Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.

Аннотация

Настоящее издание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи содержит информацию о диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний и состояний, встречающихся на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи, а также на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи были утверждены правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России в 2014–2015 гг.

Издание предназначено медицинским работникам, оказывающим скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и в стационарных условиях, а также студентам, обучающимся в медицинских образовательных учреждениях среднего, высшего и дополнительного профессионального образования.

4.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах

Е. Р. Баранцевич, И. А. Вознюк

Определение

Менингит — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочки головного и спинного мозга. При этом заболевании возможно развитие ситуаций, создающих угрозу для жизни больного (возникновение нарушений сознания, шока, судорожного синдрома).

Коды по МКБ-10

G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках.
G01 Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках.
G02 Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами.

Классификация

В классификации принято деление по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.

По характеру воспалительного процесса:

гнойные, преимущественно бактериальные;
серозные, преимущественно вирусные менингиты.

По происхождению :

первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани);
вторичные менингиты (до развития менингита в организме существовали очаги инфекции).

По типу течения:

молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком. Развернутая клиническая картина формируется менее чем за 24 ч;
острые;
подострые;
хронические менингиты — симптомы сохраняются более 4 нед. Основными причинами являются туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.

Этиология и патогенез

Большое значение в патогенезе острых воспалительных процессов имеет гематогенное или контактное инфицирование бактериями, вирусами, грибами, простейшими, микоплазмами или хламидиями (бактерии, не имеющие плотной клеточной стенки, но ограниченными плазматической мембраной) из очагов поражения, находящихся в самых различных органах.

Важную роль в развитии менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки играют хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).

При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстровозникающей бактериемии. Причиной этих патологических процессов могут быть также патогенные очаги, связанные с инфицированием имплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем — развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.

Наиболее часто бактериальные менингиты вызываются менингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные менингиты — вирусами Коксаки, ECHO, эпидемического паротита.

В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:

общая интоксикация;
воспаление и отек мозговых оболочек;
гиперсекреция спинномозговой жидкости и нарушение ее резорбции;
раздражение оболочек мозга;
повышение ВЧД.

Клиническая картина

Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

К общеинфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т. д.

Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль, как правило, носит распирающий характер и обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие развития воспалительного процесса и повышения ВЧД. Рвота также является результатом острого повышения ВЧД. Вследствие повышения ВЧД у пациентов может выявляться триада Кушинга: брадикардия, повышение систолического АД, урежение дыхания. При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги, психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно оболочечные симптомы включают проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживаются непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечаются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: ногу больного, лежащего на спине, пассивно сгибают под углом 90° в тазобедренном и коленном суставе (первая фаза проводимого исследования), после чего делают попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц — сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положительный с обеих сторон.

У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского: при пассивном приведении головы больного к грудине в положении лежа на спине ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставе. Средний симптом Брудзинского: такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского: при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставе другая нога сгибается аналогичным образом.

Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабовыраженным на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Наибольшую настороженность вызывает возможность развития у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем, и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 сут. Тяжесть заболевания широко варьирует. Заболевание может иметь различные формы проявления: бактерионосительство, назофарингит, гнойный менингит и менингоэнцефалит, менингококкемия. Гнойный менингит обычно начинается остро (фульминантно), температура тела повышается до 39–41 °С, возникает резкая головная боль, сопровождаемая не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение, спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленцией, сопором, комой), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе выполняют обследование, проводят коррекцию выявленных резких нарушений дыхания и гемодинамики, уточняют обстоятельства заболевания (эпидемиологический анамнез), проводят экстренную госпитализацию.

Советы позвонившему

Измерить температуру тела больного.
При хорошем освещении тщательно осмотреть тело больного на предмет сыпи.
При высокой температуре тела дать больному парацетамол в качестве жаропонижающего лекарственного средства.
Дать достаточное количество жидкости.
Приготовить препараты, принимаемые больным, к приезду бригады СМП.
Не оставлять больного без присмотра.

Диагностика (D, 4) Обязательные вопросы

Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно с больными менингитом)?
Как давно возникли первые симптомы заболевания и какие?
Когда и насколько повысилась температура тела?
Беспокоит ли головная боль, особенно нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?
Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?
Не было ли потери сознания, судорог?
Есть ли какие-либо высыпания на коже?
Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (в придаточных пазухах носа, ушах, полости рта)?
Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций.
Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома).
Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).
Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.
Измерение температуры тела.
Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).
При осмотре — настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока, дислокационного синдрома).

Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима спинномозговая пункция.

Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока, дислокационного синдрома) — повод к вызову специализированной выездной бригады СМП с последующей доставкой больного в инфекционный стационар.

Лечение (D, 4)

Способы применения и дозы лекарственных средств

При выраженной головной боли можно использовать внутрь парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости); максимальная разовая доза парацетамола — 1 г, суточная — 4 г.

При судорогах — диазепам в дозе 10 мг внутривенно медленно (для профилактики возможного угнетения дыхания) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При наиболее тяжело- и быстротекущих формах менингита [с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 в минуту и более) и артериальной гипотонией (систолическое АД — 80 мм рт.ст. и ниже), т. е. при признаках инфекционно-токсического шока] перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести внутривенно 3 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола^♠ ) (или другие антигистаминные средства). Рекомендованные в недавнем прошлом глюкокортикоидные гормоны противопоказаны, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Диагностика (D, 4)

Проводят подробный клинический осмотр, консультацию врача-невролога.

Выполняют спинномозговую пункцию, позволяющую дифференцировать гнойный и серозный менингит. Срочная спинномозговая пункция для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) показана всем больным с подозрением на менингит. Противопоказаниями являются только обнаруженные при офтальмоскопии застойные диски зрительного нерва и смещение М-эха, выявленное при эхоэнцефалографии, что может указывать на абсцесс мозга. В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом.

Ликвородиагностика менингита включает следующие исследования:

макроскопическую оценку выводимой при спинномозговой пункции СМЖ (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии СМЖ в пробирке);
микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия, содержание белка, содержание сахара и хлоридов);
специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).

В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике бактериальных гнойных менингитов и других остропротекающих поражений мозга и его оболочек: острые нарушения мозгового кровообращения; посттравматические внутричерепные гематомы (эпидуральная и субдуральная); посттравматические внутричерепные гематомы, проявляющиеся после светлого промежутка; абсцесс мозга; остроманифестирующая опухоль головного мозга. В случаях, когда тяжелое состояние больных сопровождается угнетением сознания, требуется расширение диагностического поиска.

Дифференциальная диагностика (табл. 4-7)

Таблица 4-. 7
Диагноз	Дифференциальный признак
Субарахноидальное кровоизлияние	Внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) СМЖ
Травма головного мозга	Объективные признаки травмы (гематома, истечение СМЖ из носа или ушей)
Вирусный энцефалит	Нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ
Абсцесс головного мозга	Головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе — указания на хронический синусит или недавнее стоматологическое вмешательство
Злокачественный нейролептический синдром	Высокая лихорадка (может быть >40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связь с приемом транквилизаторов
Бактериальный эндокардит	Лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникшая очаговая неврологическая симптоматика, кардиальная симптоматика (врожденный или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в СМЖ, бактериемия
Гигантоклеточный (височный) артериит	Головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, «перемежающаяся хромота» жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет

Лечение (D, 4)

Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III–IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов — пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса — к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (табл. 4-8).

Экстренная терапия синдрома Уотерхауза–Фридериксена (синдром менингококкемии с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока).

По существу, он представляет собой инфекционно-токсический шок. Встречается у 10–20% пациентов с генерализованной менингококковой инфекцией.

Дексаметазон в зависимости от тяжести состояния можно назначать внутривенно капельно в начальной дозе 15–20 мг с последующим введением по 4–8 мг каждые 4 ч до стабилизации состояния.

Таблица 4-8. Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе (по Штульману Д. Р., Левину О. С., 2000; Мельничуку П. В., Штульману Д. Р., 2001; Лобзину Ю. В. и др., 2003)
Препараты выбора		Альтернативные препараты
Фармацевтический класс, суточная доза	Кратность в/м или в/в введения, раз в сутки	Фармацевтический класс, суточная доза	Кратность в/м или в/в введения, раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения Цефметазол: 1–2 г Цефпиром: 2 г Цефокситин (мефоксин^♠ ): 3 г	2 2 4	Пенициллины Бензилпенициллин: 20–30 млн ЕД Оксациллин: 12–16 г Ампициллин: 8–12 г	4 6–8 4
Цефалоспорины III поколения Цефотоксим: 8–12 г Цефтриаксон: 2–4 г Цефтазидим (фортум^♠ ): 6 г Цефуроксим: 6 г Меропенем (антибиотик, â-лактам): 6 г	4 1–2 3 3 3	Антибиотики-аминогликозиды Гентамицин: 12–16 г Амикацин: 15 мг/кг — вводят в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту	4 3

Устранение гиповолемии — назначают декстран (полиглюкин^♠ , реополиглюкин^♠ ) по 400–500 мл внутривенно капельно в течение 30–40 мин 2 раза в сутки или 5% плацентарный альбумин человека по 100 мл 20% раствора внутривенно капельно в течение 10–20 мин 2 раза в сутки.
Назначение вазопрессоров (эпинефрина, норэпинефрина, фенилэфрина) при коллапсе, вызванном острой надпочечниковой недостаточностью при синдроме Уотерхауза–Фридериксена, не дает эффекта, если имеется гиповолемия и ее не удается купировать указанными выше методами.
Кардиотонические препараты: строфантин-К по 0,5–1,0 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора декстрозы внутривенно медленно, или коргликон^♠ по 0,5–1,0 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора декстрозы, или допамин внутривенно капельно.
Допамин — начальная скорость введения составляет 2–10 капель 0,05% раствора (1–5 мкг/кг) в минуту под постоянным контролем гемодинамики (АД, пульса, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.

При признаках начинающегося дислокационного синдрома:

введение 15% раствора маннитола по 0,5–1,5 г/кг внутривенно капельно;
перевод пациента в реанимационное отделение;
наблюдение врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом.

1. Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя — Str. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов. Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5–7 дней.

2. Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер: – сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию; – фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию; – комбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.

3. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.