Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.

Аннотация

Настоящее издание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи содержит информацию о диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний и состояний, встречающихся на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи, а также на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи были утверждены правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России в 2014–2015 гг.

Издание предназначено медицинским работникам, оказывающим скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и в стационарных условиях, а также студентам, обучающимся в медицинских образовательных учреждениях среднего, высшего и дополнительного профессионального образования.

6.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении

В. Г. Вербицкий

Определение

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний ЖКТ (>100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10–15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Код по МКБ-10

K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.

Этиология и патогенез

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по локализации и источнику кровотечения, характеру (клиническому течению) и по степени тяжести кровопотери.

Классификация

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80%), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей, подвздошной (5%), толстой кишке (15%) (табл. 6-4).

Таблица 6-4. Причины желудочно-кишечных кровотечений
ЖКК из верхних отделов ЖКТ	ЖКК из нижних отделов ЖКТ
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка — 45%. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) — 20%. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка — 15%. Синдром Мэллори–Вейсса — 10%. Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — 5%. Другие причины — 5%	Дивертикулит. Опухоли и полипы толстой кишки. Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Геморрой. Инфекционные заболевания

Классификация ЖКК по клиническому течению : продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (Лыткин М. И., Румянцев В. В., 1972).

Легкая степень тяжести (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул черного цвета. ЧСС — 80–100 в минуту, систолическое АД — более 100 мм рт.ст., диурез — более 2 л/сут.
Средняя степень тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС — 100–110 в минуту, систолическое АД — 100–120 мм рт.ст., диурез — менее 2 л/сут.
Тяжелая степень тяжести (степень III). Состояние тяжелое, возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС — более 120 в минуту, систолическое АД — менее 90 мм рт.ст., олигурия, метаболический ацидоз.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Основанием для постановки диагноза ЖКК являются:

бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
частый и мягкий пульс, снижение АД;
рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу кофейной гущи;
мелена и/или черный кал — самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Клиническая картина

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки ЖКК (общие симптомы), и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизмененной (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишки, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота:
- алой кровью — синдром Мэллори–Вейсса, рак пищевода или кардии желудка;
- темной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
- по типу кофейной гущи (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь — дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.
Мелена (черный стул за счет превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

Возможные осложнения

Наиболее тяжелое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС могут развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т. п.

Дифференциальная диагностика

Легочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулезе).
Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание, без явных признаков кровотечения, способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, признаки поражения печени (телеангиэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).
Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
Наличие ассоциированных (явных) симптомов.
- Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4–6 мин после начала кровотечения).
- Примесь крови в кале.
- Рвота (алой кровью, темной кровью, кофейной гущей).

Показания к госпитализации

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.

Часто встречаемые ошибки

Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

Лечение

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При признаках геморрагического шока [таких как озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 в минуту) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.)] начать переливание жидкости внутривенно капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмал в дозе 400 мл. Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов — в дозе 5–15 мг/кг гидрокортизона. Пациентам с желудочно-кишечным кровотечением с тяжелой степенью кровопотери на догоспитальном этапе с гемостатической целью, а также для предупреждения развития рецидива кровотечения рекомендовано внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза — транексамовой кислоты в дозе 750 мг (15 мг/кг) в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям, при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка как можно раньше должны быть назначены вазоактивные препараты (А, 1++). Препаратом выбора на догоспитальном этапе является синтетический аналог вазопрессина — терлипрессин в виде внутривенной струйной инъекции в разовой дозе 10 мл (1 мг). Результаты зарубежных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что раннее применение терлипрессина на догоспитальном этапе с целью снижения портального давления позволяет снизить риск неблагоприятного исхода на 34% и избежать рецидива кровотечения в 80–90% случаев. Этот эффект немаловажен в случаях территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.

Критерии адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере: уровень систолического АД — 80–100 мм рт.ст., величина ЦВД — не более 12 см вод.ст., скорость диуреза — не менее 40 мл/ч, содержание гемоглобина — не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом — не менее 95% (FiO₂ <0,3).

Если у больного нет признаков геморрагического шока, не стоит торопиться с инфузионной терапией.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Все больные с признаками ЖКК или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары СМП, где круглосуточно обеспечиваются дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Согласно международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.

Основанием для постановки диагноза ЖКК в условиях СтОСМП являются следующие признаки:

рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу кофейной гущи;
мелена и/или черный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
бледность кожи, снижение гемоглобина.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с ЖКК разделяются на две основные группы: тяжелое ЖКК (с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода) и нетяжелое ЖКК.

Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП

Всем больным этой группы выполняют:

измерение АД и ЧСС;
устанавливают желудочный зонд;
пальцевое исследование прямой кишки;
общий анализ крови;
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).

Обязательные исследования : ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.

Дополнительные исследования (по показаниям): рентгенография грудной клетки, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ, АлАТ, калий и натрий; тромбоциты, АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы.

Критерии отнесения к группе больных с тяжелым ЖКК:

возраст старше 60 лет;
неоднократные рвота малоизмененной кровью (кофейной гущей) и/или мелена;
коллапс, потеря сознания;
тахикардия — ЧСС не менее 100 в минуту;
гипотензия — систолическое АД не более 100 мм рт.ст.;
концентрация гемоглобина менее 100 г/л;
поступление малоизмененной крови (кофейной гущи) по желудочному зонду;
наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие четырех и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного тяжелое ЖКК, что требует направления его в ОРИТ (БИТ — блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности можно использовать иные прогностические шкалы: шкала O. Blatchford (2000), преэндоскопическая и полная шкала T. A. Rockall (1996) (С, 2++).

Степень тяжести кровопотери уточняют по клинико-лабораторным показателям (табл. 6-5).

Таблица 6-5. Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях
Показатели	Степень кровопотери
Показатели	легкая	средняя	тяжелая
АД, мм рт.ст.	≥100	90–100	<90
Частота пульса, в минуту	≤100	≤120	>120
Гемоглобин, г/л	≥100	80–100	<80
Венозный гематокрит, %	≥35	25–35	<25
Удельный вес крови	1,053–1,050	1,050–1,044	<1,044

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 ч после поступления в стационар. По международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ рекомендуется раннее проведение эндоскопии (в течение 24 ч) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 ч.

При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение следующих препаратов.
При кровотечении из верхних отделов ЖКТ предположительно язвенного характера и синдроме Мэллори–Вейсса — внутривенно медленно, в течение 2 мин, инфузионные формы блокаторов протонного насоса (40–80 мг) или Н₂ -гистаминоблокаторы в дозе 40 мг (предварительно развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонного насоса (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

При кровотечении предположительно из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — внутривенно болюсно синтетический аналог вазопрессина^⊗ терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина — октреотид в дозе 0,1 мг внутривенно капельно (допустимо введение подкожно), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).
При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (15 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физикального раствора каждые 8–12 ч в течение 1–3 сут, однако ее эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 3). В то же время доказано, что применение транексамовой кислоты на догоспитальном этапе снижает риск общей смертности, а также рецидивов желудочно-кишечных кровотечений и количество гемотрансфузий у пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ на 39%. В настоящее время с 2014 г. проводится международное многоцентровое РКИ, целью которого является оценка роли и эффективности применения транексамовой кислоты в комплексной терапии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (HALT-IT).

Больных, находящихся в критическом состоянии, с нестабильными показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляют в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводят комплекс диагностических мероприятий, в том числе экстренную лечебно-диагностическую ФГДС.

Больных с тяжелыми ЖКК перемещают по стационару только на каталке.

Больные, отнесенные к группе нетяжелыми ЖКК, подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета эндоскопии (ФГДС, ФКС в течение 24 ч), а в дальнейшем большинству из них показаны лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.

После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

Согласно международным рекомендациям пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода по заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).

Список литературы

Национальные клинические рекомендации. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. [Электронный ресурс] : http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye-krovotechenija.html. — 2015. — 9 с.
Национальные клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. [Электронный ресурс] : http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu-krovotechenii-iz-varikozno-rasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka.html. — 2015. — 45 с.
Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. International Consensus Recommendations on the Management of Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Ann. Intern. Med — 2010. — Vol. 152, N 2. — P. 101–113.
Barkun A.N., Bardou M., Marshall J.K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Ann. Intern. Med. — 2003. — Vol. 139, N 10. — P. 843–857.
Blatchford O., Murray W.R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 1318–1321.
British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut. — 2002. — Vol. 51, suppl. IV. — P. iv1–iv6.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding: management. — London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012. — Jun. — 23 p. (Clinical guideline; no. 141).
Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol. — 2010. — Vol. 53. — P. 762–768.
Rockall T.A. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage // Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 316–321.

1. Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя — Str. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов. Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5–7 дней.

2. Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер: – сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию; – фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию; – комбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.

3. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.