Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации

Ю. М. Михайлов, Д. В. Горанчук

Коды по МКБ-10

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

В оказании скорой медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии).

Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено (в стационаре), пациента следует вести как больного, имеющего травму позвоночника, и шейный воротник необходимо наложить обязательно.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

У пострадавшего с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее (кома) должна быть проведена интубация трахеи в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Целесообразным является выполнение этого медицинского вмешательства врачами скорой медицинской помощи, а также врачами анестезиологами-реаниматологами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: назотрахеальным способом или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. Если состояние больного агональное или он находится в атоничной коме, интубацию трахеи проводят без медикаментозных средств. Фельдшерские и врачебные общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи должны иметь возможность пользоваться альтернативными методиками указанного медицинского вмешательства: двухпросветной ларингеальной трубкой или комбитюбом. При тяжелой ЧМТ общепрофильным выездным бригадам скорой медицинской помощи целесообразно вызвать себе в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40–50%. Как правило, все больные с тяжелой ЧМТ должны быть релаксированы, так как неконтролируемые подъемы внутригрудного давления (в сочетании с подъемами ЦВД и ВЧД) должны быть предупреждены. Основными задачами ИВЛ при тяжелой ЧМТ является поддержание нормокапнии (РаСО₂ –36–40 мм рт.ст.) и достаточной церебральной оксигенации. Пульсоксиметрия обязательна.

Седатация (аналгезия)

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Кроме этого большинство препаратов, используемых для седативной терапии, обладают отчетливым противосудорожным действием.

Внимание! Практически все препараты, применяемые для седативной терапии, могут снижать АД, особенно у больных с гиповолемией.

Опиаты и бензодиазепины необходимо титровать. При глубокой коме и хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ седативные препараты можно совсем не вводить или использовать в минимальных дозах. У больных с ВЧГ требуется более глубокая седатация, позволяющая избежать эпизодов десинхронизации пациентов при ИВЛ, двигательной активности и возникновения судорог. Для достижения оптимальной седатации требуется индивидуальный подбор доз, состава назначаемых препаратов. Для седатации у больных с тяжелой ЧМТ наиболее часто используются наркотические анальгетики (морфин, фентанил) в сочетании с бензодиазепинами, пропофолом, барбитуратами.

Если у больного с тяжелой ЧМТ имеются сильное психомоторное возбуждение, признаки ВЧГ, судорожный синдром, специализированные выездные бригады анестезиологии-реанимации могут использовать тиопентал натрий (только 1% раствор) или пропофол. Тиопентал натрий вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления с последующей гипотензией, которую следует ожидать. Пропофол также можно использовать для седатации, но с осторожностью, так как вызывает снижение сердечного выброса, и с особой осторожностью при сердечной недостаточности из-за риска снижения АД (аналогично тиопентал натрию). При значительном снижении АД необходимо применить осторожное лечение норэпинефрином.

При ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%).

Восстановление системной гемодинамики

Снижение системного АД нехарактерно для больных с изолированной ЧМТ, так как организм пытается поддерживать перфузию пораженного мозга повышением АД. Низкое АД свидетельствует о наличии у больного гиповолемии. В любом случае гипотензия негативно влияет на исходы лечения, и она должна быть быстро устранена. АД необходимо поддерживать несколько выше 90 мм рт.ст. путем инфузионной терапии (изотоническим раствором натрия хлорида, коллоидами). Растворы 5% декстрозы в терапии пациентов с ЧМТ не используют. В том случае, когда АД не удается поддерживать, используют введение вазопрессора — норэпинефрина, ампулы по 4 мл (2 мг/мл); для инфузии необходимо развести 2 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить внутривенно капельно медленно со скоростью 0,02–0,3 мкг/ (кг×мин) под контролем АД. Допамин может увеличивать степень отека мозга, поэтому его по возможности не следует применять для этих целей. Если у пациента АД повышено (>160 мм рт.ст.), в гипотензивной терапии обычно нет необходимости, поскольку повышенное АД нормализуется после начала седативной терапии.

Лечение внутричерепной гипертензии

Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии и применяемые на догоспитальном этапе: положение с приподнятым головным концом на 15–30° у пациентов со стабильным кровообращением; при гипотензии рекомендуют горизонтальное положение; устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью седативных препаратов и/или миорелаксантов; поддержание адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии.

Показания к госпитализации

Обязательной доставке в стационар подлежат все пациенты, у которых повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с ЧМТ в многопрофильном стационаре должна включать приемное отделение (СтОСМП), нейрохирургическое, неврологическое, травматологическое отделения, дежурного врача скорой медицинской помощи СтОСМП, дежурного врача-невролога, врача-хирурга, врача травматолога-ортопеда, дежурного врача-нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу и все оборудование, необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой. В любой момент должно быть обеспечено проведение компьютерно-томографического исследования.

Классификация (Коновалов А. Н., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., 1998) (рис. 18-1)

По тяжести ЧМТ делят на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкая ЧМТ оценивается в 13–15 баллов, среднетяжелая — в 8–12, тяжелая — в 3–7 баллов. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой — ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

При изолированной ЧМТ имеются морфологические, клинические особенности у детей, лиц пожилого возраста. Также отягощает травматическую болезнь головного мозга наличие сочетанной травмы или комбинированного поражения.

Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар условно подразделяются на первоочередные и плановые.

Первоочередные проводятся с момента поступления в приемное отделение и направлены на максимально полное и быстрое восстановление основных жизненно важных функций. Это прежде всего нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови, функций внешнего дыхания и газообмена. Важное значение имеют также устранение психомоторного возбуждения, судорожных проявлений, устранение и предупреждение ноцицептивных и болевых реакций. Темп и полноценность восстановления вышеуказанных физиологических параметров и устранения патологических реакций являются актуальными, поскольку адекватная оценка неврологического статуса и осуществление первоочередных диагностических мероприятий без этого невозможны. В то же время артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния и так далее относятся к вторичным повреждающим факторам, усугубляющим первичное травматическое повреждение головного мозга.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр — основная диагностическая методика для оценки состояния пациента и принятия решения о выполнении КТ, МРТ, ангиографии, ЭЭГ и других диагностических действий.

Цели проведения неврологического осмотра:

Частота осмотра в зависимости от степени тяжести состояния пациента:

План клинического неврологического осмотра

Оценка положения больного в постели (в форме описания).

Менингеальная симптоматика.

Реакция на обращенную речь .

Реакция на боль (наиболее важна у больного в коме).

Проявления полушарной симптоматики .

Проявления диэнцефального синдрома .

Оценка состояния ствола мозга .

Дислокационный синдром

Диэнцефальная стадия.

Стадия среднего мозга.

Стадия нижних отделов ствола.

Заключение по неврологическому осмотру.

Помимо описательной, общепринята оценка состояния уровня бодрствования по шкале комы Глазго в баллах (используется преимущественно у больных с ЧМТ) и сопоставление со шкалой уровня угнетения сознания.

Шкала комы Глазго

Открывание глаз

Двигательные реакции

Речь

Сопоставление балльной оценки по шкале комы Глазго и состояния сознания по А. Н. Коновалову и соавт.

ШКГ в баллах

Компьютерная томография головного мозга (А, 1++)

КТ является обязательным методом исследования у пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм рт.ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров), некупированный геморрагический или травматический шок.

При отсутствии положительной динамики через 12–24 ч проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ-исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ-исследования головы во фронтальной проекции.

Клиническая картина и диагностика легкой ЧМТ

Сотрясение головного мозга

Отмечается у 70–80% пострадавших с ЧМТ. Характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут. Ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период времени. Может наблюдаться рвота. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, повышенную потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия, побледнение или покраснение лица, «игра» вазомоторов. В статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3–7 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и ее состав — без существенных изменений. Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение первой, реже второй недели после травмы. Сотрясение мозга относят к наиболее легкой форме его диффузного поражения, при котором отсутствуют макроструктурные изменения. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает травматических отклонений в состоянии вещества мозга (плотность серого и белого вещества остается в пределах нормы — соответственно 33–45 и 29–36 Н) и ликворосодержащих внутричерепных пространств. Патоморфологически при сотрясении мозга макроструктурная патология отсутствует. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени.

Ушиб головного мозга легкой степени

Отмечается у 10–15% пострадавших с ЧМТ. Характеризуется выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Наблюдаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела — без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), регрессирует в течение 2–3 нед. При ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга легкой степени КТ в половине наблюдений выявляет в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности, близкую по томоденситометрическим показателям к отеку головного мозга (от 18 до 28 Н). При этом возможны, как показали патолого-анатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуализации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой половине наблюдений ушиб мозга легкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ-картины, что связано с ограничениями метода. Отек мозга при ушибе легкой степени может быть не только локальным, но и более распространенным. Он проявляется умеренным объемным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на третьи сутки и исчезают через 2 нед, не оставляя гнездных следов. Локальный отек при ушибе легкой степени может быть также изоплотным, и тогда диагноз основывается на объемном эффекте, а также результатах динамического КТ-исследования. Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.

Лечение пострадавших с легкой ЧМТ ( D, 4)

Медикаментозное лечение при легкой ЧМТ не должно быть агрессивным. Оно направлено, главным образом, на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарственных средств включает анальгетики, седативные и снотворные препараты, преимущественно в виде таблетированных форм, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (метамизол натрия, пенталгин^♠ , седальгин-нео^♠ , максиган^♠ и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств [бетагистин (микрозер^♠ ), беллоид^♠ , белласпон^♠ , платифиллин с папаверином, гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан^♠ ), и т. п.]. В качестве седативных лекарственных препаратов могут быть использованы транквилизаторы. Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или диазепам + циклобарбитал (реладорм^♠ ). У ряда больных улучшение сна может быть достигнуто с помощью дифенгидрамина.

Наряду с симптоматическим лечением при легкой ЧМТ целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазотропных [винпоцетина, циннаризина (стугерона^♠ ), ницерголина (сермиона^♠ ), теоникола^⊗ и др.] и ноотропных [пирацетама, пиритинола (энцефабола^♠ ), гамма-аминомасляной кислоты (аминолона^♠ ), никотиноил гамма-аминомасляной кислоты и др.] препаратов. Эффективен холина альфосцерат (глиатилин^♠ ). Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием винпоцетина по 1 таблетке (5 мг) и пирацетама по 2 капсулы (0,8) или циннаризина по 1 таблетке (25 мг) и пиритинола по 1 таблетке (0,1) в течение пребывания пациента в СтОСМП.

Если анамнез пострадавшего с легкой ЧМТ не отягощен эпилептическими припадками и данные ЭЭГ не свидетельствуют о судорожной готовности, необходимости в предупредительной противосудорожной терапии обычно нет.

Для предупреждения возможных отклонений в благополучном завершении легкой ЧМТ пациенты требуют диспансерного наблюдения на протяжении года у невролога по месту жительства.

Начальное лечение пострадавших со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ

Всех пострадавших со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ госпитализируют в соответствующие специализированные отделения стационара. При начальном лечении пострадавших со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).

Обеспечение проходимости дыхательных путей

У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть проведена интубация трахеи в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника — или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника.

Коррекция артериальной гипотонии

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт.ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД <90 мм рт.ст.). Среднее АД необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Инфузионную терапию осуществляют изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50–60 мл/ (кг×сут). Инфузия гипертонического раствора натрия хлорида (7,5%), особенно в сочетании с декстранами, по сравнению с изотоническим раствором быстрее восстанавливает ОЦК, не повышая при этом внутричерепного давления. Рекомендуемые дозы составляют 4–6 мл/кг внутривенно в течение 5 мин. Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повышения. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор декстрозы и 20% раствор альбумин человека) в терапии пациентов с ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять симпатомиметики (допамин, эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/ (кг×мин), эпинефрина — 0,15±0,05 мкг/ (кг×мин), норэпинефрина — 0,3±0,1 мкг/ (кг×мин). Фенилэфрин, как правило, следует применять одновременно с допамином в дозах 0,2–0,5 мкг/ (кг×мин). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2–5 раз и достигать 200–400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12–15 мл/кг в сутки). Появление симптомов тенториального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не связанных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Пострадавший должен быть переведен на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Желательно применение маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК. Для создания оптимальных условий транспортировки пострадавшего, особенно при развитии психомоторного возбуждения или судорог, целесообразно использовать седативные препараты. В случаях, когда седация недостаточная, возможно применение миорелаксантов короткого действия.

Показания к мониторингу внутричерепного давления

Мониторинг внутричерепного давления показан у пациентов с тяжелой ЧМТ (3–8 баллов по шкале комы Глазго) и патологией, выявленной на КТ (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн). Мониторинг целесообразен у пациентов с тяжелой ЧМТ и КТ-нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраста старше 40 лет, одно- или двусторонней децеребрации, систолического АД менее 90 мм рт.ст. Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у пациентов с ЧМТ легкой и средней степени тяжести. В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать спинномозговую жидкость в лечебных целях.

Роль противосудорожной профилактической терапии

Различают раннюю (первые 7 сут) и позднюю (свыше 1 нед) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающей ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы. Вместе с тем доказано (А, 1++), что профилактическое использование фентоина, карбамазепина, фенобы или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии. Принципиальные положения следующие.

Исследование спинномозговой жидкости

При подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Спинномозговую пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Роль глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ (А, 1+)

Использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжелой ЧМТ.

Список литературы