image

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.

Аннотация

Настоящее издание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи содержит информацию о диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний и состояний, встречающихся на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи, а также на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи были утверждены правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России в 2014–2015 гг.

Издание предназначено медицинским работникам, оказывающим скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и в стационарных условиях, а также студентам, обучающимся в медицинских образовательных учреждениях среднего, высшего и дополнительного профессионального образования.

7.5. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при почечной колике

С. Х. Аль-Шукри, И.А. Корнеев

Определение

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей с наиболее частой локализацией в поясничной области.

Код по МКБ-10

  • N23 Почечная колика неуточненная.

Классификация

В зависимости от стороны поражения выделяют право- и левостороннюю почечную колику.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Основным симптомом почечной колики является боль, характеризующаяся следующим образом.

  • Внезапная, постоянная и схваткообразная боль, продолжительностью от нескольких минут до 10–12 ч.

  • Боль локализуется в поясничной области и/или в подреберье; у детей младшего возраста — в области пупка. Иррадиация боли зависит от локализации зоны обструкции, которая чаще всего соответствует местам физиологических сужений мочеточника. При этом обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к иррадиации боли в мезогастральную область; обструкция в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами — к иррадиации боли в паховую область и наружную поверхность бедра; обструкция в нижней трети мочеточника (предпузырном и интрамуральном отделах) — к иррадиации в головку полового члена, что может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре, ложными позывами к дефекации.

  • Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

Почечную колику могут сопровождать другие симптомы:

  • тошнота, рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью);

  • гематурия;

  • дизурия;

  • умеренное повышение АД;

  • олиго- и анурия;

  • парез кишечника разной степени выраженности;

  • головокружение и обморок;

  • брадикардия.

При сборе анамнеза следует учесть, что почечная колика чаще всего является признаком мочекаменной болезни, о наличии которой пациенты знают по предыдущим эпизодам почечной колики, выделению конкрементов с мочой, результатам проведенных ранее исследований. Другими факторами риска развития почечной колики являются аномалии развития верхних мочевыводящих путей, стриктуры и перегибы мочеточников, а также новообразования почек, мочеточников и забрюшинного пространства. Почечная колика может быть вызвана обструкцией мочеточника сгустками крови.

Осмотр и физикальное обследование

Повышение температуры тела при почечной колике может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита и является фактором, указывающим на необходимость транспортировки больного в стационар для дальнейшего обследования в условиях стационара.

Диагностические мероприятия

  • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Для почечной колики характерны двигательное беспокойство, частая смена положения тела, возможны учащение пульса и повышение АД. Повышение температуры тела при почечной колике может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита и является фактором, указывающим на необходимость обследования больного в условиях стационара.

  • Осмотр и пальпация живота в целях исключения острой хирургической патологии (наличие послеоперационных рубцов — следов аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т.д. — облегчает дифференциальную диагностику); живот при почечной колике участвует в акте дыхания, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Для почечной колики типичны следующие симптомы:

  • положительный симптом поколачивания по пояснице (болезненность со стороны поражения); постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание травмы почки;

  • болезненность при пальпации в поясничной области и костовертебральном углу на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь дифференциальную диагностику почечной колики необходимо проводить с симптомами острого живота: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы, наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, позволяют предположить местный перитонит.

На почечную колику указывают беспокойное поведение больного во время приступа и болезненность на стороне поражения при поколачивании по пояснице, однако решающими дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании в условиях отделения экстренной помощи стационара, — примесь эритроцитов в моче, уретеро-, пиелоэктазия и снижение функций почек.

Часто встречаемые ошибки

  • Введение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе.

  • Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

  • Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

Лечение

Лечение заключается в купировании почечной колики.

  • Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

  • При почечной колике следует немедленно выполнить обезболивание (А).

  • НПВС являются препаратами выбора (А, 1–), предпочтителен внутримышечный путь введения.

  • Для купирования боли применяют ненаркотические анальгетики и их комбинации со спазмолитиками:

    • дротаверин внутривенно медленно в дозе 40–80 мг (2% раствор в дозе 2–4 мл);

    • кеторолак внутривенно в дозе 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем в течение 15 с или внутримышечно;

    • диклофенак (диклофенак натрия♠ ) (А, 1–) внутримышечно, ректально, внутрь или сублингвально. Доза при приеме внутрь и для внутримышечного введения 75 мг, в ректальных свечах — 100 мг;

    • метамизол натрия, метамизол натрия + питофенон + феннивериния бромид (ревалгин♠ ) и др. Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят внутривенно медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или внутримышечно в дозе 2–5 мл. Перед введением инъекционный раствор следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет).

Расчет дозы для детей:

  • 3–11 мес (5–8 кг) — только внутримышечно 0,1–0,2 мл;

  • 1–2 года (9–15 кг) — внутривенно 0,1–0,2 мл или внутримышечно 0,2–0,3 мл;

  • 3–4 года (16–23 кг) — внутривенно 0,2–0,3 или внутримышечно 0,3–0,4 мл;

  • 5–7 лет (24–30 кг) — внутривенно 0,3–0,4 мл;

  • 8–12 лет (31–45 кг) — внутривенно 0,5–0,6 мл;

  • 12–15 лет — внутривенно 0,8–1,0 мл;

  • трамадол в дозе 50 мг внутримышечно.

  • После введения препаратов необходим контроль ЧСС, АД, диуреза.

Показания к госпитализации

Госпитализации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:

  • почечной колики, не купируемой в течение 1 ч или возобновившейся в течение 1 ч после купирования;

  • наличия единственной почки;

  • двусторонней почечной колики;

  • беременности;

  • невозможности последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения;

  • сомнения в правильности постановки диагноза (особенно у лиц старше 60 лет, которые могут иметь сходные симптомы при расслаивающей аневризме аорты).

При наличии осложнений возможны:

  • повышение температуры тела;

  • анурия;

  • неудовлетворительное общее состояние;

  • гематурия.

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей, на носилках в положении лежа.

В остальных случаях допустимо амбулаторное лечение больного.

Рекомендации для пациентов, не имеющих показаний к госпитализации:

  • обратиться в местную поликлинику (лечебное учреждение) для обследования в целях установления причины почечной колики и лечения. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении;

  • домашний режим;

  • диета № 10, при уратном уролитиазе — диета № 6;

  • тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50 °С);

  • своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены;

  • мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней;

  • если возникает повторный приступ почечной колики, появляются лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также если состояние прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно обратиться за скорой медицинской помощью, так как в подобной ситуации показаны стационарное обследование и лечение.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Диагностика

Больному с симптомами почечной колики при поступлении в СтОСМП следует выполнить следующие исследования.

  • Общий анализ мочи. Для почечной колики характерна гематурия. Лейкоцитурия позволяет предположить сопутствующую инфекцию мочевыводящих путей. Пациенту объясняют необходимость мочеиспускания через фильтр для обнаружения конкрементов, выделяющихся с мочой.

  • Клинический анализ крови. Изменения показателей общего анализа крови при типичной почечной колике не определяются, это исследование необходимо для дифференциальной диагностики.

  • Биохимические анализы крови (трансаминаза, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина) при типичной почечной колике без отклонений; нужны для дифференциальной диагностики.

  • УЗИ (для визуализации подтверждающих наличие мочекаменной болезни конкрементов в чашечках, лоханках, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, мочевом пузыре, а также для выявления характерного для почечной колики расширения верхних мочевыводящих путей).

  • Венепункция и капельное введение раствора натрия хлорида как этап подготовки к последующему введению лекарственных препаратов и при необходимости получения крови для последующих анализов.

Врач СтОСМП проводит опрос и осмотр согласно рекомендациям по диагностике на догоспитальном этапе и при показаниях рекомендует дополнительные исследования для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики, а также консультации специалистов.

При лихорадке, единственной почке, а также в тех случаях, когда диагноз неясен, требуются срочные исследования, позволяющие получить изображение почек и уточнить их функцию (D, 4), — спиральная КТ, при ее отсутствии — экскреторная урография. При противопоказаниях к введению рентгеноконтрастного вещества в дополнение к УЗИ необходимо выполнить обзорную урограмму.

Лечение

В условиях СтОСМП врач назначает внутривенное введение растворов анальгетиков (аналогично рекомендациям по лечению на догоспитальном этапе) в зависимости от состояния пациента и интенсивности боли. При необходимости купировать тошноту и рвоту вводят метоклопрамид 0,5% в дозе 2 мл (внутримышечно или внутривенно).

Повторный осмотр после назначения обезболивающих препаратов врач СтОСМП проводит не позднее 2 ч от начала лечения.

При купировании боли и нормализации состояния больной может быть выписан с рекомендациями продолжить наблюдение у участкового врача-терапевта и выполнять в течение 1–2 дней спиральную КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства амбулаторно. При этом ему также рекомендуют продолжать мочеиспускание через фильтр для обнаружения конкрементов, выделяющихся с мочой. Больной должен быть проинструктирован о том, что при ухудшении состояния, повышении температуры тела или возобновлении боли он должен повторно обратиться в стационар для продолжения обследования.

Если боль не прекратилась и состояние больного не нормализовалось, врач СтОСМП направляет его на исследование, позволяющее получить изображение спиральной КТ без контрастного усиления [она более информативна, чем экскреторная урография (А, 1+)]. У пациентов с ИМТ менее 30 при КТ можно использовать низкую дозу излучения (А, 1–).

Если спиральная КТ недоступна, следует выполнить экскреторную урографию (при отсутствии противопоказаний: повышение уровня мочевины или креатинина в крови, аллергия на рентгеноконтрастные препараты, прием метформина).

Если есть противопоказания к экскреторной урографии, необходимо сделать обзорную урограмму и интерпретировать полученные результаты совместно с данными УЗИ.

Врач СтОСМП приглашает на консультацию врача-уролога или врача-хирурга, которые определяют показания к госпитализации в отделение специализированной помощи (урологическое или при отсутствии — в хирургическое) для дальнейшего обследования и лечения.

Список литературы

  1. Верткин А.Л. Диагностика и лечение почечной колики на догоспитальном этапе // Мед. вестн. — 2010. — 15 окт. — С. 12.

  2. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 816 с.

  3. Türk C. (chair), Knoll (vice-chair) T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A. et al. Guidelines on Urolithiasis. — Arnhem, the Netherlands: European Association of Urology, 2013. — 100 p. Uroweb 2013. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf

  4. Clinical Standards for Emergency Departments. — The College of Emergency Medicine, 2013. http://www.collemergencymed.ac.uk/Shop-Floor/Clinical%20Standards/

1. Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя — Str. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов. Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5–7 дней.
2. Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер: – сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию; – фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию; – комбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.
3. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.