Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.

Аннотация

Настоящее издание клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи содержит информацию о диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний и состояний, встречающихся на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи, а также на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи были утверждены правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России в 2014–2015 гг.

Издание предназначено медицинским работникам, оказывающим скорую медицинскую помощь вне медицинской организации и в стационарных условиях, а также студентам, обучающимся в медицинских образовательных учреждениях среднего, высшего и дополнительного профессионального образования.

3.3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы

М. А. Петрова, Н. А. Кузубова

Обострения бронхиальной астмы (острая тяжелая астма)

Определение

Астматический статус (АС)— самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы (БА).

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение бронхиальной астмы». Оба эти определения не противоречат друг другу, они включают понятие «жизнеугрожающая астма» — состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжелый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

1) с медленным темпом развития;
2) с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.

Код по МКБ-10

J46 Астматический статус (Status asthmaticus ).

Этиология

Основные причины астматического статуса:

неадекватное лечение БА;
контакт с причинно-значимыми аллергенами;
респираторные инфекции;
воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов;
нервно-психический стресс;
физическая нагрузка и гипервентиляция;
прием лекарственных препаратов (β-блокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков и др.).

Эпидемиология

Тяжелые обострения возникают у 3–5% всех больных БА. летальность при астматическом статусе составляет 1–10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА, в том числе от астматического статуса, в Петербурге в 2009–2011 гг. свидетельствуют об их отчетливом снижении среди лиц как трудоспособного возраста, так и старше трудоспособного возраста. Так, количество умерших от БА на 100 тыс. населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5% соответственно), в РФ — на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и в первую очередь ее обострений.

Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА, и в частности АС, следует считать проведение адекватной базовой терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к куриному белку , обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.

Факторы высокого риска развития астматического статуса (скрининг):

наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикоидов и их недавняя отмена или уменьшение дозы;
госпитализации по поводу БА в ОРИТ и/или госпитализация в течение последнего года;
наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений БА;
пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе;
психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);
невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Осложнения астматического статуса

Гипоксемическая и гиперкапническая кома.
Спонтанный пневмоторакс.
Острое легочное сердце.

Патогенез

В основе патогенеза АС и развития дыхательной недостаточности лежит наличие стойкого бронхообструктивного синдрома, связанного с диффузным отеком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости обусловливают развитие острого вздутия легких, смещение вниз и уплощение диафрагмы, ее неспособность обеспечить необходимое отрицательное давление для осуществления полноценного вдоха. Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.

Клиническая картина

Клиническая картина АС определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в табл. 3-13.

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП следует предпринять следующие меры:

обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду и придав положение сидя с упором для рук;
успокоить больного;
помочь воспользоваться ингаляторами при их наличии (сальбутамол 100 мкг/доза 4–8 ингаляций или фенотерол 100–200 мкг/доза 2–4 ингаляции);
не есть и пить;
не оставлять больного одного;
приготовить препараты, которые принимает больной, и показать врачу (фельдшеру) СМП.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Действия на вызове

Врач (фельдшер) скорой помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.

Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которые проводятся параллельно с немедленным началом лечения. Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа, и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничения физической нагрузки и нарушения сна, базовую терапию (если больной ее получал), а также препараты и их дозы, которые больной получал при ухудшении, и ответ на них.

При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистанционные) или признаки немого легкого. Для определения степени тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию [определение пиковой скорости выдоха (ПСВ)] и пульсоксиметрию [определение степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом — SaO₂ (при дыхании воздухом)].

Оценка степени тяжести обострения БА по указанным выше параметрам представлена в табл. 3-13.

Дифференциальную диагностику при АС следует проводить с другими заболеваниями, сопровождаемыми развитием острой бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности (тяжелая ТЭЛА, инфаркт миокарда — астматический вариант, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело бронха и др.).

Лечение на догоспитальном этапе

Любая степень обострения БА характеризуется нарастанием обструктивных нарушений и требует немедленного начала (усиления) лечения, цель которого максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

Объем проводимых лечебных мероприятий определяется тяжестью обострения, которая оценивается при первичном осмотре по клинико-функциональным данным (см. табл. 3-13).

В качестве препаратов первого ряда для лечения используют β2-адреномиметики короткого действия (А). Дозы и режим введения используемых препаратов представлены в табл. 3-14. Ингаляция β2-адреномиметиков осуществляется через небулайзер или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин 3 раза в течение 1 ч. Окончательный вывод о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности β2-адреноагонистов (наличие и процент прироста ПСВ после первой ингаляции).

При легком обострении и эффективности назначения ингаляций β2-агонистов (ПОС >80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется их продолжить в течение 1–2 сут, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базовой терапии.

Таблица 3-13. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы
Симптомы	Обострение бронхиальной астмы
Симптомы	Легкое	Среднее	Тяжелое	Угрожающее жизни
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
Сознание	Может быть возбуждение	Возбуждение, иногда агрессивность	Возбуждение, испуг	Спутанность сознания, вялость, заторможенность, кома
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не разговаривает
Затруднение дыхания	При ходьбе; может лежать	При разговоре	В покое	В покое
Частота дыхания	До 22 в минуту (экспираторная одышка)	До 25 в минуту (выраженная экспираторная одышка)	Более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка)	Более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или менее 12 в минуту
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно отсутствует	Обычно выражено	Резко выражено	Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Дыхание при аускультации	Свистящее на выдохе	Свистящее на вдохе и выдохе	Громкое свистящее на вдохе и выдохе	Отсутствие дыхания, немое легкое
ЧСС	<100 в минуту	100–120 в минуту	>120 в минуту	<55 в минуту
р_а О₂	>80 мм рт.ст.	60–80 мм рт.ст.	50–60 мм рт.ст.	<50 мм рт.ст.
SaO₂	>95%	91–95%	<90%	<88%
ПСВ от нормального или лучшего значения	>80%	50–80% (>250 л/мин)	<50% (<250 л/мин)	<33% (<100 л/мин)

Примечания:

Наличие нескольких признаков (необязательно всех) указывает на обострение БА.
Легкое и среднетяжелое обострения могут являться предстадией АС.
Тяжелое и жизнеугрожающее обострения определяются как АС.

Таблица 3-14. Препараты, используемые для лечения обострений бронхиальной астмы
Препарат	Форма выпуска	Доза
Сальбутамол	Раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг/мл	2,5 или 5,0 мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1–4 ч в режиме по требованию
Сальбутамол	Дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза)	4–8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1–4 ч, затем через 1–4 ч в режиме по требованию
Фенотерол	Раствор для небулайзеров 1 мг/мл	1 мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1–4 ч в режиме по требованию
Фенотерол	Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг/доза)	2–4 ингаляции каждые 20 мин в течение 1–4 ч, затем через 1–4 ч в режиме по требованию
Ипратропия бромид	Раствор для небулайзеров 0,25 мг/мл	0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2–4 ч в режиме по требованию
Ипратропия бромид и фенотерол (беродуал^♠ )	Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола)	2 мл каждые 30 мин, затем через каждые 2–4 ч в режиме по требованию
Аминофиллин	Ампулы 2,4% по 10 мл для внутривенного введения	Разовая доза 250 мг внутривенно капельно, суточная доза — 0,75–1,5 г. Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина
Будесонид	Небулы	500–1000 мкг 2–4 раза в сутки
Гидрокортизон гемисукцинат	—	250–1000 мг и более 3–4 раза в день внутривенно
Преднизолон, метилпреднизолон	—	30–60 мг и более внутрь, 120–180 мг и более 3–4 раза в день внутривенно
Дексаметазон	—	4–8 мг и более 3–4 раза в день внутривенно

При обострении средней тяжести осуществляют введение β₂ -адреномиметиков с помощью небулайзера 3 раза в течение 1-го часа, назначают системные глюкокортикоиды, оксигенотерапию. При положительной динамике через 1 ч (ПСВ >70% должного, ответ на β₂ -агонисты сохранен) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β₂ -агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные глюкокортикоиды в течение 7–14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через 1 ч на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ — 50–70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропия бромида или беродуала^♠ через небулайзер. Если ранее пациент не принимал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести аминофиллин (см. табл. 3-14). Больному показана госпитализация.

Представленная тактика лечения среднетяжелых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматическом статусе) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке проводят лечебные мероприятия:

ингаляция увлажненного кислорода 1–4 л/мин;
одновременно ингаляция сальбутамола в дозе 2,5 мл (2,5 мг) или 3–4 мл (60–80 капель) раствора беродуала^♠ + преднизолон внутривенно 90–120 мг или внутрь 20–30 мг либо другой глюкокортикоид в дозе, эквивалентной преднизолону; или ингаляция 3–4 мл (60–80 капель) раствора беродуала^♠ в сочетании с 1–2 мг (2–4 мл) суспензии будесонида через небулайзер.

При невозможности указанного лечения — ингаляция через спейсер одного из препаратов:

дозированный аэрозоль сальбутамола или фенотерола в дозе 400–800 мкг (4–8 доз), или беродуала^♠ 4 дозы через 20 мин в течение 1 ч, или сальбутамола, фенотерола каждые 60 с до 20 доз;
глюкокортикоид назначают в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжелом обострении БА внутривенное и назначение внутрь глюкокортикоидов одинаково эффективны (А).

При отсутствии возможности для небулайзерной терапии назначают внутривенно последовательно аминофиллин в дозе 240 мг и преднизолон в дозе 90–120 мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозном состоянии, коме) — решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние больного оценивают каждые 15 мин: мониторинг ПСВ, S_а О_2, ЧСС. При крайне тяжелом состоянии — поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Дальнейшее лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:

оценку тяжести состояния (см. табл. 3-13);
мониторное наблюдение (ЧСС, ритм, признаки ишемии миокарда);
регулярный контроль АД непрямым методом;
пульсоксиметрию;
регулярное определение ЧДД;
мониторинг ПСВ;
общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);
определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.

При необходимости дифференциальной диагностики или подозрении на сопутствующее заболевание легких проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Больных с обострением БА, угрожающим жизни, с осложнениями АС или с тяжелой сопутствующей патологией (тяжелой внебольничной пневмонией и др.) следует немедленно госпитализировать в ОРИТ с возможностями длительной ИВЛ.

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:

постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1–4 л/мин. Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых больных необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO₂ не ниже 92%;
ингаляция 1 мг (20 капель) фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2 мл раствора беродуала^♠ с раствором натрия хлорида через небулайзер с кислородом через 20–30 мин в течение 1-го часа, затем повторять через 1 ч в течение 2–4 ч до улучшения клинических симптомов, затем через 4–6 ч сальбутамол в дозе 5 мг (5 мл), или фенотерол в дозе 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропия бромидом в дозе 500 мкг (2 мл), или беродуал^♠ в дозе 2 мл в сочетании с глюкокортикоидами: гидрокортизон в дозе 125–200 мг, или метилпреднизолон в дозе 40–125 мг, или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно, или преднизолон в дозе 0,75–1,0 мг/кг (60–80 мг/сут внутрь) при аспириновой БА препаратами выбора являются дексаметазон и триамсинолон;
раствор будесонида (пульмикорта^♠ ) 2–8 мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки.

Дополнительная терапия

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4–6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина до 720 мг/сут, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации теофиллина в крови.

В качестве дополнительного средства при резистентности к терапии возможно внутривенное введение магния сульфата в дозе 2 г в течение 20 мин.

Антибиотики назначают только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III, IV поколения, респираторные фторхинолоны).

Необходимо помнить, что:

при тяжелом обострении БА внутривенное и назначение внутрь глюкортикоидов одинаково эффективны (А);
β₂ -агонисты короткого действия должны рассматриваться как препараты первой линии для лечения обострений БА в условиях СМП (А);
применение холинолитиков в сочетании с β₂ -агонистами может оказаться эффективным при тяжелых обострениях БА (А);
применение теофиллина не показано в первые 4 ч пребывания больного в стационаре (А);
при лечении состояний с отсутствием ответа на ингаляционные β₂ -агонисты (АС) и обострениях, которые угрожают жизни больных, в качестве альтернативы обычному лечению с большой осторожностью можно применять эпинефрин (подкожно или внутривенно) и ингаляции анестетиков (В).

Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания.

Не рекомендуют к применению у больных АС:

антигистаминные препараты;
муколитические препараты;
пролонгированные β₂ -адреномиметики;
фитопрепараты.

Следует избегать полипрагмазии и назначения других лекарственных средств, не играющих решающей роли в купировании АС.

Вопрос о переводе больного в ОРИТ и необходимости проведения ИВЛ решается при отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в течение 3 ч в сочетании с одним из перечисленных параметров:

ЧД не менее 25 в минуту;
пульс не менее 110 в минуту;
ПСВ не более 250 л/мин или не более 50% должного после применения β₂ -агонистов короткого действия;
р_а О₂ не более 60 мм рт.ст. или S_a О₂ не более 90%.

Показания к ИВЛ:

нарушение сознания (сопор, кома);
остановка дыхания;
остановка сердца или фатальные аритмии сердца;
нестабильные гемодинамические показатели (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 или >160 в минуту);
рефрактерная гипоксемия;
выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии выписки или перевода из СтОСМП

Полное купирование АС.
Уменьшение тяжести обострения БА:
- свободное отхождение мокроты;
- ЧД менее 25 в минуту;
- пульс менее 110 в минуту;
- ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины;
- р_аО₂ более 70 мл рт.ст. или S_аО₂ более 92%.

Пациенты, у которых показатели функции легких более 60% должных значений, могут быть выписаны; при показателях в интервале 40–60% выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях; при показателях менее 40% больные нуждаются в продолжении лечения в условиях стационара (специализированное пульмонологическое отделение).

Наиболее часто встречаемые ошибки лечения:

применение препаратов психотропного действия;
использование аминофиллина как средства первого ряда для купирования приступа;
назначение β-адреноблокаторов при выраженной тахикардии и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Информация для пациентов

Необходимо ориентировать пациентов с БА на необходимость строгого выполнения врачебных назначений, а именно: длительное, систематическое лечение противовоспалительными препаратами, прекращение курения, целесообразность динамического наблюдения у врача-терапевта или у врача-пульмонолога. Необходимо рекомендовать больным обучение навыкам самонаблюдения в рамках астма-школ, пользоваться пособиями для больных по лечению и профилактике БА.

Прогноз

Прогноз АС при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.

Список литературы

Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. — СПб.: Нормедиздат, 2006. — 308 с.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. — М., 2013. — 43 с. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.
Астма бронхиальная у взрослых: Справочник по пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина, М.М. Ильковича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 96–120.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011. — М. Российское респираторное общество, 2012. — 107 с.
Яицкий Н.А., Акопов А.Л., Черный С.М. Неотложные состояния в пульмонологии. — СПб.: Нестор-История, 2011.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2012.

1. Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя — Str. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов. Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5–7 дней.

2. Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер: – сальбутамол — 1,0–2,5 мл на ингаляцию; – фенотерол — 10–15 капель на ингаляцию; – комбинация фенотерола и ипратропия бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6–12 лет — 0,5–1,0 мл (10–20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2–3 мл.

3. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.