Психотерапия

Из трех основных психотерапевтических направлений именно когнитивно-поведенческое имеет большую доказательную базу, подтверждающую его эффективность при применении в лечении пациентов с широким кругом психических расстройств. Значительное количество исследований стало возможным, поскольку техники и приемы КПТ позволяют ее алгоритмизировать и воспроизводить в рамках научного эксперимента. Это интегративный метод, сочетающий когнитивные и бихевиоральные элементы, сформировавшийся на основе поведенческой психотерапии.

Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании), до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах). Понятие «поведенческая психотерапия» оформилось между 1950 и 1960 г. Этот термин появился в 1963 г. в англо-американской литературе и связан с именами А.А. Лазаруса (A.A. Lazarus), Г. Вольпе (J. Wolpe), Г.Ю. Айзенка (H.J. Eysenck), С. Рахмана (S. Rachman), которые разрабатывали основные направления поведенческой терапии. Существенную роль в становление этого направления внесли научно-практические исследования выдающегося русского ученого, нобелевского лауреата И.П. Павлова по классическому обусловливанию, описывающие устойчивое реагирование на новые триггеры, активирующие физиологические рефлексы, формирование реакции на прежде нейтральный стимул, который приобретает способность вызывать рефлекс. Этот феномен может лежать в основе как приобретения навыков успешной адаптации, так и иметь дезадаптирующий характер, приводя к формированию невротической симптоматики.

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.

Бихевиоризм. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Основоположником бихевиоризма является Дж. Уотсон, который ввел этот термин и провозгласил необходимость замены традиционного предмета психологии (душевных явлений) на новый (поведение) Дж. Уотсон видел задачу психологии в исследовании поведения живого существа, адаптирующегося к окружающей его среде. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Э. Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды В.М. Бехтерева и И.П. Павлова. Основными приемами бихевиоральной терапии, построенными на теории условных рефлексов, стали угасание, генерализация, разграничение, обратное и скрытое обусловливание.

Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать, и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу стимул–реакция. При этом поведение человека так же, как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул–реакция» (S–R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма, по сути, игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул–реакция». Для бихевиористов соотношение S–R стало единицей поведения. Именно поэтому с точки зрения бихевиоризма основные задачи психологии сводятся к следующему: выявление и описание типов реакций; исследование процессов их образования; изучение законов их комбинаций, то есть образование сложных реакций. В качестве общих и окончательных задач психологии бихевиористы выдвинули две следующие цели: прийти к тому, чтобы по ситуации (стимулу) предсказать поведение (реакцию) человека и, наоборот, по характеру реакции определить или описать вызвавший ее стимул. Решение поставленных задач осуществлялось бихевиористами в двух направлениях: теоретическом и экспериментальном.

Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул–реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Э. Толмена и К. Халла. Эдвард Толмен (Edward Chace Tolman) ввел в классическую схему S–R существенную поправку, предложив поместить между S и R среднее звено. Таким образом, появилось понятие «промежуточных переменных» — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул–промежуточные переменные–реакция» (S–r–s–R). В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии «поведения».

На следующем этапе развития бихевиоризма (конец 50-х — начало 60-х годов ХХ в.) наметилось его сближение со стремительно развивающейся когнитивной психологией и возникновением теории социального научения Альберта Бандуры (Albert Bandura).

Научение. Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта, или проблема научения (обучения) как приобретения различных умений и навыков. Основная идея поведенческой психотерапии — поведение есть результат научения, поэтому возможно научить любого больного здоровому поведению, тем самым, избавив его от страданий. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии.

Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем выдающегося русского и советского ученого, физиолога, создателя науки о высшей нервной деятельности, лауреата Нобелевской премии по физиологии 1904 г. Ивана Петровича Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии. Он предположил и доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. В случае совпадения во времени и пространстве условного (нового) и безусловного (служащего стимулом безусловной реакции) раздражителей новый раздражитель начинает вызывать безусловную реакцию, что приводит к совершенно новым особенностям поведения. Сформировавшийся таким образом условный рефлекс может в дальнейшем служить базой для формирования условных рефлексов второго и высших порядков.

Основная схема условного рефлекса S–R, где S — стимул, R — реакция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит в условиях:

Свои эксперименты И.П. Павлов проводил на животных, преимущественно на собаках. Классический условный рефлекс включал ассоциацию слюноотделения у собаки при виде пищи и любого другого условного стимула (например, звука). Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), иными словами, между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение — поведение, вызванное определенным стимулом (S). Подача подкрепления в данном случае связана со стимулом (S), поэтому данный тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типа S.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем И.П. Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый — это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй — различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий — это угасание. Угасание — постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Таким образом, И.П. Павлов первым открыл, что респондентное поведение (поведение, которым живое существо автоматически реагирует на предшествующий стимул) может быть классически обусловленным (выученным), а поведение человека можно представить как сложную цепь условных рефлексов, взаимосвязанных и взаимозависимых, предсказуемых и измеримых. Эта перспектива воодушевила многих исследователей на попытки использования теории рефлексов в психотерапевтических целях.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального, или оперантного, обусловливания связана с именами Эдварда Ли Торндайка (Edward Lee Thorndike) и Берреса Фредерика Скиннера (Burrhus Frederic Skinner). Б.Ф. Скиннер — один из виднейших представителей бихевиоризма — показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.

Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия.

Теория оперантного обусловливания включает следующие законы. Закон эффекта (главный закон оперантного научения) — если поведение приводит к желаемому результату (вознаграждается), вероятность его повторения увеличивается, если же поведение приводит к нежелательному результату, вызывающему неудовольствие, вероятность его повторения ослабевает и исчезает (положительное и отрицательное подкрепление).

Закон упражнения или тренировки — повторение определенного акта способствует научению и облегчает его выполнение в дальнейшем, усиливая связь ситуации с реакцией, а его неповторение ослабляет эту связь.

Закон использования (практики) — акты или ассоциации, которые используются (упражняются, повторяются), тем самым усиливаются (укрепляются), по сравнению с теми, которые не используются.

Закон ассоциативного сдвига — если при одновременном появлении двух раздражителей один из них вызывает позитивную реакцию, то и другой нейтральный стимул, связанный по ассоциации со значимым, приобретает способность вызывать ту же самую реакцию и нужное поведение.

Закон готовности, или установки — предварительная готовность к акту повышает удовлетворение от его выполнения. Научение будет легким, сложным или невозможным, при возможности и желании обучающегося что-то делать. Принуждение и отсутствие возможности деятельности вызывает у обучающегося состояние наказания и неудовольствия (и даже выученной беспомощности).

Закон доминирования элементов — учащиеся склонны реагировать на очень заметные и яркие элементы ситуации научения, и не обязательно на всю ситуацию в целом. Например, на подчеркивания, жирный шрифт, использование цвета, голоса, мимики и жестов, нежели на неоднократные повторения, монотонные объяснения и т.п.

Б.Ф. Скиннер, который признавал существование двух основных типов поведения: респондентного (поведения типа S) и оперантного (поведения типа R), полагал, что главным является именно оперантное поведение, то есть спонтанные действия, для которых не существует первоначального стимула, поддающегося распознаванию. Б.Ф. Скиннер считал, что для животных и человека важны последствия — события, наступающие в результате поведения, в зависимости от которых и складывается определенная тенденция в отношении такого поведения в будущем. Тип научения, когда испытуемый, как правило, неосознанно пробует разные варианты поведения, операнты (от англ. operate — действовать), из которых «отбирается» наиболее подходящий, наиболее адаптивный, получил название оперантного обусловливания. По оперантному типу научения происходит формирование множества форм человеческого поведения (умение одеваться, привычка читать книги, сдерживать проявления агрессии, преодолевать застенчивость и т.п.).

Реакция, за которой следует позитивный результат, стремится повториться. Так, в большинстве семей можно наблюдать оперантное научение ребенка плачу. Крик и плач как безусловные реакции ребенка на физический дискомфорт вызывают у родителей стремление подойти к ребенку, успокоить его, оказать помощь и внимание. Такая забота оказывается мощным позитивным подкреплением для плача ребенка; и плач становится оперантно обусловленным средством контроля поведения родителей. В то же время вероятность повторения реакции, за которой следует негативный результат или наказание, уменьшается. Если знакомый в ответ на приветствие поджимает губы и делает вид, что вас не замечает, вы скоро перестанете здороваться с ним.

Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, причем следует различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействия является усиление реакции вне зависимости от того, каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на позитивное и негативное: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, а всякое наказание (и позитивное, и негативное), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение (табл. 2.1).

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Б.Ф. Скиннер предложил обозначать первый как Sd — дискриминантный стимул, а второй — как Sr — респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествует определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Ниже представлены сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания (табл. 2.2).

Примечание: S — стимул; R — реакция.

Сравнивая свой подход к формированию рефлексов с подходом И.П. Павлова, Б.Ф. Скиннер подчеркивает существенные различия между ними. Классическое научение подразумевает создание ассоциации между стимулом и невольной реакцией, в то время как оперантное принимает во внимание связь между сознательно контролируемым поведением и его последствиями. В процессе оперантного обусловливания поведение человека контролируется при помощи стимулов, к которым он чувствителен, в то время как классическое обусловливание такого рода стимулов не подразумевает. Классическое обусловливание является пассивным со стороны субъекта, в то время как оперантное требует его активного участия: он должен выполнять определенные действия для того, чтобы его затем поощрили или наказали.

Оперантное научение, по сравнению с классическим, имеет свои преимущества: поведение намного устойчивее, оно очень медленно угасает даже при отсутствии подкрепления. Не меньшее значение имеет и тот факт, что обучение при оперантном обусловливании идет быстрее и проще. Это связано с тем, что экспериментатор имеет возможность наблюдать не только за результатом, но и за процессом выполнения действия.

Социальное (викарное) научение. Теория социального или викарного научения, также называемая теорией социального когнитивизма или концепцией научения через моделирование, является одной из влиятельных теорий научения (обучения).

Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, на основании наблюдения за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. Именно поэтому этот тип научения также называют моделированием или научением по моделям. Научение по моделям предполагает процесс обучения посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского и канадского психолога А. Бандуры, представителя медиаторного подхода (А. Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). Автор теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека, он делал акцент на значимость мотивации и установок в научении. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название «концепция самоэффективности».

Научение посредством подражания активно используется в поведенческой (бихевиоральной) терапии — пациент наблюдает за поведением других людей или самостоятельно моделирует исполнение определенной роли в проблемной ситуации (наблюдение за моделью). Правильное выполнение данной техники обеспечивается: выбором аналогичной или близкой по параметрам модельной ситуации, выбором для подражания человека, имеющего общие черты с пациентом (возраст, пол, социальное положение и т.д.), привлекательностью и позитивным характером модели, позитивным результатом действия модели.

Научение с помощью модели обычно носит двухфазный характер, состоящий из фазы усвоения (многократное наблюдение или самостоятельное поведение в искусственно моделируемой ситуации) и фазы реализации (постепенно усложняющееся действие в реальной ситуации).

Научение по моделям оказывает следующее действие:

Научение через наблюдение (моделирование) — это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения модели. Такая форма научения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок. Наблюдение за поведением позволяет обучаться не менее эффективно, чем если бы человек действовал сам.

Для социального (викарного) научения важны два условия (понятия), влияющие на поведение. Первое — запускающий стимул [объект, явление, прошлые события (от англ. antecedents — прошлые события)], который присутствует до того, как осуществляется определенный акт поведения, то есть запускающий стимул уже наличествует в окружении независимо от совершенного поведения, по времени предшествует конкретному поведенческому акту. Второе — последствия (от англ. consequences) являются прямым результатом осуществленного поведения и возникают после того, как определенное поведение осуществлено. Запускающий стимул и последствия обычно по времени очень близко отстоят от поведенческого акта.

В этой связи модель поведенческой психотерапии, условно обозначаемая ABC-модель, где «А» (от англ. antecedents) — предшествующие события; «В» (от англ. behavior) — поведение и «С» (от англ. consequences) — последствия поведения, является удобной схемой, помогающей понять поведенческий подход.

Предшествующие события (запускающие стимулы) и последствия поведения являются поддерживающими условиями поведения. Или, другими словами, определенные события, которые предшествуют и следуют за поведением, как результат осуществленного конкретного поведенческого акта, поддерживают это поведение.

Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий различны. Предшествующие события свидетельствуют о том, что условия для совершения определенного поведения готовы. Они указывают, когда необходимо выполнить определенный поведенческий акт. Предшествующие события можно рассматривать как стимулы, сигналы или знаки, которые говорят о том, что время, место и обстоятельства конгруэнтны для выполнения определенного поведенческого акта.

Последствия включают все события, которые возникают после, в том числе события как прямой результат совершения определенного поведенческого акта. Они включают как то, что возникает в физическом мире непосредственно вследствие поведенческого акта, так и реакции других людей на него. Последствия могут быть сиюминутными и отсроченными, они возникают только после того, как определенный поведенческий акт совершен, поэтому они влияют на возможные будущие поведенческие акты.

Однако ожидания возможных последствий являются запускающими событиями (стимулами), поэтому они влияют на настоящее поведение. Ожидания (предсказания, прогнозы) человека рассматриваются в поведенческом направлении как один из факторов, который определяет адекватность условий здесь и сейчас для получения вознаграждения или наказания при совершении конкретного поведенческого акта. Сами же ожидания являются продуктом последствий определенного поведения, совершенного в прошлом, но действуют в настоящем времени пациента.

Работы А. Бандуры можно рассматривать как переходные от бихевиоральной к когнитивно-поведенческой модели. В настоящее время эти принципы нашли широкое применение в методике тренинга социальных навыков, используемой как в терапевтических, так и в образовательных целях.

Сегодня большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы. Сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль).

Когнитивная психотерапия развивается, таким образом, как самостоятельное психотерапевтическое направление и самостоятельный лечебный метод, который помогает человеку распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы, которые служат основной причиной психологических расстройств. Когнитивная психотерапия, основанная на наиболее современных разработках в области научной психологии, исходит из двух фундаментальных представлений о человеке:

В качестве примера таких подходов можно указать взгляды американских психотерапевтов А. Бека и А. Эллиса.

Центральной категорией когнитивной психотерапии является мышление в широком смысле слова. Основной постулат когнитивной психотерапии состоит в том, что именно мышление человека (способ восприятия себя, мира и других людей) определяет его поведение, чувства и проблемы.

В основе КПТ лежат информационные модели психики, описывающие человека как индивида, который способен активно и выборочно усваивать и перерабатывать информацию о себе и окружающей действительности и создавать различные субъективные модели реальности. Между запускающим стимулом и реакцией имеется механизм когнитивной переработки, определяющий формирование и проявление эмоциональных, мотивационных и моторных процессов.

Подход американского психотерапевта Альберта Эллиса, первоначально названный им рациональной психотерапией, а с 1962 г., получивший название рационально-эмотивной терапии (РЭТ) (от англ. rational-emotive therapy, RET), является одной из наиболее известных и ранних попыток привнести в психотерапию логику и рассуждение.

Рационально-эмотивная базисная теория (РЭТ-теория) представлена так называемой GABCDE-моделью. Согласно данной модели у людей есть определенные цели, к которым они всегда стремятся, — «G» (от англ. goals — цели). Целью человека обычно является получение удовлетворения: от общения с самим собой; от общения с другими людьми; от общения с близкими/избранными; в работе и финансах; в других видах деятельности (занятии искусством, литературой, спортом, играх и т.д.). На пути к осуществлению этих целей встают препятствия, которые в РЭТ называются негативными активизирующими событиями — «А» (от англ. activating events — активация событий). При этой встрече у человека есть выбор между адекватной и неадекватной эмоциональной реакцией и соответствующим поведением, которые называются следствиями, — «С» (от англ. consequences — последствия). Основным источником адекватных или неадекватных чувств и поведения являются не активизирующие события («А»), а рациональные/реалистичные или иррациональные/нереалистичные убеждения — «В» (от англ. beliefs — верования).

Когнитивная психотерапия А. Бека является одной из наиболее известных и активно популяризируемых методов. Аарон Бек, как и А. Эллис, пришел в когнитивную психотерапию из психоанализа. Однако свою психотерапию А. Бек разрабатывал независимо от А. Эллиса. Предложенная последним схема личностного функционирования GАВСDE была у А. Бека схемой SOR, где «S» — стимул, «О» — когнитивная переработка, «R» — взаимодействие индивида с окружающей средой. Он исходит из представления о том, что психические расстройства связаны с аберрацией (искажением) мышления — искаженной когнитивной переработкой информации. В результате возникают неадаптивные когниции — так определяется любое когнитивное содержание, вызывающее неадекватные аффекты и неадаптивное поведение.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем канадского психолога Дональда Мейхенбаума. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А.Р. Лурии и Л.С. Выготского о внутренней речи. больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т.д.).

Разработанная в 1970-х годах Д. Мейхенбаумом методика самоинструктирования, называемая также методом аутоинструкций или тренингом самоинструктирования (от англ. Self-instructional training, STI), для достижения адекватной переработки информации и принятия решения («прививка против стресса») представляет собой метод психотерапии, направленный на овладение внутренней речью в виде самовербализации, в рамках которого пациента обучают поэтапному подходу к проблеме и освоению копинг-стратегий для совладания со стрессом.

Для взрослых метод самоинструктирования применяется в комплексе с другими поведенческими техниками (релаксация, ролевой тренинг, стресс-прививочная терапия и т.д.).

На первом этапе с помощью техники самонаблюдения клиент должен осознать, как его внутренний монолог влияет на его поведение. Клиенту следует обратить внимание на то, что часто в его внутренней речи вербализуются установки дезадаптивного характера, концентрирующие внимание индивида на негативных или угрожающих аспектах ситуации, а также на дефиците собственных навыков, например: «Не стоит пытаться, у меня все равно ничего не получится», «Не такой я человек, чтобы так себя вести». Подобные убеждения имеют ярко выраженный негативный эффект по схеме «самоисполняющегося пророчества»: тревожные ожидания и убежденность в собственной беспомощности приводят к возникновению неадаптивного поведения, что, в свою очередь, убеждает индивида в истинности его негативных установок.

После того как клиент обнаружил связь между негативными самоинструкциями и проблемным поведением, терапевт предлагает ему переформулировать эти инструкции. При этом новые, позитивные самоинструкции не обязательно должны быть истинными с объективной точки зрения. В методе Д. Мейхенбаума имеет значение лишь полезность самоинструкции для клиента.

Сначала клиент повторяет самоинструкции, которые произносит терапевт. Затем он самостоятельно формулирует эти самоинструкции перед началом поведенческого акта. В процессе тренинга эти инструкции постепенно интериоризируются, превращаясь в навык, вплетенный в схему действия.

Метод самоинструкций может применяться также для запрещения нежелательных паттернов поведения. Однако прямые запрещающие инструкции используются лишь в крайних случаях. Вместо инструкции-запрета, по возможности, следует использовать инструкцию, активирующую альтернативное или замещающее поведение. Например, человек, склонный к перееданию, может использовать следующую инструкцию: «На работе я есть не буду, займусь лучше делом».

Требования к формулировке самоинструкций:

Похожее направление имели работы американского психолога Майкла Махони, который рассматривал когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель психотерапии. Согласно М. Махони психотерапия представляет собой обусловленный культурой особый вид отношений между профессионалом сферы помощи и клиентом или группой клиентов. Имея соответствующую теоретическую базу, включающую основные представления о человеческой природе и процессах психологического развития, психотерапевт в своей работе с клиентом стремится создать надежный, устойчивый альянс, в котором клиент, испытывая заботливое отношение со стороны психотерапевта, исследует — часто с помощью ритуализованных техник — прошлые, настоящие и также потенциально возможные способы познания себя, мира и их динамической взаимосвязи. Личностные проблемы рассматриваются М. Махони как научные; навыки поведения согласно разработанному им подходу приобретаются в процессе научного исследования, заключающегося в постановке проблемы, сборе данных и их интерпретации, сборе гипотетических предположений, эксперименте, анализе результатов и пересмотре или замене гипотезы. Когнитивный подход такого рода помогает пациентам, у которых слабо развит механизм разрешения проблем.

Следует отметить размытость границ между когнитивной и поведенческой психотерапией. Дело в том, что современная поведенческая психотерапия все больше приобретает когнитивную окраску, тогда как практически все разновидности когнитивной психотерапии включают элементы поведенческой.

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Невроз, с позиции бихевиоризма, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул. Так, Дж. Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Под неврозом Дж. Вольпе понимает обусловленный (то есть выученный) страх, который становится причиной большинства форм неадаптивного поведения. Если удается найти способы снижения или полного угашения невротического страха, то избавление от него приводит и к устранению привычных поведенческих его проявлений, то есть к излечению.

Британские психологи Ганс Айзенк (Hans Jürgen Eysenck) и Стэнли Рахман (Stanley Jack Rachman) рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, ставшие в силу каких-либо причин неадаптивными. Ими представляется развитие невроза, прежде всего фобического, как проходящее ряд стадий. На первой стадии происходит событие, закономерно вызывающее сильную эмоциональную реакцию, например, страх. Во временной близости с этим событием происходит изначально нейтральное событие, которое ассоциативно связывается с травмирующим событием первой ситуации и с эмоциональным откликом на нее. Это — вторая стадия. На третьей стадии, если подкрепление не наступает, то есть если первая ситуация не повторяется, происходит угашение эмоциональной реакции, но, если ситуация повторяется, возникает невроз, в котором эмоциональная реакция запускается уже нейтральными, но ассоциированными с травмирующими, событиями-стимулами.

Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего, ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Когнитивные ошибки, связанные с прогнозированием реакции окружающих или исхода событий без достаточных данных; избирательной фокусировкой на информацию, соответствующую представлениям пациента, и игнорированием всего набора фактов; чрезмерными интрапунитивными реакциями без учета ситуации; категорической дихотомической оценкой ситуации и неспособностью оценить частичный успех, лежат в основе эмоционального дистресса и психических нарушений. Гипотезы, которые не подвергаются никакой критической проверке и воспринимаются как аксиомы, формируя неправильные представления о мире и самом себе — неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может рассматривать их как обоснованные, разумные, хотя другими они могут восприниматься часто как неадекватные. Автоматические мысли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление и, как правило, мало понимаются человеком, также недостаточно оценивается и их воздействие на эмоциональное состояние. Автоматические мысли выполняют регулирующую функцию, но, поскольку сами содержат значительные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватную регуляцию поведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типичные, часто встречаемые искажения или ошибки мышления. Среди них указывают такие, как фильтрование, поляризованность оценок, чрезмерная генерализация или обобщение, паникерство, персонализация, ошибочное восприятие контроля, правота, ошибочные представления о справедливости и др. Приведем описание некоторых из них.

А. Эллис выделяет два типа когниций — дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (чистая информация о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниции связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие — иррациональную. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает, скорее, пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, не адекватные ситуации эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения А. Эллиса, эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, иррациональными убеждениями или иррациональными установками.

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента («ужасно», «потрясающе», «невыносимо» и др.), имеющие характер обязательного предписания («необходимо», «надо», «должен», «обязан» и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. А. Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

Психотерапия. Для поведенческого психотерапевта характерна значительная концентрация на настоящем времени, на настоящих факторах, вызывающих и поддерживающих определенное поведение. С позиций поведенческой психотерапии главным содержанием работы психотерапевта является обучение клиента адаптивному поведению, которое видоизменяет неадаптивные аспекты его поведения. Не существует какой-либо одной точно описанной формы поведенческой психотерапии. Скорее, речь идет о большой группе часто очень различных методов психокоррекции, которые объединяет общая идея использования в целях терапии достижений экспериментальной психологии поведения.

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения, предполагающий приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Поведенческая психотерапия направлена, прежде всего, на модификацию поведения, поэтому она ориентирована на действие. Терапия считается незаконченной, если клиент только говорит о возможных действиях. Для представителя поведенческого направления только реализация на уровне поведения, прямого действия расценивается как достаточная, свидетельствующая о достижении цели терапии.

В рамках поведенческой психотерапии помощь, которую оказывает психотерапевт клиенту, состоит в том, что он вместе с клиентом анализирует причины и характер поведенческих недостатков, приводящих к страданиям, планирует и осуществляет терапевтические мероприятия, направленные на устранение болезненных особенностей поведения или на формирование новых навыков поведения, отсутствие которых является причиной болезненных состояний. Особое внимание психотерапевта в рамках терапии поведения направлено на контроль достигнутых изменений и обеспечение их длительного и необратимого характера.

Задача поведенческого терапевта заключается в идентификации стимулов, которые вызывают (контролируют) и поддерживают дисфункциональное поведение (этап поведенческого анализа). Изменяя эти стимулы, возможно сформировать и закрепить адаптивное поведение.

В современной поведенческой терапии этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

Поведенческая терапия требует значительной включенности пациента в процесс лечения. Уровень соучастия клиента в процесс психотерапии, готовность его принять большую или меньшую степень ответственности за результат обговариваются на самом начальном этапе взаимодействия, то есть поведенческая терапия предполагает заключение определенного контракта с пациентом. Контракт может носить как письменный, так и устный характер, что не меняет его сути. Открытая информация о трудностях при реализации тех или иных методов делает выбор пациента более осознанным.

Этапы поведенческой психотерапии, аналогичные этапам научного эксперимента, следующие: определение цели терапии (выделение поведения-мишени); измерение базового уровня поведения-мишени до начала терапии; выявление факторов, влияющих на поведение-мишень (как запускающих стимулов, так и последствий поведения-мишени); формулировка гипотезы (определение того, с помощью каких поддерживающих условий можно изменить в нужном направлении поведение-мишень); проверка гипотезы (проведение терапии, изменение выбранных поддерживающих условий); измерение поведения-мишени после терапии; завершение терапии, если она оказалась успешной, или выдвижение новой гипотезы, если результаты терапии расценены как неуспешные.

Цель должна быть сформулирована точно, в исключающих двусмысленное толкование определениях. Такое описание цели позволяет существенно уменьшить искажающие влияния ожиданий самого терапевта при оценке результатов терапии. Точность самих процедур оценки — еще одна дополнительная страховка получения максимально неискаженных данных.

Задача диагностического этапа — определение мишеней терапии. Мишень терапии должна быть определена в терминах поведения и считаться установленной только тогда, когда ясно, какой стереотип поведения (фрагмент или сегмент сложного поведения) избран для модификации. Другими словами, мишень воздействия в поведенческой терапии — это поведение-мишень, стереотип поведения, который избран для модификации. Модификация поведения может преследовать две различные цели: усиление или уменьшение избранного стереотипа поведения. Поведение-мишень, требующее увеличения, — это адаптивное поведение, которое пациент не проявляет достаточно часто, долго или интенсивно. Например, человек, который редко отстаивает свои права и обращает на себя внимание; ребенок, который редко проявляет спонтанную активность и т.д.

Поведение-мишень, требующее уменьшения, обычно чрезмерно представлено в поведенческом репертуаре человека, настолько, что оно создает для него трудности. Например, человек, постоянно реагирующий агрессией или, наоборот, почти всегда реагирующий тревогой, страхом. Если цель терапии сформулирована как усиление определенного адаптивного поведения, то с таким поведением-мишенью терапевт работает прямо, используя техники, увеличивающие и укрепляющие это поведение. Если же цель терапии — уменьшение дезадаптивного поведения, то данную цель можно реализовать, используя несколько стратегий. Первая стратегия — это стратегия, направленная прямо на поведение-мишень, преследующая задачу прямо уменьшить его. Вторая стратегия — это стратегия усиления поведения, которое противоположно выбранному поведению-мишени, несовместимо с ним. Такое поведение не может одновременно сосуществовать с поведением-мишенью, например, проявлять агрессивное поведение и приветливо улыбаться, кусать ногти и держать руки сжатыми в кулаки. Третья, самая продуктивная, стратегия — это совмещение двух вышеуказанных, состоящая в одновременном уменьшении дезадаптивного поведения (поведения-мишени) и усилении альтернативного ему адаптивного поведения.

Поведенческий анализ ставит также задачу выявления поддерживающих условий, влияющих на поведение в настоящее время (запускающих стимулов и последствий).

Оценка и измерение являются неотъемлемой и постоянной частью терапии, пронизывающей все ее этапы, и часто невозможно разделить собственно оценку от самой терапии. Оценка как специальная процедура включается с самого начала терапии, продолжается на протяжении всего лечения и завершает терапию оценкой достижения цели.

В качестве наиболее известных поведенческих техник можно привести систематическую десенситизацию (десенсибилизацию). Метод систематической десенсибилизации является одним из первых методов поведенческой психотерапии, разработанным Дж. Вольпе, за основу в котором берется систематическое постепенное уменьшение чувствительности человека к тому, что вызывает у него страх (это могут быть события, ситуации, люди, предметы и т.д.). Систематическая десенсибилизация (десенситизация) чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с изолированными фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который может быть сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. При систематической десенситизации тревога, напряжение, агрессия замещаются позитивно окрашенной реакцией, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др. Некоторые авторы этой теории называют данный метод техникой замещения.

При систематической десенситизации пациент последовательно, систематически адаптируется к ситуациям, вызывающим страх, напряжение, научаясь адаптивному поведению, сопровождающемуся состоянием, несовместимым с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным, десенсибилизированным по отношению к ним.

Эта техника включает три этапа. На первом этапе пациент овладевает методикой мышечной релаксации. В классическом варианте применяется прогрессивная мышечная релаксация по Э. Джейкобсону, которая основана на постепенном расслаблении 16 групп мышц тела сверху вниз и использует чередование усиления мышечного напряжения и расслабления мышц. Для успешного овладения методикой пациент должен выполнять упражнения самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15–20 мин.

На втором этапе пациент совместно с психотерапевтом составляет иерархию ситуаций, вызывающих страх. Средняя иерархия должна включать от 10 до 20 стимульных сцен, каждая из которых оценивается по 10- или 100-балльной системе. Стимульные сцены должны быть конкретными и реалистичными. Ситуацию, в которой пациент может испытывать максимальный страх, панику оценивают в 100 баллов, ситуацию, где он полностью расслаблен, спокоен — в 0 баллов. Затем последовательно ранжируются другие ситуации в зависимости от интенсивности тревожных и фобических переживаний.

Третий этап — это собственно десенситизация. Последовательно представляются ситуации из списка по мере возрастания тревожных переживаний и ассоциируются с расслаблением. Пациент представляет ситуацию 10–15 с, далее следует расслабление в течении 30 с. Обратную связь об увеличении тревоги пациент показывает невербальным сигналом (чаще — поднятием указательного пальца правой руки). Тогда предъявляется контрольная ситуация, ранжированная как нулевая, представляющая сцену расслабления и покоя, и цикл повторяется снова. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка. В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка. Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Для того чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю. После того как систематическая десенсибилизация (десенситизация) завершена, клиентам предлагают проверить ее на эффективность.

Клиент учится расслабляться, непосредственно сталкиваясь с тревожными стимулами в реальной жизни (десенсибилизация in vivo). Эта техника может применяться и как самостоятельная методика, она — техника систематической десенситизации in vivo — состоит также из трех этапов. Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие. На втором этапе также составляется иерархия ситуаций, вызывающих тревогу, страх, напряжение.

Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Именно поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.

Ряд психотерапевтов придерживается мнения, что систематическая десенситизация может быть не менее эффективной без применения мышечной релаксации.

Систематическая десенситизация в реальной жизни составляет существенную часть программы лечения сексуальных дисфункций, разработанной известным американским гинекологом и сексологом Уильямом Мастерсом (William Howell Masters) и его ассистенткой — сексологом Вирджинией Джонсон (Virginia E. Johnson).

В этой методике сексуальное возбуждение используется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.

При проведении этой техники пациент вовлекается в физический контакт только до уровня, при котором он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней требует, в свою очередь, более активного сексуального поведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу: целью терапии является более яркий и приятный физический контакт, а не сексуальное поведение.

В поведенческой психотерапии нередко используют также имплозивные методики (от лат. implosivus — взрыв, направленный внутрь) «наводнения», «флудинга» (от англ. flooding — затопление, наводнение), или «погружения» (от англ. immersion — погружение), представляющие собой приемы быстрого избавления от иррациональных страхов.

Имплозивный метод саморегуляции базируется на принципе постепенного привыкания к действию стрессового раздражителя. Его используют в лечении фобий, панических атак, вегетососудистой дистонии и других вегетоневрозов, а также в лечении других тревожных расстройств невротического спектра.

В отличие от систематической десенситизации, где соприкосновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, в имплозивных методиках акцент делается на быстром столкновении с ними, переживаниях сильной эмоции страха, в ряде случаев длительной экспозиции. При применении техник наводнения не используется мышечная релаксация.

Методика наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, падения в обморок больного с агорафобическим синдромом, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или и т.д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

При применении методики наводнения необходимо соблюдать некоторые условия. Пациенты, имеющие соматическую патологию, которая при интенсивном стрессовом воздействии может способствовать ухудшению состояния, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др.).

Пациент должен быть активным участником лечения. Для этого перед началом терапии он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о своей роли в преодолении страха, возможных негативных переживаниях, усилении тревоги, паники.

Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность (отвлекаться на разговор с окружающими, телефон, компьютерные игры и пр.). Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание и снижение субъективного уровня страха подкрепляет в конечном итоге это избегание. Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, только испытывая снижение уровня страха.

В большинстве случаев при первом столкновении пациента с пугающей ситуацией находится терапевт или его ассистент, что позволяет облегчить эту процедуру для пациента, поддержать его, оказать необходимую помощь при резком усилении тревоги. При выполнении этой техники в воображении пациенту предлагается погрузиться в наиболее страшные для него ситуации в течение максимально длительного периода. Ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или объект зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или объекта, вызвавшего страх.

Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению его в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся данной эмоцией, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх.

В литературе также описывается методика вызванного гнева, которая также основана на реципрокной ингибиции страха и основывается на предположении, что гнев и страх — это эмоции, которые не могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в окружении его произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает мне возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». Автор метода парадоксальной интенции австрийский психиатр, психолог, философ и невролог Виктор Франкл (Viktor Emil Frankl) предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом как на нечто, мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях — важнейшие механизмы действия этой техники.

Как методики систематической десенсибилизации (десенситизации), так и методики наводнения в современных условиях могут осуществляться с помощью применения виртуальной реальности (VR), которая может наиболее полно воспроизводить пугающую пациента ситуацию.

В конце 1990-х годов американский психолог из медицинского центра университета Эмори (Атланта, США). Барбара Ротбаум (Barbara Rothbaum) работала с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Она создала виртуальные модели мест, значимых для повышения тревожности и страха у ее пациента — ветерана Вьетнамской войны. Вместе с моделями использовалась экспозиционная терапия — метод, при котором пациент начинает постепенно взаимодействовать с пугающими образами.

В современных условиях у пациентов появилась возможность работать со своими страхами в VR и без специалиста, с помощью игровых компьютерных программ. Несмотря на то, что ситуация происходит в воображаемом пространстве, человек может реагировать на нее совершенно реально и, испугавшись, физически отдергивает руку. В такой виртуальной реальности больной может пережить свой страх, одновременно ощущая себя в сравнительной безопасности. Действительно, условия, созданные в VR, являются максимально близкими, но все же неестественными, что способствует угашению страхов и других эмоциональных расстройств.

Недавнее исследование ученых Оксфордского университета показало, что репетиция пугающих ситуаций в виртуальной среде значительно снижает страх в реальности.

Для лечения фобий в настоящее время используются популярные среди геймеров аркадные игры, превосходящие привычные варианты по своим техническим характеристикам (звуковым эффектам и изображению) и дающие реальное ощущение присутствия. Страдающим арахнофобией предлагается игра Half-Life, известная обилием насекомых, а пациентам с клаустрофобией рекомендована игра Unreal Tournament с ее узкими лабиринтами. Высокотехнологичная графическая система, моделирующая ситуации, вызывающие страх, хотя и применяется психотерапевтами, однако является весьма дорогостоящей процедурой. Именно поэтому исследования в области компьютерных технологий направлены на поиск решений того, что может заменить клинические программы виртуальной реальности, удешевив и сделав более доступной данную методику.

Помимо систематической десенсибилизаци и имплозивных методов, в поведенческой психотерапии существуют другие способы угашения нежелательного поведения.

Методика угасания (истребления, extinction) — это методика, которая использует удаление или прекращение действия всех подкрепителей дезадаптивного поведения-мишени. Исчезновение действия подкрепителей какого-либо специфического вида поведения приводит, в конце концов, к исчезновению этого поведения. Это положение относится как к адаптивному, так и дезадаптивному стереотипам поведения. Методика последовательно реализует это положение в работе с дезадаптивным поведением.

Для успешной реализации методики угасания необходимо выполнить ряд условий. Во-первых, надо точно установить, какие виды подкрепления поддерживают данный нежелательный вид поведения. Только тогда их удаление приведет к запланированному результату.

Во-вторых, надо удалить все подкрепляющие факторы и даже, более того, те, которые ранее не подкрепляли поведение, но потенциально могут его поддерживать. Если не выполняется это требование, то угасание не произойдет. В-третьих, необходимо помнить, что после удаления подкрепляющих стимулов всегда будет отмечаться период, в течение которого нежелательное поведение может усиливаться, возрастать как по частоте, так и по силе проявлений. Важную роль в осуществлении этой методики могут выполнять члены семьи.

Методика негативных последствий — это метод лишения человека подкрепляющих стимулов тогда, когда он демонстрирует нежелательное поведение. Подкрепляющими стимулами могут быть: любимые занятия, свободное время, подарки, одобрение и внимание окружающих, успех. Вариантом метода негативных последствий являются негативные реакции окружающих людей на отклоняющееся поведение личности. Самые распространенные и действенные формы негативных реакций — осуждение (особенно групповое), выражение гнева, наказание, штрафные санкции.

В поведенческой психотерапии предпочтительно сочетание методов, направленных на редукцию нежелательного поведения и методов, усиливающих желаемое поведение (табл. 2.3, 2.4).

Аверсия — наказание за неадаптивную реакцию. Аверсивные методы относятся к более спорным технологиям борьбы с нежелательным поведением, так как связаны с намеренным усилением страданий клиента. Они обычно применяются в клинической обстановке, а не в процессе консультирования. В основе аверсивного метода лежит воздействие, вызывающее выраженный дискомфорт: боль, страх, отвращение. Как, например, удар током при мысли о еде или провокация рвотного рефлекса при употреблении алкоголя.

При использовании приведенных методик следует иметь в виду, что наказание эффективно лишь в том случае, если оно понятно личности, основано на правилах, используется последовательно и непременно сочетается с позитивным подкреплением альтернативных (одобряемых) реакций. В целом наказание действительно приводит к снижению вероятности отклоняющегося поведения, но при этом оно, к сожалению, не повышает частоту желательных действий.

На основе принципов подкрепления и угашения был разработан «жетонный» метод психотерапии, когда желаемые формы поведения пациента подкрепляются персоналом выдачей жетонов. В дальнейшем жетоны могут обмениваться на желаемое реальное вознаграждение, такое как просмотр телевизора, участие в экскурсии. Нежелательное поведение приводит к потере жетонов или очков. Специалист заключает с пациентом терапевтический контракт, подробно описывающий вознаграждения за желаемое поведение. В зависимости от контингента желательное поведение может включать выполнение навыков повседневной гигиены и вежливости или сложные социальные взаимодействия. Эта методика может быть включена в систему лечения, в том числе пациентов с тяжелой психической патологией.

Моделирование поведения, ролевая игра — метод, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы КПТ представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Тренинг уверенного (ассертивного) поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Вначале тренинг ассертивности был направлен на отстаивание клиентом своих прав, на развитие так называемого оппозиционного поведения. В последнее время его направленность несколько изменилась. Область его применения расширилась в связи с включением в тренинг развития навыков проявления и точной передачи ассертивного поведения там, где это уместно. Таким образом, ассертивное поведение теперь включает выражение как положительных, так и отрицательных чувств. Ассертивному поведению противопоставляется неуверенное и агрессивное поведение, как неадаптивные формы реагирования (табл. 2.5).

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение; моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Ассертивный тренинг или тренинг самоутверждения (от англ. assertiveness training) активно применяется в психотерапевтической практике по настоящее время.

Тренинг ассертивности включает четыре этапа.

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6–9 занятий, проводимых 1–2 раза в неделю по 1,5 ч.

1-е занятие включает короткую (не более 10 мин) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор девяти занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить «Нет».

3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е — обучению способам совладания со стрессом.

6-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.

7-е — принципам ведения спора, дискуссии.

8–9-е — решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т.д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (cognitive behavioural therapy, CBT). КПТ эффективна при самых различных психических расстройствах и представляет собой краткосрочное, сфокусированное на навыках лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого. КПТ является терапией выбора при многих психических расстройствах, интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности, подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте.

Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

КПТ нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

А. Эллис и А. Бек стали авторами наиболее популярных и алгоритмизированных методов КПТ, построенных на общей для КПТ основе, но имеющие свои авторские особенности.

Выделяют пять целей когнитивной терапии:

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи.

Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырех задач используются специальные техники.

Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия А. Эллиса представляет собой единство рационально-эмотивной теории, рационально-эмотивной философии и рационально-эмотивной терапевтической практики.

Рационально-эмотивная философия (РЭТ-философия).

Рационально-эмотивная терапия опирается на глубокие философские корни — РЭТ-философию, включающую:

Цели РЭТ-философии — сформировать убеждения и привычки, способствующие достижению следующих целей: сохранения жизни (здоровья), удовлетворения жизнью, умения эффективно взаимодействовать с людьми, поддержания теплых отношений с близкими людьми, стремления реализовать себя как личность.

В рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии А. Эллиса (РЭПТ) содержание промежуточной переменной, связывающей стимул и поведение, составляют рациональные и иррациональные когниции. А. Эллис пишет: «Мы чувствуем то, что мы думаем», это означает, что восприятие человеком действительности, когнитивная оценка происходящего, определяет эмоциональные переживания, чувства. Иррациональное мышление часто приводит к негативным эмоциям, эмоциональному дискомфорту. Задачей психотерапии является коррекция системы оценок и изменение мышления человека.

В модели РЭПТ первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. Склонность к иррациональной оценке происходящего относится к природным свойствам человека и нередко поддерживается окружающими людьми. Психотерапевт не обсуждает достоверность, а выясняет, как клиент оценивает раздражитель. Изменение иррациональных убеждений и оценок, которые носят автоматический характер и закрепляются в жизненном опыте человека, часто не рефлексируются им, является длительной, последовательной совместной работой пациента и терапевта.

Иррациональные убеждения (когниции) являются чаще всего реакциями на неблагоприятные активизирующие события, имевшие место как в детстве, так и в более позднем возрасте. Однако воспроизведенные и повторенные много раз, они превращаются в базовую философию (базовые убеждения или дисфункциональные личностные конструкты), которая представляется и ощущается как абсолютно верная и оказывает влияние на характер производных убеждений. Из широкого набора базовых убеждений, составляющих базовую философию долженствования, А. Эллис выделил три основные, предположив, что все остальные являются их вариантами.

Иррациональные убеждения обладают двумя свойствами.

Обработка активирующих событий при помощи подобных иррациональных убеждений влечет за собой неадекватные ситуации, эмоции и неконструктивное поведение.

Тревога, депрессия, враждебность — основные неблагоприятные последствия иррациональных когниций.

За выявлением сути базовых убеждений, дисфункциональных личностных конструктов, дисфункциональных установок и производных от них убеждений или когниций в психотерапевтической работе следует дискуссия, диспут по поводу иррациональных убеждений обоих уровней, в результате чего пациент вырабатывает для себя новую эффективную философию, то есть систему рациональных, здоровых убеждений, являющуюся эффективной новой философией. Например: «Я предпочел бы преуспевать, быть перфектным и любимым, но это не значит, должно и обязательно!»; «Мне бы хотелось, чтобы окружающие были внимательны и заботливы по отношению ко мне, но они вовсе не обязаны быть такими!»; «Мне бы хотелось жить в покое и довольстве, но это не значит, что кто-то должен мне это, а для меня это является обязательным!».

Основные элементы рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии представлены в табл. 2.6.

В когнитивной психотерапии А. Бека в качестве промежуточной переменной рассматриваются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства, когда в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, реализуемая по следующей схеме: внешние события (стимулы) — когнитивная система — интерпретация (мысли) — аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации.

А. Бек предположил, что когнитивные процессы происходят на двух основных уровнях — динамическом (относительно быстроменяющиеся, подвижные когниции) и структурном (базовые, более устойчивые когниции). Динамический уровень — это поток мыслей, определяемый бихевиористами как внутреннее поведение. Структурный уровень — это устойчивые когнитивные конструкции в виде установок, убеждений и верований. Структурные элементы определяют содержание и характер динамических элементов или поток мыслей о себе и об окружающей действительности, что проявляется потом в эмоциональных переживаниях и поведенческих реакциях человека. Изменение поведения и эмоционального состояния достигается путем модификации мышления.

Большая часть мыслей, в том числе и когнитивных искажений, с точки зрения А. Бека являются автоматическими (полубессознательными, неотрефлексированными). Для исследования конкретного индивидуального содержания мышления и выявления его ошибок А. Бек предложил специфический индуктивный метод. Когнитивные искажения являются эго-синтонными: они не представляются самому пациенту чем-то неверным, подлежащим сомнению и тем более патологическим; в определенном смысле они воспринимаются пациентом как объективно необходимые. Функционально они не способствуют улучшению качества жизни и социального функционирования, а, напротив, увеличивают дезадаптацию и связанные с нею риски. Автоматические эго-синтонные когнитивные искажения основаны на некоторых «базовых идеях», рассматриваемых как характерологические особенности пациента. Душевное расстройство возникает, по мнению А. Бека, у предрасположенных лиц, чья личностная структура уязвима для определенного типа ситуаций. Более того, сама личность рассматривается как совокупность устойчивых когнитивных схем.

Задачей психотерапии является когнитивное реструктурирование, направленное на коррекцию неверных представлений о себе, окружающем мире и будущем.

Цель когнитивного терапевта, таким образом, идентифицировать нарушенные, «нереалистические» когнитивные схемы и попытаться скорректировать ошибочное, «нелогическое» мышление посредством повторяющейся конфронтации этих схем с противоречащей им информацией, полученной в опыте пациента в процессе проигрывания ситуаций и выполнения домашних заданий. Ожидаемым результатом терапии является замещение неадаптивных когнитивных схем или, в крайнем случае, увеличение степени контроля пациента над существующими неадаптивными когнитивными схемами.

Когнитивная терапия А. Бека проводится в четыре этапа.

На первом этапе пациент учится идентификации неадаптивных мыслей.

На втором этапе происходит отдаление пациента от собственного содержания мышления, занятие пациентом объективной позиции по отношению к собственным неадаптивным мыслям. Особенную трудность представляет, по мнению А. Бека, достижение эго-дистонности неадаптивных переживаний. Наблюдаются и иные затруднения, пациенты достаточно быстро приучаются идентифицировать неадаптивное содержание переживаний и вполне сознают эго-дистонность этих переживаний, их сомнительность, необоснованность, однако упорно сообщают о сохраняющейся тяжести аффекта, связанного с этими переживаниями.

На третьем этапе терапии производится проверка истинности неадаптивных мыслей. Полученное в ходе такой проверки подтверждение необоснованности и неистинности неадаптивных содержаний позволяет пациенту осознать, что сами эти мысли связаны не с действительным положением дел, а с его собственной личностью.

На четвертом этапе терапии производится замена неадаптивных когниций на адаптивные. Так, например, сопровождающие паническую атаку вегетативные симптомы — сердцебиение, тахикардия, гипервентиляция, чувство надвигающейся неотвратимой смертельной угрозы и прочие — реинтерпретируются терапевтом как симптомы тревожного расстройства, которое само по себе не является угрожающим жизни пациента.

Форма проведения когнитивной терапии, как правило, индивидуальная, однако возможны и групповые формы с учетом противопоказаний к групповой терапии.

Для КПТ характерна мишенеориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы разработана психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», ее этапы и техники.

Изначально А. Бек разрабатывал метод КПТ для терапии депрессий, описал когнитивную триаду, характерную для депрессивных пациентов. Она включает:

Позже были разработаны когнитивно-поведенческие подходы к лечению многих заболеваний. Показаниями к когнитивной терапии по А. Беку являются легкие депрессивные и тревожные расстройства, социальная фобия, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, посттравматические расстройства, аддиктивное поведение. Он полагал также, что когнитивная терапия может служить достаточным средством самопомощи. Сочетанное применение медикаментозной и когнитивной терапии дает, как правило, более устойчивые и быстрые, по сравнению с изолированным применением медикаментов или изолированным применением когнитивной психотерапии.

Длительность когнитивной терапии по А. Беку — около 10–20 сессий в течение 12–20 нед, хотя может варьировать в довольно широких пределах. А. Бек предупреждает начинающих терапевтов относительно нереалистических ожиданий скорого получения устойчивого эффекта. Успешность когнитивной терапии зависит от того, насколько пациент принял базисное положение о зависимости эмоций от мышления. Готовность к сотрудничеству и склонность к интроспекции, исследовательская установка пациента также способствуют успеху терапии.

Психотерапевтические сеансы имеют четкую последовательную структуру: вначале определяется повестка занятия, может оцениваться в баллах актуальная интенсивность симптомов, настроение, затем резюмируется основное содержание предшествующих сессий, проверяется домашнее задание, обсуждаются важные темы, актуализировавшиеся при его выполнении, прорабатывается основная тема сеанса, на основе которой формулируется домашнее задание на следующую неделю, а в конце терапевт подводит итоги, резюмирует основные моменты дискуссии, проводя параллели с ранее обсуждавшимися проблемами. Терапевтическая программа дополняется индивидуализированным набором эмоциональных и поведенческих элементов, которые включаются в еженедельное домашнее задание.

В КПТ терапевт занимает директивную, активную позицию, последовательно и целенаправленно подводит пациента к решению проблем, формирует новые навыки поведения. В начале терапии психотерапевт проводит психообразовательные занятия, знакомит пациента с основными принципами КПТ и обучает выявлению автоматических дисфункциональных мыслей и установок, способствует формированию навыков совладания с симптомами и адаптивных паттернов поведения. В дальнейшем он плавно переходит на позиции тренера, предоставляет возможность пациенту проявить большую активность и самостоятельность. Фокус обсуждения преимущественно направлен на ситуацию «здесь и сейчас», проводится анализ того, каким образом привычные убеждения и оценки влияют на эмоциональные реакции и поведение в настоящем, совместно разрабатываются способы и стратегии, направленные на изменения. При необходимости возможно установление связи между травматическими переживаниями в раннем детстве и глубинными убеждениями. Демонстрируется, как они влияют на состояние и поведение пациента. Для этого может использоваться техника, которая в оригинале называется «стрелка вниз» (от англ. down wardarrow), поскольку интервенция должна проводиться по нисходящей траектории от ситуативных когниций, находящихся на поверхности к более существенным и глубинным.

Формируя индивидуальную психотерапевтическую стратегию, специалист может включать в нее различные поведенческие и когнитивные техники и приемы в зависимости от задач, клинической картины, индивидуально-психологических особенностей пациента.

Лечение завершается постепенно: после основного курса лечения пациенты получают возможность на протяжении 1–2 мес при необходимости посещать дополнительные занятия.

Третья волна КПТ. Говоря о КПТ, в литературе часто упоминаются три волны ее развития. Первой волной принято считать непосредственно бихевиоризм, второй волной считается КПТ, совмещающая поведенческую теорию и когнитивизм, третьей волной, начавшейся развиваться в 90-е годы. XX в., принято считать подходы, разработанные на базе КПТ, которые больше фокусируются на осознанности и принятии. КПТ третьей волны включает методы, часто не имеющие своей доказательной базы, заимствованные у других направлений психотерапии, а также некоторые практики восточной философии, например, медитацию.

Если классическая КПТ больше фокусируется на проблемах и негативных паттернах, которые нужно изменить, КПТ третьей волны помогает клиенту принять себя и свои особенности, а в фокус исследования больше входят эмоции, отношения, интеракции, темы ценностей и смыслов, духовность.

Основными течениями третьей волны КПТ являются:

В первых трех направлениях концепт Mindfulness является центральным компонентом, в четвертом и пятом — дополнительным.

Когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT). Широкую распространенность получили техники mindfulness, направленные на тренировку сосредоточенного на актуальном моменте внимания. К сожалению, этот термин представляет лакуну в русском языке, и его полноценный перевод одним словом невозможен, а наиболее часто встречаемый вариант — «осознанность» — представляет его значение в несколько искаженном виде. Этот метод имеет много общего с медитативными практиками, направленными на тренировку активного безоценочного внимания. С точки зрения КПТ представляется, что одной из возможных причин поддержания эмоциональных и поведенческих нарушений является дефицит навыков сконцентрированного ощущения и проживания настоящего момента, поскольку когнитивная сфера пациентов преимущественно фиксирована либо на ошибках и неудачах прошлого, либо на катастрофических представлениях о будущем, что значительно уменьшает объем актуального активного внимания.

В процессе тренинга пациента мотивируют к безоценочному, то есть исключающему метакогнитивную переработку, принятию внешнего и внутреннего опыта, проживаемого в ситуации «здесь и сейчас». Эта практика позволяет сознательно пережить (а не подавлять) негативные мысли и чувства. В процессе сосредоточенного внимания осознаются до того автоматически протекающие мыслительные процессы: «застревающие мысли», «размышления по кругу», «самокритика» и «самообвинение», которые часто являются основной причиной хронифицирования психического расстройства. Часто в ситуациях, связанных с настоящим, превалируют оценочные, преимущественно негативные когниции, существенно снижающие фрустрационную толерантность и приводящие к неуверенности, тревожности, тогда как дескриптивные (описательные) составляющие используются недостаточно.

Значимым элементом техники mindfulness становится конфронтация больного со своими тревожными мыслями и/или другим опытом, создается возможность позволить мыслям и ощущениям проходить свободным потоком мимо сознания, без их анализа «наблюдающим Я». Децентрированное свободно плавающее внимание позволяет воспринимать мысли как ментальные явления, а не как однозначное отражение объективной реальности, и не фиксироваться на оценивании происходящего. Созерцание и принятие мыслей, эмоций, ощущений, звуков помогает уменьшить проявления тревожной настороженности, катастрофизации, а также включенность в тревожные руминации. Децентрация внимания снижает застревание и подкрепление паттернов негативного мышления, поддерживающих и усиливающих эмоциональные нарушения, дает дополнительную возможность пациентам изменить свое отношение к симптоматике. Дополнительно можно использовать техники сосредоточенного дыхания. Сочетание техник сосредоточения и безоценочной фиксации происходящего с дыхательными упражнениями является основой для формирования навыков самостоятельной эффективной регуляции нервно-психического напряжения и эмоционального состояния.

В КПТ акцент сфокусирован на связи между эмоциями и последующим поведением, имеющим негативные последствия и позволяющим отреагировать эмоциональные переживания. Этот процесс часто автоматизируется и не рефлексируется пациентом. Сосредоточенность на актуальных эмоциональных переживаниях и ощущениях позволяет установить связь между эмоциональным дискомфортом и возникновением готовности к активным поведенческим действиям, имеющим деструктивный характер, таким образом, у индивида появляется возможность выбора того или иного поведения.

Освоение необходимых навыков требует времени, практики и усилий, о чем необходимо предупредить пациента и поддерживать его мотивацию в применении этих техник. Принцип сосредоточенного внимания подразумевает концентрацию на происходящем «здесь и сейчас», необходимо стремиться, чтобы внимание было равнонаправленным, избегать селективности восприятия. Пациент постепенно учится воспринимать любой опыт безоценочно, как преходящий, принимать свои эмоции, мысли и соматические ощущения без желания их приостановить, прекратить, со стремлением пережить свой опыт наиболее открыто и полно.

Для закрепления навыков и повышения эффективности рекомендуется использовать домашние задания, упражнения, направленные на выявление триггерных эмоциональных переживаний, внутренних оценочных иррациональных суждений, влияющих на повседневное функционирование. Целесообразно практиковать ежедневные тренировки, совмещающие дыхательные упражнения с практикой равнонаправленного внимания. Дополнительно пациенты могут каждый день заполнять дневник, в котором фиксируется эмоциональный опыт — оценочные переживания, вызывающие негативные эмоции и состояние безоценочного восприятия действительности.

Динамический подход тоже достаточно успешно интегрировал применение техники равнонаправленного внимания в свою терапевтическую концепцию. Например, при работе с психологической защитой «отреагирование вовне» (от англ. acting-out — отыгрывание), являющейся поведенческой разрядкой мотивационного побуждения. С ее помощью пациенты избегают болезненного внутреннего напряжения, угрожающего Я-дезинтеграцией. Идентификация дискомфортного эмоционального состояния и использование техник сосредоточенного равнонаправленного внимания позволяют прервать цепочку компульсивного повторения и более полноценно проанализировать свои актуальные переживания, сохраняя самоконтроль и ощущение безопасности.

Терапия, основанная на осознанности редукция стресса (MBSR), — основанная на техниках mindfulness и программы снижения стресса MBSR (mindfulness based stress reduction program) когнитивная терапия, объединяющая концепцию осознанности (mindfulness) с идеями когнитивной психологии. Основная цель MBCT — научить пациентов не реагировать автоматически на мысли, эмоции, события жизни, поменять не содержание мыслей, а свое отношение к их содержанию. Настоящий подход формирует неосуждающее, безоценочное, восприятие негативных событий; отношение к ним как к проходящим, временным, без фиксации на их когнитивной переработке.

Терапия принятия и ответственности (ACT). Относится к новым интегративным методам КПТ, впитавшим некоторые идей экзистенциально-гуманистической психологии и показавшим свою эффективность в терапии тревожных, фобических, обсессивно-компульсивных, депрессивных расстройств, социальных страхов и других нарушений.

Основная цель терапии — развитие способности принятия всего спектра субъективных переживаний, в том числе негативных чувств, эмоций и мыслей, что способствует пониманию истинных гуманистических ценностей и достижению экзистенциальных целей. Важным представляется также разграничение между естественным страданием (горе, страх неудачи, сомнения и т.д.) и надуманным страданием (возникающим из-за избегания определенных, чаще негативных, чувств и мыслей), а также между тем, чем чувства действительно являются, и тем, чем они людям иногда кажутся (чем-то опасным для их жизни).

Акцент делается на выявлении значимых мотиваций, индивидуальных ценностей, способствующих обогащению жизни. В процессе работы также осваиваются техники осознанности и сосредоточенного внимания mindfulness, развивающие способность наблюдать внутренние процессы, осознавать актуальный опыт, осознавать и принимать свои чувства, ощущения, мысли. Это прекращает избегание тревоги, которое лежит в основе панических атак, фобий и тревожных расстройств. Однако в подходе АСТ для богатой, наполненной и значимой жизни одной осознанности недостаточно. Центральным моментом является и принятие обязательства, ответственности (от англ. commitment — обязательство) реализовывать эти ценности в жизни, независимо от меняющихся мыслей и чувств. Возможным препятствием на этом пути может быть страх перед неудачей, убеждение, что позитивное изменение жизни невозможно после всех перенесенных страданий. При неготовности принять ответственность за улучшение собственной жизни важно ответить на вопрос, какие последствия для жизни будет иметь эта неготовность. Важно также осознание человеком механизмов, которые препятствуют реализации собственных ценностей (ориентация на ожидания других, избегание из-за страха неуспеха, преувеличенная зависимость от чувств, застревание на поиске причин, на неприятии неуспеха и т.д.). Для реализации ответственности пациенту в рамках АСТ необходимо научиться формулированию конкретных целей и действий, отказаться от ригидных неконструктивных установок и пассивного образа жизни, а также быть готовым испытывать негативные чувства (иногда направленно конфронтировать с ними), изменять свое мнение, избегать самообвинения, заниматься поиском оправданий, развивать навыки принятия других (их поведение и особенности).

Метод АСТ использует также метафоры, парадоксы, медитацию осознанности и широкий спектр упражнений и ценностных интервенций.

Схема-терапия (schema therapy) Джеффри Янга (Jeffrey E. Young) — интегративный метод, совмещающий в рамках одной теоретической модели когнитивно-поведенческий, психодинамический, гештальт-подход и теорию привязанности. Этот метод психотерапии продемонстрировал свою эффективность в ряде доказательных исследований в лечении аффективной патологии и расстройств зрелой личности.

Основные понятия, которыми оперирует теория схема-терапии Дж. Янга — схема, копинг-стратегии, режимы. Центральная задача — выявление и изменение дезадаптивных схем и связанных с ними неэффективных копинг-стратегий, замена их на более здоровые и, в конечном итоге, — удовлетворение глубинных потребностей.

Под схемой понимается специфический психологический конструкт, существующая в сознании модель мышления и поведения, включающая представления о самом себе, других людях и окружающем мире, систему восприятия информации, характерную для индивида. Под копинг-стратегиями понимаются поведенческие ответы на описанные выше схемы. Схемы формируются в раннем детстве на основе опыта обращения с базовыми потребностями индивида, особенностями взаимоотношений с окружающими. Если у человека в детском возрасте не удовлетворяются базовые эмоциональные потребности, такие как взаимность, взаимодействие, автономность и другие, то во взрослой жизни это приводит к возникновению дезадаптивных схем, копинг-стратегий и режимов. Впоследствии индивид конструирует свою реальность и отношения с другими и окружающим миром через эти дезадаптивные схемы. Имеющиеся схемы, как правило, автоматизируются и не осознаются, но человек начинает использовать селективную переработку информации, выбирая и реагируя на ту, которая поддерживает данную схему. Характерной особенностью дисфункциональных схем является то, что они воспринимаются как непреложные, истинные знания о себе и социуме, они дезадаптивны, аффективно насыщены, резистентны к изменениям, сами себя поддерживают и часто активизируются психотравмирующими событиями.

Задача психотерапевтических интервенций состоит в выявлении и изменении дисфункциональной схемы, что предполагает применение не только классических когнитивных техник, но и приобретение и интеграцию нового позитивного опыта. Для достижения этих целей применяются приемы экзистенциально-гуманистического направления, гештальт-терапии, эмпатическая конфронтация, креативные техники.

Диалектическая поведенческая (бихевиоральная) терапия (от англ. Dialectical behavior therapy, DBT) была создана в 1987 г. американским психологом Маршей Лайнен (Линехан в некоторых переводах) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности (ПРЛ). Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. В настоящее время разработана модификация этого метода для лечения нарушений пищевого поведения, в том числе, компульсивного переедания.

Задачи психотерапии включают выработку четырех основных групп поведенческих навыков, формирование пятой группы навыков предлагается пациентам, успешно прошедшим терапию.

Основной целью терапии является редукция неэффективных тенденций и действий, связанных с дисрегуляторными эмоциями. Работа строится в рамках четырех основных модулей. Первый — традиционная терапевтическая дидактика (обучение). Второй — тренинг навыков, включающий базовые DBT-навыки, сосредоточенность (mindfulness), толерантность к дистрессу, регуляция эмоций и интерперсональная эффективность. Третий — расширение навыков и применение их в повседневной жизни. Четвертый — групповые супервизии терапевтов, работающих с трудными пациентами.

Этот метод активно использует медитативные техники для обучения навыкам регуляции чрезмерной импульсивности и аффективного напряжения.

Метакогнитивная психотерапия (MCT). В конце 90-х годов XX в. в когнитивной психологии появилась модель, объясняющая обработку информации при психопатологии, названная британским клиническим психологом Адрианом Уэллсом (Adrian Wells) моделью саморегуляции исполнительных функций (от англ. Self-Regulatory Executive Function, S-REF), на основе которой был разработан метод метакогнитивной терапии (MCT). Центральная идея MCT заключается в том, что метакогнитивные факторы играют решающую роль в определении безуспешных стилей мышления, наблюдаемых при психическом расстройстве, которые приводят к возникновению устойчивых негативных эмоций.

Этот метод сфокусирован на работе с метакогнициями («мышление оценивающее мышление»), которые лежат в основе восприятия мыслей и формируют индивидуальный когнитивный стиль. Метакогниция относится к внутренним когнитивным факторам, которые контролируют, отслеживают и оценивают мышление. Ее можно подразделить на метакогнитивное знание (например: «Я должен беспокоиться, чтобы справиться»), переживания (например, ощущение знания) и стратегии (например, способы контролирования мыслей и защиты убеждений).

Метакогнитивная теория предполагает, что иррациональные убеждения, или схемы, которым придавали особое значение А. Эллис и А. Бек в своих когнитивных теориях, являются продуктами метакогниций. Метакогниции управляют вниманием, определяют стили мышления и направляют прямые копинг-реакции таким образом, что это постоянно приводит к возникновению дисфункционального знания. Такой взгляд подразумевает, что лечение должно быть направлено на изменение метакогниций, а не их последствий.

Основной мишенью психотерапевтических интервенций является перцептивно-когнитивный синдром (сognitive-attentional syndrome), манифестирующий из-за избыточной концептуальной обработки, принимающей формы руминирования и беспокойных мыслей, катастрофических сценариев. Его базой являются повторяемые, цикличные, замкнутые длинные цепочки мышления, которые трудно поддаются контролю. Параллельно формулируются неконструктивные копинг-стратегии с убежденностью о пользе беспокойства, низкой толерантностью к неопределенности, моделированием негативных сценариев развития событий. Значимым элементом этой системы является негативное селективное восприятие, сосредоточенное на мониторинге возможных внешних и внутренних угроз, при этом снижается произвольность внимания. Метакогнитивный подход не ставит под сомнение валидность мыслей и убеждений, как традиционная КПТ, а ориентирован на изменения метакогниций, порождающих дезадаптивные стили трудноконтролируемого устойчивого негативного мышления.

Кроме традиционных техник дидактического обучения и конфронтации, для коррекции дезадаптивных метаконструктов применяются модифицированные техники отстраненного сосредоточения (detached mindfulness). Одним из существенных результатов терапии является формирование эффективных стратегий саморегуляции.

Функционально-аналитическая терапия (FAP). Метод FAP был разработан в 1980-х годах американскими психологами Робертом Кохленбергом (Robert George Kohlenberg) и Мавис Тсаи (Mavis Tsai) для формирования качественного межличностного поведения, эмоциональной осведомленности и самовыражения, необходимых для создания и поддержания близких отношений и значимой жизни. Это контекстный, поведенческий, реляционный (фокусирующийся на отношениях) подход, сосредоточенный на том, что происходит между пациентом и терапевтом. Важное значение придается качеству терапевтических отношений, которые являются основным и ведущим фактором лечения. В подходе FAP разработаны специальные поведенческие концепции, используемые для создания мощных и интенсивных терапевтических отношений, которые дают возможность оказывать позитивное влияние на межличностные проблемы пациента. Представляется, что пациент строит свое взаимодействие с лечащим врачом на основании своего предыдущего опыта, сформированного его историей предыдущих отношений. Формирование полноценного альянса, в котором пациент может проявлять адаптивные формы реагирования, способствует улучшению его межличностного функционирования. Проводится анализ поведения пациента в контексте терапевтического взаимодействия, поскольку в нем раскрываются паттерны его отношений в повседневной жизни.

Сфокусированная на травме психотерапия (ТФ-КПТ) относится к нозоспецифической модификации КПТ для лечения ПТСР и других нарушений, связанных с интенсивными психотравматическими переживаниями. Терапия включает три примерно одинаковых этапа, общая длительность которых в среднем составляет 15–18 сессий.

На первом этапе происходит овладение навыками саморегуляции стабилизация психического состояния. Второй этап — проведение конфронтации с травматическим опытом для его интеграции. Третий — консолидации памяти и включения пережитого опыта в самоотношение.

Применяется техника когнитивного процессинга, которая направлена на обучение пациента традиционной схеме «эмоции–мысли–поведение» с последующей заменой дисфункциональных когнитивных схем на более адаптивные, что способствует переструктурированию дисфункциональных убеждений. В психотерапевтическом процессе пациенту специалист создает условия для вербализации и отреагирования трудновербализуемых переживаний и ощущений. Возможность выразить в словах наиболее острые, болезненные аспекты травматических переживаний, включая чувства, мысли и телесные сенсации, возникшие во время тяжелого стресса, создает условия для снижения напряжения, отреагирования, принятия своего травматического опыта. Экспозиция, заключающаяся в поэтапном столкновении с пугающими воспоминаниями и ситуацией, демонстрирует пациенту несостоятельность катастрофического прогноза, постепенно формирует у него ощущение возможности совладания с переживаниями и их последствиями, навык регуляции чувств и вегетативных проявлений.

Основная задача ТФ-КПТ — преодолеть стремление к избеганию переживаний и ситуаций, ассоциирующихся с травматичными событиями, научиться управлять своим эмоциональным состоянием.

Современные технические и инженерные достижения позволяют использовать компьютерные технологии для моделирования ситуаций, воспроизведение которых помогает в расширении возможности экспозиции и формировании толерантности. Во многих странах имеются программы, основанные на использовании виртуальной реальности, для создания обстановки, приближенной к реальным, пугающим пациента ситуациям. В ряде случаев технические возможности позволяют дополнить визуальное изображение акустической, тактильной, ароматической стимуляцией. Создание экспозиций с помощью виртуальной реальности является перспективным направлением, поскольку позволяет формировать персонализированные стратегии терапии, индивидуально подбирать длительность и объем стимуляции, дозировано погружать пациента в заданные терапевтические условия, сопровождая при этом необходимым медицинским наблюдением.