Психотерапия

Групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта), в лечебных целях. Инструмент лечебного воздействия — групповая динамика (вся совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового терапевта). О собственно групповой психотерапии мы можем говорить только тогда, когда психотерапевт использует терапевтический потенциал группы как таковой. В любой группе людей, которые общаются непосредственно и достаточно продолжительное время, возникают определенные групповые феномены, такие как нормы, распределение ролей, выделение лидеров и другие. Группа контролирует сохранение этих норм, поддерживая и одобряя определенное поведение и не одобряя или даже осуждая другое. Эти нормы далеко не всегда осознаются, но они всегда формируются и определяют поведение людей. Именно эти групповые процессы можно использовать для определенных целей, в том числе и для психотерапевтических. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонимания.

Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представляет собой специфическую форму, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими формами групповая психотерапия применяется в рамках различных теоретических ориентаций, где анализ группового взаимодействия используется для решения различных, специфичных для этого направления психотерапевтических задач. Именно теоретическая ориентация и определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента пациентов, принимающих участие в работе психотерапевтической группы. В качестве самостоятельного феномена в психотерапии групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и в совокупности с ним его реальных взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реагирования и поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные дезадаптивные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляемые в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различают в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

Задачи групповой психотерапии сфокусированы на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей с ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

В психотерапии групповая динамика представляет собой научную основу для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтических группах находят свое выражение все групповые феномены. Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта. этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между участниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо, что недопустимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправильно. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изменения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К психотерапевтическим нормам обычно относят: искреннее проявление эмоций (в том числе по отношению к психотерапевту); открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах; принятие других и терпимость по отношению к их позициям и взглядам; активность, стремление избегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодоление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства. Структура группы является одновременно формальной и неформальной. Неформальная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку определяется интерперсональным выбором. Разные члены группы занимают различные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли. Для невротических пациентов характерны достаточно стереотипные роли. Психотерапевтическая группа предоставляет возможности для их выявления, коррекции и расширения ролевого диапазона и репертуара. Лидерство в группе — важная составляющая групповой динамики, тесно связанная с проблемами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может быть разным, меняться со временем. Роль неформального лидера в группе также не является стабильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные тенденции и установки, связанные с проблемами ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается так же как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.

Групповое напряжение. Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними. Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы.

Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское общество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп. Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, половому, интеллектуальному и пр.), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их нежелание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.

Фазы развития психотерапевтической группы, или фазы групповой психотерапии зависят, прежде всего, от изменений в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также от основного, преобладающего типа групповых интеракций. Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии можно обнаружить на уровне общегрупповых переменных и по индивидуально-психологическим показателям, что признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии.

В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, для которой характерны поиск структуры и целей, сильная зависимость от терапевта и озабоченность группы границами. Затем пациенты сталкиваются со стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличностные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформированная рабочая группа, которую отличают высокая сплоченность, межличностные и внутриличностные исследования, полное выполнение первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.

Первую фазу групповой психотерапии в литературе обозначают как фазу ориентации, фаза пассивной зависимости, напряжения, поиска смысла, регрессивности, неуверенности, нерешительности, псевдоинтеграции. Первая фаза представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям. Пациенты испытывают растерянность и недоверие, пытаются понять смысл происходящего и виды собственного участия. Они имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистичные, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматического лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии, в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения и роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий.

Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Пациенты говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Однако психотерапевт в начале работы психотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не организует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку директивность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спонтанности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой фазы групповой психотерапии. Иногда в этой фазе можно наблюдать период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов, цель которой является попытка снизить напряжение.

Псевдосплоченность чаще всего реализуют в трех основных вариантах. Первый может быть обозначен как «мы очень хорошие». Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный и достаточно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на «драматизацию» объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание «объективных» причин своего заболевания, собственных достоинств, обвинения окружающих, перенесения на них ответственности за «все беды». Тогда иллюзия «уникальности собственных страданий» сменяется ощущением «уникальности страданий собравшихся в группе людей», которые, будучи «честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными» гораздо сильнее, чем все другие — «безответственные и толстокожие, как слоны», мучаются от несправедливости несовершенства человеческой жизни и отношений и именно от этого и заболевают. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является «псевдоэмоциональная поддержка».

Второй вариант псевдосплоченности можно сформировать на основе «научности». Это происходит, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретического обоснования, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, например, теории стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т.д.

И, наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может стать ситуация «козла отпущения», то есть появление в группе пациента, на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель «молодежной культуры»). Группа пытается его критиковать, воспитывать, наставлять «на путь истинный». Этот феномен можно обозначить как «псевдоконфронтацию».

В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни уже много раз и не раз имел возможность убедиться в том, что «советы существуют только для того, чтобы передать их другому, так как для себя самого они всегда оказываются абсолютно бесполезными». Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, конфликтогенность и непродуктивность ситуации, ее защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации, как правило, сопровождает новое повышение напряжения в группе, которое обусловлено осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Хотя формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповых норм, целей и ценностей, то есть групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности, первая фаза групповой психотерапии в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе, которое все время растет.

Вторую фазу групповой психотерапии в литературе обозначают как фазу растормаживания агрессивности, фазу борьбы, протеста, сопротивления, конфликта между членами группы и формальным лидером, фазу бунта против психотерапевта. Эта фаза также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается относительной пассивностью пациентов, здесь их поведение становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распреяделяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. Показателями роста агрессивных тенденций в отношении психотерапевта могут быть на первый взгляд вполне нейтральные вещи, например, большое количество вопросов, которые пациенты задают психотерапевту, или выражение сомнения в отношении возможности собственных психологических изменений. Часто в качестве объекта приложения негативных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод безотносительно к психотерапевту.

Главными темами для обсуждения в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают пациенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выражение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности, касающихся ожиданий пациентов и перспектив дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т.д. Многие из этих проблем пациенты переносят на психотерапевта, и выход на них, и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмоций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без «катастрофических» последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не делает, но и не поддерживает их, а, напротив, критикует все их начинания.

Напряжение во второй фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, его профессиональным опытом. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее переработки в свою очередь во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование, существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин.

Третью фазу групповой психотерапии в литературе рассматривают как фазу развития сплоченности, развития сотрудничества, выработки групповых норм, взаимного распределения функций. Эта фаза представляет собой процесс структурирования группы, консолидации ее норм, целей и ценностей. Члены группы начинают проявлять активность, самостоятельность и ответственность за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства, и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка групповых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия групповой культуры. Таким образом, у участника развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного участника и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности.

Четвертую фазу групповой психотерапии в литературе рассматривают как рабочую фазу, фазу целенаправленной деятельности, изменении установок и отношений, выработки новых ценностей, функциональных ролевых отношений, зрелого решения проблем. Эта фаза представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решения, использование приобретенного опыта и вне клинических ситуаций.

В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые три фазы занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой психотерапии традиционно относят групповую дискуссию, психодраму, психогимнастику. Каждый из указанных методов можно использовать в психотерапии и как самостоятельный метод. Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в работе психотерапевтической группы. Все методы групповой психотерапии условно подразделяют на основные и вспомогательные, вербальные и невербальные. Основным методом групповой психотерапии является групповая дискуссия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом исходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две основные функции — психодиагностическую и собственно психотерапевтическую. В соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осуществляется такое разделение. Так, полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтических задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значительной степени является условным.

Личностная диагностика в процессе групповой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, «диагностика» их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собственно процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфликтов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой единый процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически. Деление на вербальные и невербальные методы основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербальным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным — психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации, направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, но практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального взаимодействия в процессе использования вербальных методов, согласованности или противоречивости вербальной и невербальной коммуникации составляет существенный аспект групповой дискуссии и позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание того или иного взаимодействия. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности, обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации или эмоциональных состояний участников группы.

Групповая дискуссия. Как уже указывалось, групповая дискуссия является основным, опорным методом психотерапии. Наряду с этим термином используют такие понятия, как «свободная дискуссия», «спонтанная дискуссия», «неструктурированная дискуссия» и пр. Все эти названия подчеркивают спонтанный, жестко не структурированный характер ведения группы, недирективность поведения психотерапевта. Что же является предметом групповой дискуссии? Обычно в качестве ее предмета выделяют обсуждение биографии пациента, определенной темы и межличностного взаимодействия в группе (интеракций). Таким образом, определены три основных типа ориентации групповой дискуссии: биографическая, тематическая и интеракционная. В разных направлениях групповой психотерапии эти ориентации имеют различный удельный вес. Однако в качестве ведущей практически всегда рассматривают интеракционную ориентацию, поскольку именно она определяет специфику групповой психотерапии как метода, основанного на использовании в лечебных, психотерапевтических целях групповой динамики, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного действия в рамках этого метода — обратной связи. Интеракционная ориентация направлена на анализ особенностей межличностного взаимодействия в группе и ситуаций, возникающих в ходе группового процесса. Биографическая ориентация представляет собой обсуждение истории жизни пациента, отдельных эпизодов и событий его биографии, его проблем, конфликтов, отношений, установок, особенностей поведения на протяжении жизни. Тематическая ориентация концентрирует внимание группы на актуальных для большинства участников группы темах.

Однако на практике активность группы бывает различной по своей направленности: в течение одного сеанса могут затрагиваться как актуальные проблемы деятельности группы, отношений и взаимодействий в ней, так и темы, связанные либо с историей жизни отдельного пациента, либо с общими для всех проблемами и трудностями. Это означает, что в процессе одного сеанса, как правило, можно наблюдать неоднократное изменение ориентации групповой динамики. Так, интеракционно-ориентированное вначале занятие (например, обсуждение ролевой структуры группы, конкретных ролей и позиций ее участников) может в дальнейшем принять биографическую направленность с концентрацией внимания на одном из пациентов (наример, играющем в этой структуре важную роль) и привлечением биографического материала для того, чтобы показать пациенту повторяемость его реакции, способов поведения, характерных ролей, позиции, установок, конфликтов и помочь ему понять более глубокие причины собственного поведения. Точно так же обсуждение биографии отдельного пациента может привести в дальнейшем как к анализу его актуального поведения в группе, в групповых ситуациях, так и к концентрации внимания на общих темах, актуальных и важных для остальных участников группы. Таким образом, биографическая ориентация изменяется либо на интеракционную, либо на тематическую. Например, пациент, рассказывая о своей жизни, уделяет много внимания своим сложным отношениям с родителями, а группа в дальнейшем может перейти к анализу поведения этого пациента в актуальной ситуации в группе с другими ее участниками или психотерапевтом, или к обсуждению общей темы взаимоотношений детей и родителей на опыте каждого участника группы.

Можно выделить опорные точки групповой дискуссии, ее основные содержательные моменты. Это — знакомство членов группы; обсуждение ожиданий пациентов, их страхов и опасений, их переживаний в связи с началом работы группы и взаимодействия с другими ее участниками; переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью, поведением психотерапевта и тем, что происходит в группе; нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом, вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их осознание, понимание их причин и переработка, создание групповых норм в отношении психотерапевта; вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью, отношения к авторитетам; формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы; выработка психотерапевтических групповых норм и групповой культуры, принятие ее участниками группы. И собственно «рабочая фаза» групповой психотерапии — доминирование интеракционной проблематики, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, в ходе которой решаются ее основные задачи (коррекция отношений и установок неадекватных реакций и форм поведения, закрепление и генерализация позитивных изменений), обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

Психодрама как метод групповой психотерапии представляет собой ролевую игру, в ходе которой создают необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический метод была создана и разработана Я. Морено на основе опыта его театрального эксперимента, «спонтанного театра», изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в «театре жизни». Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода.

В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов, выработки более глубокого и правильного самопонимания, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих участников: протагонист, терапевт, помощники терапевта, зрители. Протагонист — это пациент (субъект), главный исполнитель, представляющий свои проблемы, терапевт (режиссер, дирижер, фасилитатор) — организатор ролевой игры, помогающий пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создании атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре («разогрев»), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении по ходу дела вспомогательных персонажей, организации обсуждения, эмоционального обмена, анализа и интепретации происходящего. Помощники терапевта — котерапевт и пациенты, исполняющие в психодраме вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория участников также обозначается как «вспомогательные Я». «Вспомогательные Я» могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций «вспомогательных Я»: сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла, помочь понять, как протагонист воспринимает отношения с другими персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения; направлять протагониста в решении проблем и конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни. Зрители — это остальные члены группы, не принимающие непосредственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситуацию после ее завершения. Важно иметь в виду, что это обсуждение касается не только протагониста, но и всех участников группы, тех переживаний, мыслей, воспоминаний и ассоциаций, которые возникли у них по ходу действия относительно самих себя. Еще одним участником психодрамы является сцена — жизненное пространство, место, где разворачивается психодраматическое действие.

Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную или подготовительную (фаза «разогрева»), собственно психодраматическое действие; обсуждение (предоставление протагонисту обратной связи и эмоциональный обмен). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, получение диагностического материала (информации о протагонисте и ситуации), предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протагонистом, подготовка протагониста и других участников, организация пространства и самого психодраматического действия. В этой фазе используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, «живые скульптуры», импровизация, разыгрывание не относящихся лично ни к кому ситуаций (сказок, фантастических ситуаций и пр.). Вторая фаза — разыгрывание ролевой ситуации или психодраматического действия. В ходе его пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы также помогает целый ряд приемов — «зеркало», «двойники», «другие Я», монолог, диалог, «построение будущего», «проба реальности» и др. Третья фаза — фаза обсуждения или интеграции — является завершающей. В этой фазе группа (и вспомогательные персонажи, и зрители) предоставляет протагонисту обратную связь двух видов: ролевую и идентификационную. Ролевая обратная связь — это обратная связь «из роли». Ее предоставляют те участники группы, которые играли вспомогательные роли, они говорят о своих переживаниях и состояниях, которые возникали в процессе психодраматического взаимодействия с протагонистом, то есть о том, что они чувствовали, будучи в роли значимых для протагониста людей. Такая ролевая обратная связь помогает протагонисту понять, что чувствуют окружающие его люди, как они воспринимают и как реагируют на его поведение, что им нравится, а что не нравится, что вызывает напряжение, раздражение, агрессию и другие эмоции, какие ответные действия им хотелось бы совершить. Например, участник группы, игравший роль сына пациентки-протагониста, говорит о том, что, несмотря на все ее упреки в его несамостоятельности и побуждения к активности на словах, на самом деле он чувствовал, что она воспринимает его как маленького ребенка, который ни на что не способен и которого она не собирается отпускать из-под своей опеки и контроля. Идентификационная обратная связь предполагает, что в процессе наблюдения за психодраматическим действием участники группы, не принимавшие непосредственно в нем участия, не оставались пассивными наблюдателями, а активно переживали происходящее. Именно поэтому ведущий стимулирует участников группы зрителей говорить о своих впечатлениях, собственных переживаниях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевой ситуации. Идентификационная обратная связь, с одной стороны, демонстрирует пациенту, что другие участники группы не были безразличны к его проблемам, были активно включены, сопереживали ему, что они имеют сходные проблемы и переживания, а с другой — стимулирует членов группы к работе над своими собственными проблемами, не оставляет их только пассивными зрителями происходящего. Иногда обсуждение включает также и содержательный анализ, и интерпретацию психодраматического действия. Однако при качественной ролевой и идентификационной обратной связи это, как правило, оказывается ненужным.

В ходе групповой психотерапии психодрама наиболее эффективно может быть использована в комбинации с другими методами: групповой дискуссией, психогимнастикой и др. Психодраматическому разыгрыванию может быть посвящено отдельное занятие группы, однако чаще всего психодрама естественным образом входит в процесс групповой дискуссии, например, пациент на групповой дискуссии рассказывает о своих семейных конфликтах и связанных с этим собственных переживаниях и проблемах. Следует отметить, что истинная суть этих конфликтов, как правило, пациентом не осознается и является трудновербализуемой. В таком случае пациенту можно предложить разыграть эту ситуацию психодраматически, выбрав из участников группы вспомогательных персонажей, которые будут играть членов его семьи — участников конфликта. Иногда в процессе разыгрывания ролевой ситуации вскрывают новые аспекты, например, связь этого семейного конфликта с отношениями, которые были у пациента в его родительской семье. Тогда по ходу дела психодрама может быть перенесена в прошлое, то есть пациент сможет разыграть какую-либо вспомнившуюся ему в связи с этим ситуацию в своей родительской семье.

Психогимнастика относится к невербальным методам групповой психотерапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии. Психогимнастика предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движения, мимики, пантомимы.

Метод позволяет пациентам проявлять себя и общаться без помощи слов. Психогимнастическое занятие, как правило, включает три части: подготовительную, пантомимическую и заключительную, которые имеют относительно самостоятельные задачи и собственные методические приемы. Задачами подготовительной части являются уменьшение напряжения у участников группы, снятие страхов и запретов, развитие внимания и чувствительности к собственной двигательной активности и двигательной активности других людей, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, формирование и развитие способности выражать свои чувства, эмоциональные состояния, проблемы невербально — без помощи слов, а также понимать невербальное поведение других людей. К упражнениям, направленным на развитие внимания и чувствительности к невербальному поведению, относятся «гимнастика с запаздыванием», передача ритма, движения или предмета по кругу и пр. Уменьшению напряжения у участников группы могут способствовать такие упражнения, как мотивированная ходьба или бег, подвижные игры, двигательные импровизации. Для преодоления эмоциональной дистанции между участниками группы используют упражнения, предполагающие непосредственный физический контакт, парное взаимодействие, уменьшение пространственной дистанции, различные двигательные упражнения, выполняемые в круге: «встреча на мосту», «передача чувства по кругу», успокоить обиженного, войти в круг или выйти из него, обратить на себя внимание группы и пр. На развитие способности самовыражения на невербальном уровне и понимания невербального поведения других людей направлены такие упражнения, как «разговор через толстое стекло», различные модификации упражнения «зеркало», изображение тех или иных эмоциональных состояний, распознавание по невербальному поведению эмоционального состояния других людей и пр. Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть, хотя на более поздних стадиях развития психотерапевтической группы могут нести и более важную содержательную нагрузку. В начале работы группы подготовительной части может отводиться больше половины всего времени занятия, а иногда и все занятие, поскольку напряжение, тревога, страх перед неформальными контактами и непривычной ситуацией усиливаются, и необходимы упражнения, направленные на преодоление именно этих явлений. В таком случае меньше времени выделяется на обсуждение того, что происходило в группе, и зачастую в этот период на психогимнастике ограничиваются только самым общим обменом впечатлений.

Пантомимическая часть психогимнастики является наиболее важной, и в зрелой психотерапевтической группе занимает бо`льшую часть психогимнастического занятия. Пациентам предлагают темы, которые они разыгрывают без помощи слов. Темы могут быть предложены и психотерапевтом, и самими участниками группы. Содержание тем для пантомимы не ограничено и может быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы одновременно, на группу в целом, то есть касаться межличностного взаимодействия. Чаще всего в пантомимической части используют следующие задания:

В ходе пантомимы широко используют вспомогательные приемы типа «двойников» или «зеркал». Суть их состоит в предоставлении пациенту невербальной обратной связи, что позволяет увидеть себя глазами других (если члены группы повторяют невербальное поведение играющего пациента) и получить информацию о возможных вариантах (когда другие пациенты предлагают свои способы невербального поведения для только что представленной ситуации). После выполнения каждого пантомимического задания группа обсуждает увиденное. Прежде всего, идет эмоциональный обмен, то есть рассказ о собственных переживаниях, возникших в процессе того, как пациенты выполняли задания или наблюдали за невербальным поведением других людей, обмен собственными ассоциациями, воспоминаниями, опытом; предлагается собственное понимание ситуации, анализируются взаимоотношения и взаимодействия участников группы. Материал, получаемый в ходе выполнения пантомимических заданий, может быть конструктивно использован в дальнейшем в ходе групповой дискуссии.

Заключительная часть психогимнастики должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы или последующего обсуждения и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия; повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности в себе и в группе. Здесь могут быть использованы упражнения из подготовительной части, главным образом те, которые позволяют пациентам пережить чувство общности с группой. Психогимнастика, как правило, в процессе групповой психотерапии проводится как отдельное занятие. Однако в некоторых случаях в начале групповой дискуссии или по ее ходу психотерапевт при необходимости может предложить группе некоторые отдельные психогимнастические задания.

Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочисленными исследованиями в этой области. На основании этих исследований и опыта практической работы сформировались представления об организационных аспектах групповой психотерапии: продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте занятий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количестве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомогательных, вербальных и невербальных) и пр.

Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различной. Она зависит от типа медицинского учреждения (стационарный или амбулаторный), нозологической принадлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов. Ранее большинство психотерапевтов и исследователей считали, что оптимальным сроком лечения является 2 мес (8–10 нед) при частоте занятий 4–5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1,5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте был рассчитан на 40–50 занятий, то есть 60–75 ч. На современном этапе развития общества в связи с высоким темпом жизни и занятостью большее значение приобретают краткосрочные методы, поэтому чаще проводятся групповые занятия общей длительностью по 40 ч.

Важным организационным аспектом, который во многом определяет эффективность групповой психотерапии, является организация психотерапевтической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевтическая группа — это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психотерапевтических целей и использующая для их достижения групповую динамику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблется от 3 до 30 человек. Возможно создание малых групп (до 10 человек), средних (от 11 до 20 человек) и больших (от 21 до 30 человек). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитывающая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с индивидуальной. Что касается состава группы, то в литературе чаще всего дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность/неоднородность (гомогенность/гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу: совпадающих по своим характеристикам или различающихся. Проблема однородности/неоднородности касается таких характеристик, как нозологическая принадлежность, синдромология, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллекта, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации и пр.

Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности/неоднородности по нозологическому признаку. Все же в качестве наиболее предпочтительного варианта большинство авторов рассматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом исходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глубину психологических вмешательств. Однако большое количество в группе лиц с расстройствами личности может дестабилизировать группу и привести к ее преждевременному распаду, возникает также риск проявления агрессивного поведения. Вместе с тем имеются данные, свидетельствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, то есть, по возможности, большему разнообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации и пр. Это связано, прежде всего, с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятностью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторонники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающимся, альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться к противоположному поведению с отличными от своих реакциями, помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, установками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, более быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других и т.д. Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как более быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений деструктивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних возрастных контингентов (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, проблемы наркотической зависимости). Однако в целом можно сказать, что глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом, естественно, оптимальный состав группы должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой плодотворную дискуссию.

Психотерапевтические группы также подразделяют на открытые и закрытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы, и на их место в состав уже работающей группы включаются новые участники. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбывает пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие особенности закрытых групп, как их большая эффективность, совместное и одновременное прохождение всеми пациентами фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых психотерапевтических групп называют более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией, в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лечение, большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). В целом большинство исследователей и практиков склоняются к тому, что закрытые психотерапевтические группы при ориентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являются более эффективными, так как в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, более теплая эмоциональная атмосфера, а также более глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно практикуют закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, особенно тогда, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.

Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессиональному уровню и поведению предъявляют высокие требования, что связано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и того, что происходит с конкретным пациентом. От этого зависит выбор наиболее адекватных способов воздействия и конкретных методических приемов, уровень самоконтроля в отношении собственных проекций и пр. Именно поэтому наиболее оптимальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривают вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные условия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки — врач и психолог, каждый из которых привносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и конкретным пациентам.

Групповую психотерапию применяют в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: невротические расстройства, алкогольная, наркотическая, игровая зависимость, психотические расстройства, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. Показания к групповой психотерапии так же, как и к психотерапии в целом, определяют, прежде всего, ролью психогенных факторов в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими последствиями.