Психотерапия

Ежегодно 10 тыс. специалистов в области психического здоровья встречаются лицом к лицу с пациентами, которые испытывают желание умереть. Ежегодно во всем мире в результате самоубийства умирают более 800 тыс. человек, что делает его второй ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 15 до 29 лет. Уровень суицидальных попыток еще выше: 25 попыток самоубийства без смертельного исхода на каждое самоубийство.

Сложность и многофакторность проявлений суицидального поведения обуславливают первостепенную значимость подготовки специалистов, а также формирование у них навыков оценки суицидального риска; очевидна необходимость разработки и подтверждения доказательств эффективности соответствующих терапевтических вмешательств. Тем не менее, как правило, последипломное образование у психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников включает небольшое количество учебных часов, посвященных проблематике суицидального поведения.

Данную тему затрагивают, прежде всего, при обсуждении вопросов, связанных с кризисными состояниями и стрессовыми расстройствами. Учитывая значительное количество самоубийств и суицидальных попыток в некоторых странах и в определенных гендерных и возрастных когортах населения, это упущение ошеломляет. Следует также отметить, что терапевтические подходы к коррекции суицидальных состояний, хоть и базируются на общих принципах кризисных интервенций, имеют и свою определенную специфику. Эти пробелы в образовании часто не позволяют профессионалам структурировать свою терапевтическую тактику при оказании помощи людям, подверженным риску самоубийства. В процессе работы с суицидентом у специалиста может возникать ряд вопросов: как помочь человеку конструктивно отреагировать на деструктивные мысли, заново обрести надежду, уменьшить душевную боль, которая приводит к суицидальным мыслям, избавиться от желания умереть и повысить устойчивость к стрессу?Признание суицидальных мыслей или поведения в качестве изменяемой цели психосоциального лечения всерьез началось в 1950-х годах с работ Э. Шнейдмана (E. Shneidman), который показал, что, вопреки распространенному в то время мнению, суицидальные люди во многих случаях не сопротивлялись лечению и не отказывались от помощи. Ряд теоретических концепций позже касались различных вопросов суицидологии, но практически все они, скорее, раскрывали возможные механизмы формирования суицидального поведения человека, чем объясняли, как ему можно помочь. В нашей стране наибольший вклад в изучение суицидального поведения внесла профессор А.Г. Амбрумова, которая разработала и интегрировала в практику лечебно-реабилитационные подходы при кризисных состояниях. В начале 1990-х годов М. Линехан было сформулировано первое комплексное лечение, направленное на предотвращение суицида среди пациентов с ПРЛ, имеющих высокий суицидальный риск, — диалектическая поведенческая терапия.

Сегодня некоторые долгосрочные психотерапевтические методы лечения для предотвращения самоубийств соответствуют современным стандартам доказательной практики. Все эти подходы почти полностью основаны на принципах и методах когнитивной и поведенческой терапии. Их адаптация для суицидальных пациентов включает смещение фокуса терапии на работу над предупреждающими признаками суицидальных кризисов, на антисуицидальную мотивацию пациента, а также оценку дефицита навыков, характерных для данной группы. Существует множество вариантов того, где, когда и как могут проводиться психологические интервенции для предотвращения самоубийства: кризисное вмешательство на горячих линиях, краткосрочные стратегии в учреждениях неотложной помощи, а также долгосрочное стационарное или амбулаторное лечение, предоставляемое психиатрической службой.

Несколько методов лечения продемонстрировали эффективность в снижении суицидальных мыслей или попыток самоубийства, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), терапию, основанную на ментализации, совместную оценку суицидальности и управление ею (от англ. CAMS) и краткосрочные кризисные интервенции. В наиболее предпочтительном варианте специалист должен подробно изучить одно или несколько из этих подтвержденных эмпирическим путем вмешательств и придерживаться их рекомендаций. Вместе с тем характер самого специалиста, его клинический опыт и здравый смысл порой играют не меньшее значение в том, насколько полезной для суицидального пациента будет терапия. Маловероятно, что плохой музыкант начнет играть лучше, используя скрипку Страдивари.

Учитывая то, что известно о риске суицидального поведения и его профилактике, эффективная психологическая помощь суицидальным пациентам должна быть многокомпонентной и включать:

В настоящее время наибольшую доказательную базу имеют два долгосрочных (10 сеансов и более) психологических метода профилактики суицида: КПТ и ДПТ. Существуют и другие методы, включая краткосрочные варианты лечения, которые могут оказаться эффективными в отношении перспектив помощи людям, находящимся в суицидальном кризисе.

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ основывается на понимании конкретных факторов, участвующих в развитии и поддержании патологического процесса. Таким образом, при лечении суицидального пациента терапия направлена на изучение этих факторов в комплексе, способствующих и влияющих на суицидальный кризис. Последовательный и подробный анализ событий, поведения, чувств, мыслей и ощущений, связанных с последним суицидальным событием, в сочетании со стандартными процедурами оценки используют для определения индивидуальных целей лечения. Согласно модели стресс-диатеза суицидальное поведение возникает у людей, у которых отмечается предрасположенность к нему, например, на основании семейного анамнеза суицидального поведения, жестокого обращения в детстве, биологической уязвимости в серотонинергической системе, неадаптивного когнитивного стиля. В свою очередь суицидальный кризис возникает при воздействии острого стрессора, например, межличностного конфликта, депрессивного эпизода, финансовых проблем. В когнитивных теориях суицидальное поведение соотносится с безнадежностью, смещением внимания к стимулам, связанным с самоубийством и фиксацией на самоубийстве как единственном решении, что считается главным и решающим в поддержании суицидального риска.

Учитывая центральную роль когнитивных факторов в развитии и поддержании суицидального поведения, КПТ была адаптирована для его профилактики и включила обучение навыкам для решения проблем, а также мониторинг суицидальных проявлений и когнитивную реструктуризацию. По мере того, как пациенты осознают свою самоэффективность в проблемно-решающем поведении, что является конечной целью обучения навыкам решения проблем в КПТ, безнадежность можно уменьшить, а суицидальные тенденции нивелировать.

Когнитивно-поведенческая теория и психотерапия включают ряд ценных понятий для оценки суицидального мышления. Исходя из чисто когнитивного подхода А. Бек утверждал, что понимание суицидального функционирования или режима необходимо для понимания суицидального риска и его эффективного уменьшения. Режим представляет собой частное умонастроение, которое включает цели, схемы восприятия, переживания эмоций и объяснительные сценарии. Они могут быть латентными (скрытыми) большую часть времени, но могут активироваться с помощью пусковых стимулов, то есть различных стрессовых факторов. Находясь в суицидальном режиме, человек характеризуется «фундаментализмом негативной триады». Это понятие включает негативные мысли в трех контекстах — относительно себя, мира вокруг и перспектив в будущем. Люди в суицидальном режиме имеют категорические, абсолютистские негативные верования в указанных сферах. При этом они не придерживаются подобных убеждений в другое время, пока режим не активен.

А. Бек отметил четыре основные системы, которые включают когнитивные, аффективные, поведенческие и мотивационные аспекты, работающие синхронно и приводящие к определенным психологическим состояниям. Он утверждал, что как только суицидальный режим активируется, человек оказывается поглощенным острым суицидальным состоянием. При этом суицидальное состояние определяется основными когнитивными концепциями, также известными как система суицидальных убеждений. Точное содержание системы суицидальных убеждений концептуализировалось различными способами. Например, А. Венцель (A. Wenzel) и соавт. обозначила две основные движущие силы суицидальности в виде невыносимости существования и безнадежности. В целом этот теоретический подход предоставил ценные клинические конструкции в виде суицидального режима и системы суицидальных убеждений, с помощью которых можно концептуализировать суицидальный опыт с точки зрения пациента.

Основываясь на этой теоретической традиции, методы лечения суицида, ориентированные на КПТ, доказали свою эффективность в различных РКИ. Например, когнитивная терапия для предотвращения самоубийств CT-SP (от англ. Cognitive therapy for suicidal patients), разработанная Г. Брауном (G. Brown) и соавт., показала значительное влияние на частоту суицидальных попыток, снизив их количество на 50% после лечения. Что касается феноменологии, возможно, наиболее важный компонент CT-SP включает попытку понять суицидальный нарратив пациента. В суицидальном рассказе пациент своими словами подробно описывает свой последний суицидальный кризис. Исходя из этого клиницист разрабатывает концептуализацию случая, выделяя определенные автоматические мысли, убеждения или события, которые вызывают суицидальный кризис. Важно отметить, что клиницист работает совместно с пациентом, чтобы обновить концепцию суицидального кризиса, когда в ходе лечения появляется новая информация. Средняя и поздняя фазы лечения, сосредоточенные на использовании поведенческих, когнитивных и эмоциональных стратегий выживания, а также на предотвращении рецидивов, соответственно, напрямую включают точку зрения пациента в упражнениях с управляемыми образами. Это позволяет ему активировать суицидальный режим и отрепетировать терапевтический ответ на него с помощью управляемых образов. Следуя этому подходу, М. Радд (M. Rudd) и соавт. показали в своих РКИ, что краткосрочная КПТ — B-CBT (от англ. Brief cognitive behavioral therapy) очень эффективна для снижения количества попыток самоубийства, к примеру, при выборке военнослужащих с высоким риском суицида — на 60%.

Другие компоненты основанных на КПТ подходов к профилактике самоубийств включают планирование стратегии безопасности и психообразование по признакам и симптомам суицидального поведения, ограничение доступности для потенциального суицидента летальных средств, а также обучение навыкам поведенческой активации и регуляции эмоций, увеличение толерантности к стрессу и усиление социальной активности. Мотивация усиливается за счет обсуждения причин для жизни и использования образов, связанных с надеждой, например, фотографий близких или мотивационных фраз. Профилактика рецидивов суицидального поведения особенно важна в КПТ, и в конце лечения проводятся несколько занятий, посвященных обобщению навыков и преодолению суицидального кризиса. После окончания лечения могут быть предложены поддерживающие сеансы. На этих встречах основное внимание уделяется обобщению навыков, поддержке мотивации и мониторингу безопасности. Кроме того, особенно когда целевой группой являются подростки с суицидными наклонностями, в лечение могут быть включены члены семьи. Следует отметить, что формирование хорошего терапевтического альянса, хоть он и не является особым направлением лечения на основе КПТ для предотвращения суицида, служит «замковым камнем» терапии, формируя поддерживающую и понимающую среду, критически важную для человека, находящегося в суицидальном кризисе.

При проведении РКИ оказалось, что, в отличие от обычного лечения, методы на основе КПТ демонстрируют большую эффективность в снижении риска суицидного поведения. Г. Браун и соавт. показали, что лица с суицидальными тенденциями, обратившиеся в отделение неотложной помощи и прошедшие десять сеансов КПТ для предотвращения самоубийств, имели вдвое меньшую вероятность повторной попытки самоубийства, по сравнению с людьми, получавшими обычную помощь. Важно отметить, что значительное снижение риска суицидальных попыток и депрессии сохранялось в течение 18 мес наблюдения. По результатам открытого испытания КПТ были получены относительно низкие показатели повторных попыток самоубийства и событий, связанных с самоубийством (например, госпитализаций из-за суицидальных мыслей) среди подростков с депрессией, которые недавно имели суицидальные попытки. Почти три четверти выборки завершили не менее 12 сеансов КПТ, и почти все подростки указали, что вмешательство было полезным.

Диалектическая поведенческая терапия ДПТ — это когнитивно-поведенческая терапия, разработанная М. Линехан в 1993 г. Это уникальное сочетание работы, ориентированной на изменения в подходах КПТ, с методами, основанными на принятии, которые существуют в восточных традициях. ДПТ была разработана для людей, борющихся с хроническим суицидальным поведением, и впервые была одобрена для женщин с ПРЛ. ДПТ продемонстрировала надежную эмпирическую поддержку снижения маркеров, связанных с суицидом, включая суицидальные мысли, попытки суицида и самоповреждения.

ДПТ — это теоретически обоснованное лечение, основанное на предположении, что развитие и поддержание эмоциональной дисрегуляции, которую испытывают суицидальные люди с ПРЛ, обусловлены как биологическими, так и социальными факторами. Считается, что с биологической точки зрения эти люди конституционально отличаются от здоровых: они очень чувствительны к эмоциональным стимулам, испытывают эмоции более интенсивно и медленнее возвращаются к исходному состоянию после эмоциональной реакции. Решающим средовым фактором, обусловливающим эмоциональную дисрегуляцию, выступает инвалидирующее (то есть игнорирующее и не признающее эмоциональные реакции индивида) окружение.

Таким образом, в процессе развития ребенок не может научиться доверять своему внутреннему опыту и ценить его. Эта обесценивающая среда сохраняется на протяжении всей жизни человека, принимая различные формы, включая неприятие сверстников и сложные семейные отношения. М. Линехан описывает биологическую уязвимость и уязвимость окружающей среды как взаимно дополняющие друг друга и усиливающие страдания человека. Например, человек с высокой эмоциональной чувствительностью, которому родители говорят, что его эмоции не значимы, становится еще более чувствительным к эмоциональным реакциям. Биологическая уязвимость и уязвимость окружающей среды приводят к тотальному нарушению регуляции эмоций, с которым обычно сталкиваются люди с ПРЛ. Они испытывают значительные трудности с отвлечением внимания от эмоциональных стимулов или с усилением их физиологической реакции. Эти дефициты приводят к множеству когнитивных и поведенческих проблем, включая искаженную обработку информации, импульсивность, диссоциацию и поведение, которое зависит, прежде всего, от настроения.

ДПТ — более интенсивная и комплексная терапия, чем подходы КПТ к предотвращению самоубийств, хотя в ней используют многие принципы и процедуры КПТ. При ДПТ нарушение регуляции эмоций считается ключевой проблемой для пациентов с хроническим суицидальным поведением. Считается, что дисрегуляция эмоций возникает в результате взаимодействия между индивидуальными трудностями в понимании, выражении и управлении эмоциями и обесценивающей средой, прототипом которой является характерная детская среда с жестоким обращением и/или пренебрежением. ПРЛ и соответствующее нарушение регуляции эмоций проявляются в виде тяжелых дисфункций — поведенческой, межличностной и когнитивной, и часто включают суицидальное поведение. Подобно КПТ, ДПТ ориентирована на мониторинг поведения и настроения, приобретение и обобщение навыков, а также на развитие и поддержание мотивации к изменениям. Методы лечения включают цепной анализ, выработку и изучение решений, а также психообразование и обучение навыкам. В ДПТ, по сравнению с КПТ, терапевтические отношения считают более важным механизмом воздействия на изменение поведения, при этом терапевт часто использует свою реакцию на поведение пациента, чтобы усилить адаптивное поведение и попытаться уменьшить дезадаптивное поведение.

ДПТ рассматривает суицидальные действия как усвоенные и усиленные стратегии совладания, направленные на уменьшение эмоциональной дисрегуляции. В частности, суицидальные действия оценивают как поведение, направленное на решение проблем через уменьшение стресса, вызванного негативным эмоциональным возбуждением. С точки зрения ДПТ суицидальные действия являются результатом двух взаимодействующих состояний: дефицита эффективной регуляции эмоций и навыков совладания с дистрессом, на которые также влияют разнообразные личные и средовые факторы, ограничивающие использование существующих эффективных навыков.

Учитывая направленность ДПТ на лечение лиц с хроническим суицидальным поведением, терапия была разработана для решения конкретных проблем, перечисленных выше. ДПТ учит пациентов эффективным навыкам преодоления трудностей и призвана мотивировать, укреплять и обобщать использование этих навыков. Лечение также направлено на выявление и изменение усвоенного поведения, которое определяет суицидальные действия и усиливает их. Стандартная ДПТ обычно представляет собой годичный курс лечения для контроля суицидального поведения и самоповреждений и требует от пациентов посещения еженедельных групп и индивидуальных сеансов психотерапии, проводимых клиницистом, обученным ДПТ. Кроме того, пациенты могут воспользоваться телефонным коучингом с терапевтом в ситуациях эмоциональной дисрегуляции для того, чтобы научиться использовать навыки в повседневной жизни. Наконец, в ответ на трудности, связанные с предоставлением эффективного лечения лицам с хроническим суицидальным риском, врачи еженедельно посещают групповые консультации, что предполагает разбор клинических случаев и супервизионную поддержку.

Основываясь на том, что суицидальным людям не хватает эффективных навыков совладания, ДПТ учит пациентов, как успешно справляться с негативными эмоциями и стрессовыми жизненными событиями в рамках группового тренинга навыков. Есть четыре модуля навыков: осознанность, эмоциональная регуляция, стрессоустойчивость и межличностная эффективность.

Осознанность — это основной модуль, который повторяется несколько раз в течение года. Практика осознанности, состоящая из применяемого набора навыков, представляет собой процесс целенаправленного безоценочного наблюдения, описания и участия в реальности «здесь и сейчас». Модуль эмоциональной регуляции посвящен определению функций эмоций и причинам трудностей в их изменении, помощи пациенту в выявлении и обозначении эмоций, а также обучении методам усиления или уменьшения эмоциональных реакций. Модуль стрессоустойчивости обучает пациента, как эффективно справляться с негативными эмоциями и стрессовыми жизненными событиями, не причиняя себе вреда и не ухудшая ситуацию. Наконец, модуль межличностной эффективности учит пациента, как удовлетворить свои потребности в отношениях, не отталкивая другого человека. Пациенты также посещают индивидуальные сеансы психотерапии, на которых основное внимание уделяется повышению способности мыслить диалектически или, другими словами, оценивать множество аспектов каждой ситуации, и на которых они обучаются применять новые навыки отношения к собственному проблемному поведению.

Уникальным вмешательством, предлагаемым в ДПТ, является телефонный коучинг, который призван помочь в обобщении навыков в естественной среде и в тот момент, когда пациент испытывает стресс. Таким образом, пациентам рекомендуется обращаться к терапевту за помощью между сеансами, когда они испытывают побуждения к проблемному поведению и трудности с выбором стратегии преодоления. Кроме того, пациентам рекомендуется обращаться к терапевту, если возникают вопросы, когда они пытаются использовать новый навык преодоления трудностей. Принимая во внимание те сложности, с которыми сталкиваются терапевты, и стресс, который они испытывают, предлагая лечение пациентам с хроническими суицидальными наклонностями, ДПТ требует, чтобы терапевт посещал еженедельные консультационные встречи. Их цель — обеспечить терапевту поддержку, необходимую для продолжения лечения. Кроме того, консультационные группы помогают осуществить супервизионное наблюдение, поскольку в них специалисты могут обсуждать проблемное поведение пациентов и свои реакции в процессе терапии, получая отзывы об эффективности выбранных способов вмешательств.

Поскольку суицидальные действия часто наблюдаются у лиц с ПРЛ, были разработаны специальные протоколы предотвращения суицида, чтобы помочь терапевтам эффективно реагировать на суицидальное поведение. Терапевтические задачи по борьбе с суицидальными действиями включают достаточно активную реакцию, чтобы не дать пациенту причинить себе серьезный вред или предотвратить смерть, и сделать это таким образом, чтобы снизить вероятность суицидальных действий в будущем. Диалектическое напряжение возникает при выборе между непосредственным вмешательством в жизнь пациента для обеспечения его безопасности и терапевтическим акцентом на автономии, при которой пациент обучается новым навыкам, чтобы активно справляться с подавляющим эмоциональным дистрессом.

В ДПТ существуют три правила, им нужно следовать при возникновении суицидальных действий у пациента. Во-первых, такое поведение следует всегда тщательно анализировать; во-вторых, пациенты не могут связаться со своими терапевтами в течение 24 ч после совершения суицидальной попытки, чтобы избежать подкрепления поведения; в-третьих, суицидальным пациентам не следует назначать препараты с потенциально высокой летальностью.

Протокол оценки предыдущего суицидального поведения при ДПТ аналогичен протоколу, используемому при КПТ. Узнав, что суицидальный акт произошел, терапевт сначала оценивает текущий уровень суицидальных мыслей, намерений и планов пациента, а также частоту, интенсивность и серьезность суицидальных мыслей. После этой оценки терапевт проводит подробный анализ причинно-следственных связей суицидальных действий, представляющий собой исследование всех событий, которые привели к суицидальному акту и произошли после него. Терапевт выявляет достаточно подробностей, чтобы оценить особенности ситуации, эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, которые предшествовали суицидальному поведению. Кроме того, оценивает последствия суицидального акта и, следовательно, функции, которые суицидальное поведение выполняло.

После того, как анализ этой цепочки завершен, обсуждает с пациентом альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть сам пациент. При составлении этого списка терапевт и потенциальный суицидент совместно обсуждают важность формирования и сохранения толерантности к эмоциональному стрессу с исключением стереотипных дезадаптивных действий в соответствии с ним. Затем основное внимание уделяется обсуждению негативных внутри- и межличностных последствий суицидального поведения для друзей, семьи и терапевтических отношений. Важно убедиться, что пациент настроен использовать новые варианты поведенческих стратегий в случае возникновения нового суицидального кризиса. Терапевту необходимо выразить свое понимание невыносимой психологической боли, которая подтолкнула пациента к суицидальным действиям. Это является наиболее важной техникой, используемой на протяжении всего лечения в рамках ДПТ под названием «валидация». Из-за концептуализации ПРЛ и склонности суицидальных людей испытывать стыд перед самоубийством, валидация имеет решающее значение, потому что она передает эмоциональное и межличностное принятие. ДПТ подходит к валидации напрямую, чем отличается от валидации в других терапевтических методах. По сути, терапевт может активно наблюдать и размышлять о суицидальных чувствах и мыслях пациента, обсуждая их когнитивные и поведенческие реакции в соответствии с их жизненным контекстом. Подобно другим модальностям, использование валидации в ДПТ создает доверительную связь и может поощрять открытость пациента и, таким образом, вести к большей открытости в высказывании своих представлений о проблеме как со стороны клинициста, так и пациента. Посредством валидации и специфических методов ДПТ терапевты и клиенты могут создать прочный терапевтический альянс и добиться более успешных результатов.

Протокол реагирования на текущие суицидальные тенденции аналогичен описанному ранее. Первая терапевтическая задача — убедить пациента убрать любые возможные средства суицида из непосредственной досягаемости. Делая это, терапевт эмпатически призывает пациента не совершать суицид или самоповреждение и поддерживает идею, что суицидальный акт не является эффективным решением ситуации. Терапевт также напрямую предлагает или генерирует обнадеживающие утверждения и решения, направленные на устранение суицидального кризиса. Необходимо, чтобы терапевт поддерживал контакт с пациентом до тех пор, пока его или ее безопасность не будет обеспечена. Как только это будет сделано, следует запускать протокол по устранению предыдущего суицидального поведения.

Имеются убедительные доказательства того, что ДПТ снижает количество попыток самоубийства и необходимость оказания стационарной помощи в связи с ними, по сравнению с другими методами лечения. Результаты десяти РКИ, проведенных восемью различными группами ученых, показывают, что ДПТ является более эффективным методом лечения несуицидальных самоповреждений и суицидального поведения среди взрослых с ПРЛ, чем обычные вмешательства и поддерживающая психотерапия. В метаанализе пяти из вышеупомянутых РКИ было обнаружено, что ДПТ умеренно более эффективна в снижении суицидального поведения и несуицидальных самоповреждений, чем активные контрольные методы лечения, включая поддерживающую, психодинамическую и клиент-центрированную терапию. Важно отметить, что некоторые исследования показывают, что снижение количества самоповреждений и суицидального поведения среди пациентов, получавших ДПТ, сохраняется в течение нескольких месяцев или лет после лечения.

ДПТ также была адаптирована для лечения подростков с суицидальными наклонностями с включением обучения навыкам жизни в семье. Результаты контролируемого испытания ДПТ у подростков с суицидальными наклонностями были многообещающими и показали, что у тех из них, кто получал терапию, значительно сократились суицидальные мысли, и они реже госпитализировались во время лечения, чем подростки, получавшие поддерживающую психодинамическую терапию.

Однако ДПТ имеет ряд недостатков, в том числе значительные затраты, связанные с проведением интенсивного лечения. Кроме того, улучшение в отношении вторичных результатов, таких как показатели настроения, тревожности и расстройства пищевого поведения у суицидальных пациентов, проходящих ДПТ, незначительно, причем ДПТ часто не показывает относительного преимущества перед другими методами лечения.

Совместная оценка суицидальности и управление ею Феноменология суицидального мышления, то есть понимание суицидальности с точки зрения самого пациента, является отличительной чертой подхода, разработанного Д. Джобс (D. Jobes) и обозначенного как «совместная оценка суицидальности и управление ею» — CAMS. CAMS является одним из немногих научно обоснованных психологических вмешательств, подтверждаемых повторными РКИ. В целом ДПТ, КПТ и CAMS разделяют общий акцент на важности понимания суицида с точки зрения самого пациента. Более того, в рамках каждого из этих подходов помощь пациенту в психологическом понимании того, когда, где, как и почему формируется самоповреждающее и суицидальное поведение, является фундаментальной основой лечения.

В 2000 г. небольшая группа врачей-исследователей, специализирующихся в области суицидологии, собралась на совещание аналитического центра в альпийском городке Эши в Швейцарии. Эта группа была создана для разрешения ряда вопросов относительно современных подходов к оказанию помощи суицидальным пациентам в различных медицинских учреждениях. Основное внимание на этой встрече было уделено видеозаписям врачей, опрашивающих суицидальных пациентов в различных клинических условиях. Эти врачи-исследователи сделали несколько важных наблюдений на основе видеозаписей. Например, что многие интервьюеры продемонстрировали контролирующий и властный подход, при котором «врач знает лучше». В таком формате общения пациенты часто испытывали негативные эмоции, что не позволяло сформировать адекватный контакт между врачом и его пациентом. На основе таких наблюдений клиницисты разработали общую точку зрения, которая стала известна как «подход Эши» к суицидальному риску, в котором повествовательное описание своего суицидального поведения и его восприятие самим пациентом являются центральными для эффективной клинической работы. Первичным результатом этой встречи было понимание важности не только выслушивания «суицидального рассказа» пациента, но и извлечение уроков из его опыта и видения «суицидального мира».

Подход Эши отличается от традиционных медицинских моделей тем, что он в значительной степени игнорирует важность клинического диагноза, фокусируясь в первую очередь на сочувствии и понимании суицидального человека, что, безусловно, усиливает терапевтический альянс между пациентом и клиницистом. В какой-то мере врач должен постараться принять точку зрения своего суицидального пациента. Важно отметить, что подход Эши к суицидальному риску не привязан к какой-либо конкретной теории. Феноменологическую ориентацию в рамках подхода можно широко использовать в различных дисциплинах, теоретических направлениях и клинических условиях.

На первом заседании «Рабочей группы Эши» были установлены шесть основных руководящих принципов. Во-первых, цель клинициста — выработать взаимное понимание с суицидальным пациентом касательно его индивидуальных особенностей суицидального поведения. Эта цель отличается от акцента на медицинской модели, которая имеет тенденцию подчеркивать непосредственный и основополагающий характер клинической диагностики. Во-вторых, клиницисты должны осознавать степень потенциальных страданий суицидального человека и полную потерю самоуважения у него. Многие пациенты являются очень уязвимыми и замыкаются при обсуждении собственных суицидальных мыслей и поведения. В-третьих, клиницист должен выражать непредвзятое и поддерживающее отношение к пациенту. Сочувствие играет важную роль в укреплении терапевтического альянса, и пациента следует оценивать как человека, который больше других знает о своем собственном опыте суицидальных реакций. В-четвертых, суицидальные кризисы связаны не только с настоящими, но и часто с прошлыми событиями. При исследовании суицидального кризиса клиницист должен побуждать пациента рассказывать свою историю в повествовательной манере. В-пятых, необходимы новые модели для концептуализации суицидального поведения, чтобы клиницист и пациент разделяли понимание суицидальности пациента, то есть необходимо рассматривать пациента не просто как человека с психопатологией, а как человека, имеющего логические причины для самоубийства. В-шестых, конечная цель клинической работы — наладить терапевтические отношения с пациентом сразу после первичной оценки. Первоначально концептуальный подход Эши был разработан при участии небольшого круга исследователей, собравшихся в городке в Швейцарии, но он в определенной степени вызвал международный интерес, и в итоге феноменологический подход повлиял как на клиническую практику, так и на целые направления клинических исследований терапевтических вмешательств, одним из которых явилось CAMS.

CAMS следует понимать как терапевтическую схему, которая непосредственно нацелена на суицидальный риск и устраняет его в рамках совместного и эмпатического подхода к лечению. Поскольку CAMS представляет собой терапевтическую основу, а не новую психотерапию, она не требует от клинициста отказываться от знакомых методов лечения или его теоретической ориентации. Таким образом, CAMS описан как «внеконфессиональный» подход, который предоставляет клиницисту свободу действий в использовании знакомых терапевтических техник в рамках клинической практики, направленной на устранение причин суицидального поведения, определенных самим пациентом. В рамках CAMS эти выявляемые пациентом суицидогенные причины называются «драйверами», а лечение, ориентированное на «драйверы», является отличительной чертой подхода CAMS к коррекции суицидального риска. С точки зрения CAMS феноменология суицидального поведения пациента всегда является центральной. Цель использования CAMS — понять суицидальность пациента с его точки зрения. В этом смысле суицидальность понимается как потенциально опасное для жизни состояние разума, которое можно распознать, понять и в конечном итоге эффективно лечить. Однако чтобы добиться этого, терапевт, использующий CAMS, должен полагаться на эмпатию, сотрудничество и честность.

Центральное место в подходе CAMS занимает эмпатийное понимание суицидальной борьбы пациента. На протяжении всего курса CAMS клиницист стремится быть понимающим и непредвзятым к пациенту при попытке оценить и осознать, почему, когда, где и как он становится склонным к суициду. Развитие этой эмпатии изначально достигается за счет совместного использования «Формы суицидального статуса» (от англ. Suicide Status Form, SSF), которая служит многоцелевым инструментом планирования и оценки лечения, отслеживания клинических результатов. SSF — это важная клиническая дорожная карта, которая направляет CAMS от начала до конца. Начиная с первого сеанса и на протяжении всего лечения под руководством CAMS, есть ключевые моменты в оценке CAMS и планировании лечения, когда врач буквально занимает место рядом с пациентом (с его согласия), чтобы заполнить определенные разделы SSF. Например, каждый сеанс CAMS начинается с того, что пациент заполняет «базовую оценку» SSF, связанную с психологической болью, стрессом, возбуждением, безнадежностью, ненавистью к себе и общим риском самоубийства; каждый сеанс заканчивается совместным обновлением плана лечения CAMS. На первом сеансе CAMS есть как количественные, так и качественные оценки SSF, которые раскрывают феноменологию суицидальных переживаний пациента, когда они пишут о своей душевной боли, описывают, что делает их безнадежными, и перечисляют причины жизни и смерти, а также то, что может им помочь не думать о суициде. На протяжении всей терапии врач совместно с пациентом проходит через все процессы оценки и планирования лечения, поскольку обе стороны продолжают раскрывать текущую и развивающуюся феноменологию суицидальной борьбы этого пациента.

Помимо эмпатической оценки, CAMS всегда фокусируется на выявленных пациентом суицидальных драйверах. Понимание движущих сил суицидального процесса, определяемых самим пациентом, обеспечивает более целенаправленный и идиосинкразический способ оценки и лечения суицидального риска. В то время как факторы риска суицида (например, алкоголизирующийся мужчина среднего возраста) и предупреждающие знаки (например, состояние сильного возбуждения и эмоциональная дисрегуляция) могут быть учтены при оценке острого суицидального риска. Выявление суицидальных драйверов обеспечивает более точную и целенаправленную помощь в отношении будущих попыток суицида.

Например, терапевтический лист — CAMS CTW (от англ. therapeutic worksheet) можно использовать для дальнейшего анализа суицидальных драйверов, связанных с определенными мыслями, чувствами и поведением. Более того, можно провести различие между «прямыми» драйверами (основные проблемы, которые заставляют пациента задуматься о самоубийстве) и «косвенными» драйверами, которые могут способствовать усилению эмоциональной дисрегуляции или сделать пациента уязвимым для активации «прямых» драйверов. Например, ненависть к себе у пациента и воспоминания о сексуальном насилии над ним в прошлом («прямые» драйверы) могут резко активизироваться, когда возникает бессонница, межличностная изоляция или алкогольное опьянение («косвенные» драйверы). Когда клиницист сочувствует пациенту и развивает более глубокое понимание его суицидальности с помощью определяемых пациентом драйверов, это может привести к положительным терапевтическим результатам.

Как уже отмечалось, CAMS в основном полагается на активное и постоянное сотрудничество между врачом и пациентом. Один из способов его реализации — расположение рядом сидячих мест при оценке и планировании лечения под руководством CAMS. Позиция «бок о бок» способствует новому ходу развития — мы делаем это вместе, мы команда, мы едины. Эта символическая динамика совместного сидения и совместно проводимой работы в CAMS по своей сути отличается от договоренностей лицом к лицу или от психоаналитической работы, в которой аналитик буквально нависает над лежащим клиентом. Такое расположение рядом друг с другом снижает ощущение традиционной динамики власти врача и пациента и подчеркивает сообщение о том, что пациент «соавтор» и активный участник своего лечения.

Один из важных элементов в философии CAMS — необходимость честности, особенно в отношении законодательных аспектов, связанных с госпитализацией в ситуации опасной для жизни. Считается полезным прямое и откровенное обсуждение правовых норм, стремления пациента к автономии и того, как риск суицида может создать негативную динамику в отношениях между врачом и пациентом. В рамках CAMS эта честная и откровенная дискуссия помогает диаде оставаться единой с сохранением постоянного акцента на точке зрения пациента — феноменологии суицидальности — в качестве основной как для клинической оценки, так и для лечения в рамках оказания помощи под руководством CAMS.

Цель CAMS состоит в том, чтобы вывести пациента из состояния амбивалентности в состояние мотивации, при котором пациент и клиницист работают совместно, чтобы спасти жизнь пациента посредством стабилизации состояния и решительного воздействия на суицидальные драйверы, определяемые самим пациентом. Подчеркивая эмпатию и важность суицидальной феноменологии пациента, клиницисты часто испытывают меньше контрпереносных чувств, потому что они находятся в отношениях сотрудничества, а не враждебной борьбы. В рамках CAMS врач не стыдит и не винит пациента за его суицидальные мысли и чувства. Опираясь на уверенность в устоявшейся и структурированной модели терапии в сочетании с эмпирической поддержкой исследований, специалисты могут работать с меньшим страхом за жизнь пациента и не защищаться от него.

Психодинамические подходы

Психодинамические теоретики и клиницисты утверждают, что наиболее значимый фактор изменений в психотерапии заключается в терапевтическом союзе или способности пациента и терапевта продуктивно участвовать в психотерапевтической работе. В рамках этой традиции прочный терапевтический альянс рассматривают как основу эффективной помощи. Однако формирование терапевтического альянса может встретиться с трудностями, когда пациент находится в суицидальном кризисе.

Множество факторов, которые напрямую определяют суицидальность пациента, способны мешать созданию союза между врачом и пациентом. Это и желание умереть, и чувство стыда и вины, и болезненный жизненный опыт, и хроническая безнадежность. Часто суицидальные люди стыдятся своих мыслей и поведения и не чувствуют себя комфортно, открыто обсуждая их. Эти чувства приводят порой к интенсивным реакциям переноса и контрпереноса, самообвинения и безнадежности в клинической диаде. Помимо проблем, присущих суицидальному пациенту, клиницист должен осознавать и свои собственные негативные реакции по отношению к нему. В частности, при лечении суицидальных людей с хронической безнадежностью в течение длительного периода времени терапевты могут бессознательно отказываться от пациента в качестве защитной реакции. Несмотря на подобные препятствия, существуют методы, способствующие укреплению терапевтического альянса в рамках психодинамической традиции. Например, психодинамический подход подчеркивает важность эмпатического подтверждения и сохранения безоценочного принятия суицидального опыта пациента. Эмпатическое подтверждение (вербальные и невербальные методы, предназначенные для того, чтобы клиент понял, что его точка зрения признается терапевтом) способствует уменьшению чувства вины и часто смягчают острый дистресс, что также мотивирует пациента и способствует дальнейшим позитивным терапевтическим изменениям. Благодаря продолжающемуся эмпатическому подтверждению и непредвзятости терапевтический альянс может развиваться и становиться более открытым по мере того, как пациент ощущает, что клиницист понимает и подтверждает его точку зрения.

Во время лечения иногда возникают острые суицидальные кризисы, но диада часто выдерживает «суицидальную бурю», когда терапевтический союз крепок. Прочный союз не может предотвратить возникновение суицидальных мыслей или желаний, но он способен позволить диаде конструктивно исследовать суицидальность пациента, сохраняя при этом безопасность. Прочный клинический альянс представляет собой один из наиболее важных факторов, способствующих сохранению жизни пациента в рамках психодинамической помощи. Подобная модель также позволяет пациенту исследовать и понимать свои суицидальные мысли и чувства в рамках безопасных, поддерживающих и эмпатических отношений.

Терапия, основанная на ментализации. Э. Бейтман (A. Bateman) и П. Фонаги (P. Fonagy) разработали данный вид терапии как новый способ работы с тяжелыми суицидальными пациентами. Ментализация, или способность рассуждать о своем разуме, опирается на теорию привязанности, эволюционную биологию и психоаналитические концепции. По сути, ментализация включает развитую способность смотреть на себя со стороны, одновременно рассматривая других изнутри.Подобно ДПТ, терапия, основанная на ментализации (MBT), продемонстрировала успех у пациентов с ПРЛ и суицидальностью. Лечение с опорой на ментализацию способствует пониманию поведения людей и улучшает межличностную коммуникацию у пациентов с ПРЛ, поскольку у данной категории пациентов очень часто возникает неверное восприятие различных аспектов поведения другого человека в силу определенных когнитивных искажений, повышенного чувства тревоги и страха, ПТСР, особой чувствительности и восприимчивости психики. Сложности в лечении пациентов с ПРЛ возникают еще и потому, что их очень трудно удержать в терапии, их привычный образ жизни связан с метаниями и хаотичными межличностными отношениями. Отношения с окружающими могут нарушаться в силу их импульсивности, аффектов ярости и злости. Для ПРЛ характерен дефицит ментализации, который является частичным, временным и зависящим от отношений, но именно это считается центральной проблемой.

По мнению Э. Бейтмана и П. Фонаги, ДПТ оказывает мощное воздействие на поведенческие проблемы, связанные с импульсивностью, однако ее влияние на настроение и межличностное функционирование более ограничено. В директивных подходах клиенты с ПРЛ могут пугаться «рамок» и авторитарности ведущих групп, могут уходить из терапии. В связи с этим фокус внимания должен быть сосредоточен на заботливых межличностных отношениях. Для MBT характерно взаимодействие в безопасной и благоприятной обстановке, при этом МBT помогает людям дифференцировать и отделять свои собственные мысли и чувства от мыслей и чувств окружающих. Первоначальная задача MBT заключается в стабилизации эмоционального состояния человека, потому что без улучшения контроля аффекта не может быть никакого серьезного рассмотрения внутренних представлений. Неконтролируемое поведение тесно соотносится с импульсивностью. В свою очередь, восстановление ментализации помогает пациентам регулировать собственные мысли и чувства, которые затем делают отношения и саморегуляцию более реальной. Терапия фокусирует внимание на укреплении собственно ментализации, поскольку ментализация при ПРЛ ослабляется, но в первую очередь тогда, когда идет стимуляция отношений привязанности и когда возрастает сложность межличностных интеракций. С помощью лечения, основанного на ментализации, удается понять, как происходит процесс нарушения понимания поведения других людей в момент стимуляции межличностных связей, что само по себе позволяет улучшить ментализацию в конкретных отношениях и в отношениях с окружающими в целом.

Потребности в привязанности у людей с ПРЛ трудно контролировать, а суицидальное поведение часто возникает, когда эти потребности остаются неудовлетворенными. В некоторых случаях отсутствие межличностной связи может способствовать самоповреждающему или суицидальному поведению. В MBT терапевты используют множество техник, чтобы помочь в развитии способности ментализировать. Некоторые из методов включают восстановление и поддержание ментализации на протяжении всего сеанса, корректировку вмешательств в соответствии со способностями клиента к ментализации, определение полюсов ментализации и т.д. Терапевт MBT ментализирует себя и терапевтические отношения, поддерживает аутентичность и непредвзятость, отслеживает эмоциональное возбуждение и сосредотачивает внимание на непредвиденных обстоятельствах вмешательства. Кроме того, терапевт использует эмпатическую валидацию для поддержки этих вмешательств, а также исследует, проясняет и оспаривает мысли и эмоции пациента.

Несмотря на то, что такие методы специфичны для MBT, они могут использоваться и в других подходах. Эффективное лечение требует, чтобы и пациент, и врач во время психотерапии непосредственно участвовали в процессах ментализации. Например, CAMS требует от пациента оценить свои суицидальные мысли, чувства и поведение, что неизменно приводит к более высокому уровню эмоционального осознания. CAMS побуждает пациента задуматься о своем суицидальном состоянии, одновременно вовлекая клинициста в это осознание. MBT отличается от CAMS тем, что во время сессий терапевты MBT только представляют себе сидение бок о бок с пациентом, тогда как в CAMS терапевт буквально сидит рядом с ним в момент совместного упражнения по ментализации, чтобы понять суицидальность пациента.

Краткие контактные вмешательства. Причинение себе вреда пациентом в больнице, определяемое как самоповреждение или самоотравление с суицидальным намерением или без него представляет собой серьезное бремя для общественного здравоохранения и связано со значительными финансовыми затратами. Повторные самоповреждения после выписки из больницы оцениваются примерно в 16% в первые 12 мес последующего наблюдения, а риск возможной смерти в результате самоубийства среди пациентов, которые причинили себе вред, заметно выше, чем в общей популяции, хотя абсолютный риск низкий: 1,5% через 12 мес и 3,9% через 60 мес.

По ряду причин дальнейшее лечение не всегда может включать вышеозначенные варианты терапии. Поскольку эти методы терапии являются ресурсоемкими и требуют специальной подготовки, в некоторых контекстах они могут быть неприемлемыми. Более того, пациенты, которые совершают суицидальные попытки и самоповреждения, нередко демонстрируют низкую приверженность к лечению, часто не обращаются за помощью и, как правило, преждевременно прекращают лечение. Эти проблемы стимулировали интерес к методам лечения с низким уровнем ресурсов, например, к краткосрочным контактным вмешательствам (ККВ).

Данный тип вмешательств привлекателен по ряду причин. Во-первых, прямые финансовые затраты на оказание помощи пациентам после совершения суицидальной попытки или самоповреждения могут быть достаточно высоки, независимо от того, проводится ли это лечение в отделении неотложной помощи, на стационарной койке больницы общего профиля или в психиатрическом стационаре. Прямые затраты, обеспечивающие терапию во время последующего наблюдения, также высоки, так как требуют непосредственного контакта пациента со специалистом, часто в течение длительного периода времени и в течение нескольких сеансов лечения. ККВ, которые имеют низкую прямую стоимость, могут снизить часть финансового бремени для клинических служб за счет уменьшения количества случаев суицидальных попыток или самоповреждений с последующей госпитализацией в отделения общего или психиатрического профиля. Во-вторых, с учетом трудностей в прогнозировании повторных суицидальных попыток, некоторый уровень вмешательств должен быть доступен для всех пациентов, которые имели подобные формы поведения, а не ограничиваться только теми, кто входит в группу высокого риска. В-третьих, было высказано предположение, что ККВ могут обеспечивать ощущение связи и выражение постоянной заботы по отношению к пациенту, что согласуется с результатами качественного исследования, которое выявило важность упреждающих, ранних вмешательств, формирующих ощущение искренней поддержки у пациентов после выписки из больницы.

Основная особенность ККВ заключается в том, что они позволяют поддерживать долгосрочный контакт с пациентами без предоставления дополнительных методов лечения. Они отличаются от других форм помощи тем, что не обязательно осуществляются специалистами в области психического здоровья, такими как психиатры, психологи, социальные работники, и могут проводиться людьми с небольшой подготовкой или без нее. ККВ используют в соответствии со структурированным графиком и могут быть применимы в течение длительного периода поддержки. В основе вмешательства лежит формирование постоянного контакта с пациентом при помощи множества различных методов. При необходимости пациенту также может быть предложен повторный контакт с клиническими службами.

ККВ не включают никакой формальной терапии либо предоставляют только минимальный компонент поддерживающей терапии, психообразования или информацию о доступности услуг. К данным формам вмешательства относятся: поддерживающие телефонные звонки; открытки и письма поддержки; кризисные («зеленые») карточки.

Поддерживающие телефонные звонки использовались в ряде исследований ВОЗ, в частности в SUPRE-MISS и START. Подход, использованный в данных исследованиях, был адаптирован из кратких интервенций, применявшихся для лечения лиц с алкогольной зависимостью и вмешательств в виде писем для психиатрических пациентов, которые отказались от последующего лечения после выписки из психиатрической больницы. Поддерживающие телефонные вмешательства включали несколько телефонных звонков, сделанных исследовательской группой пациентам после выписки из больницы. При каждом телефонном контакте исследователи обычно спрашивали участников об их самочувствии и о том, наблюдалось ли у них суицидальное или самоповреждающее поведение после выписки из больницы. Затем интервьюер спрашивал о текущем лечении или планируемом обращении за лечением, а также о возможных стрессовых факторах, которые могут влиять на пациента в настоящее время. Одна из целей данного вмешательства заключается в том, что пациентов можно поощрять обратиться за помощью, если они в ней нуждаются. В некоторых случаях интервьюеры могут помочь людям обратиться за лечением, предоставляя контакты, или организовать помощь, если это необходимо.

Открытки и письма выражают надежду на благополучие пациента и предоставляют контактную информацию для облегчения поиска помощи. Содержание текста должно быть нейтральным и выражать заботу и уважение по отношению к пациенту, например: «Уважаемый (имя пациента), Вы недавно проходили лечение в нашем отделении, и мы надеемся, что у вас все хорошо. Если вы захотите написать нам, мы будем рады получить от вас обратную связь. С наилучшими пожеланиями, (имя контактного лица)».

Зеленые карточки (также называемые кризисными) немного отличаются от других ККВ тем, что они предоставляют конкретные сведения о том, как связаться со службами здравоохранения в период обострения симптомов психического расстройства или во время суицидального кризиса. Одно из первых опубликованных вмешательств по зеленым карточкам показало, что ощущение того, что врач всегда был готов оказать помощь, побуждало пациентов обратиться к специалистам на ранней стадии формирования суицидальных мыслей, обратившись в службу экстренной помощи лично или по телефону. В некоторых исследованиях использовалось сочетание различных подходов. Например, Н. Капур (N. Kapur) и соавт. разработали ККВ, которое включало информационный буклет с перечислением возможных источников помощи, два телефонных звонка в течение первых 2 нед после выписки и серию писем за 12-месячный период. Исследование SUPRE-MISS включало индивидуальную психообразовательную встречу перед выпиской из больницы, предоставляющую информацию о суицидальном поведении и возможных вариантах помощи на ранних этапах суицидального кризиса, а также последующие телефонные звонки.

Существуют разные мнения и очень мало доказательств механизмов, лежащих в основе ККВ. Ряд авторов предположили, что ККВ могут быть эффективными, потому что они обеспечивают чувство связи или социальной поддержки, когда люди больше всего в ней нуждаются.

В результате исследования ВОЗ SUPRE-MISS было предложено несколько возможных механизмов, включая вероятность того, что ККВ предоставляют «временную искусственную сеть помощи для людей, не имеющих эффективной социальной поддержки». Было также высказано предположение, что ККВ повышают осведомленность о проблемах, которые способствуют суицидальному поведению и предоставляют стратегии преодоления суицидальных кризисов. Наконец, авторы этого исследования предположили, что ККВ дают пациентам ощущение того, что их кто-то видит и слышит, формируя чувство связи с другими.

В недавнем обзоре было высказано предположение, что установление контакта с помощью ККВ может восприниматься позитивно через чувство принадлежности и принятия независимо от усилий самого человека. Было высказано предположение, что ККВ напоминают пациентам о необходимости лечения, если они в нем нуждаются, и указывают на конкретные источники помощи, к которым можно обратиться. Более высокий уровень повторных госпитализаций среди тех, кто получал ККВ, в исследовании, проведенном в Великобритании, объяснялся возможным увеличением активности в обращении за помощью. Напротив, исследование с открытками сообщило о сокращении числа госпитализаций в психиатрические учреждения, что было интерпретировано как преимущество вмешательства, то есть участникам нужно было реже обращаться за стационарной психиатрической помощью. Эти различия подчеркивают тот факт, что до сих пор существует относительно мало доказательств того, какие механизмы действия ККВ могут быть задействованы в помощи суицидальным людям. Особенно это касается разных стран, где подобный уровень контакта может восприниматься в какой-то мере даже негативно, что требует разработки индивидуализированных подходов с учетом этнокультуральных различий и менталитета населения с последующими исследованиями их эффективности.

Доказательства эффективности вмешательств по данным метаанализов. Специалисты в области психического здоровья должны использовать доказавшие свою эффективность методы. Для людей с суицидальными наклонностями эффективное лечение объективно может определять факт того, останется человек жив или покончит с собой, то есть, по сути, выбор терапевтической стратегии является «вопросом жизни и смерти». Кроме того, нехватка ресурсов и стоимость вмешательств делают важным использование методов с доказанной эффективностью. Однако использование эмпирически подтвержденных методов лечения для предотвращения самоубийств сдерживается ограничениями реальной практики и исследований. Методологически исследование самоубийств представляет собой чрезвычайно трудную задачу. Для того чтобы определить, может ли терапевтическое вмешательство снизить количество самоубийств на 15% за год среди населения в целом, исследователям необходимо провести это вмешательство у 13 млн человек. Исследователям потребуется гораздо меньшая выборка, если они будут использовать выборку с высоким суицидальным риском, например людей, которые недавно пытались покончить жизнь самоубийством, но даже в этом случае для такого исследования все равно потребуется 45 тыс. человек. В связи с этим исследования, как правило, проводят на предмет, влияния вмешательств на снижение суицидальных мыслей и попыток самоубийств, но не на предмет изучения самоубийства.

В метаанализе психологических интервенций для профилактики суицидальных попыток и самоповреждений у подростков было проанализировано 19 РКИ с участием 2176 молодых людей. Доля подростков, которые причинили себе вред в течение периода последующего наблюдения, была ниже в группах, где проводились вмешательства (28%), по сравнению с контрольной группой, где вмешательства не проводились (33%). Терапией с наибольшей величиной эффекта являлись ДПТ, КПТ и терапия, основанная на ментализации.

По данным метаанализа 26 исследований, оценивающих эффективность КПТ, проводимого через личные и телемедицинские контакты, на суицидальные мысли и поведение, наблюдался статистически значимый (от малого до среднего) эффект от КПТ, которая проводилась лично, в снижении уровня суицидальных мыслей и поведения у взрослых. Вместе с тем, КПТ, проводимая с помощью интернет-ресурсов, не оказалась эффективной в снижении суицидальных мыслей и поведения у взрослых, хотя количество рассмотренных исследований было небольшим. По данным метаанализа 10 РКИ (n = 1241) эффективности КПТ у пациентов, совершивших суицидальную попытку в течение 6 мес до начала исследования, было показано, что КПТ, по сравнению с обычным лечением, снижает риск новой попытки суицида.

Метаанализ случайных эффектов в 18 РКИ продемонстрировал, что ДПТ снижает уровень самоповреждений и частоту обращений в психиатрические кризисные службы. Вместе с тем не наблюдалось значимого объединенного эффекта ДПТ в отношении суицидальных мыслей, что может отражать приоритет поведения над мыслями в рамках подходов ДПТ.

По данным метаанализа 72 РКИ, 3 из них (n = 2028) показали, что ККВ, проводимые под эгидой ВОЗ, были связаны со значительно более низкими уровнями самоубийств. Из них 6 РКИ (n = 1040), в которых использовали КПТ, и 6 РКИ (n = 619), в которых назначали фармакологическое лечение препаратами лития, показали незначительные результаты. При этом ни одно вмешательство не показало статистически значимого эффекта в снижении уровня самоубийств, то есть фактически использование ККВ является в настоящее время единственным подходом, показавшим значимый результат в снижении уровня самоубийств, что требует подтверждения в повторных РКИ.

Таким образом, можно сказать, что разные терапевтические подходы могут иметь разное влияние на самоповреждающее и суицидальное поведение, а также иметь разное значение в профилактике суицидальных идеаций, суицидальных попыток и самоубийств. Что интересно, один и тот же метод может по-разному влиять на суицидальные тенденции в зависимости от того, используется он лицом к лицу или дистанционно с помощью телемедицинских технологий. Разные терапевтические подходы могут иметь разную мощность в зависимости от возраста и пола пациента, коморбидной психической патологии, истории суицидальных попыток и/или самоповреждений в анамнезе и других факторов.

Появляются все новые методы управления суицидальным риском, которые, как правило, базируются на когнитивно-поведенческих теоретических подходах. И не всегда отсутствие доказательств эффективности техники обязательно значит, что она не может быть полезной. Часто это просто означает, что вмешательство еще не было проверено. Как сказано в одной исследовательской статье, ни одно РКИ не демонстрирует, что парашют спасает жизни, когда кто-то выпрыгивает из самолета. Наш реальный опыт может быть важнее исследований, особенно на начальном этапе формирования доказательной базы. Специалист обязан следить за тем, помогают ли используемые им вмешательства конкретному пациенту, учитывая его возрастные, пологендерные, этнические, ментальные и другие особенности. В конце концов, в исследовательском ландшафте РКИ и сложного статистического анализа большого количества данных результаты изменений у одного человека считаются наименее важным свидетельством эффективности. Однако для человека, который остался жив, а также для специалиста, который сумел сберечь чужую жизнь, это будет являться самым важным свидетельством.