Ортопедическая стоматология : национальное руководство : Том 2

И.В. Войтяцкая, А.В. Цимбалистов

Центральная окклюзия (ЦО) - смыкание зубных рядов при максимальном числе контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены. Из этого положения возможны боковые движения нижней челюсти. При ЦО нижняя челюсть занимает центральное положение в черепе, отличное от эксцентрических положений при других вариантах смыкания зубных рядов.

Окклюзия патологическая - смыкание зубных рядов, при котором наблюдают нарушение формы и функции жевательного аппарата. Встречается при аномалиях развития и деформациях челюстей, заболеваниях тканей пародонта, повышенном стирании твердых тканей зубов, частичном отсутствии зубов. При патологической окклюзии возникает функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц, элементов ВНЧС, нарушение движений нижней челюсти.

Центральное соотношение челюстей (ЦСЧ) - позиция челюстей, в норме совпадающая с ЦО. Определение ЦС челюстей необходимо в клинических ситуациях утраты или искажения положения анатомических ориентиров, характеризующих ЦО. ЦС челюстей требует определения при ПОЗ, частичном отсутствии зубов, сопровождающимся нефиксированным прикусом, наличии аномалий развития челюстей и деформаций. При определении ЦС челюстей ориентирами являются положения головок нижней челюсти, расположенных у основания скатов суставных бугорков, занимающих в суставных ямках заднюю нижнечелюстную позицию, при которой возможны боковые движения нижней челюсти. При этом средняя точка подбородка находится в сагиттальной плоскости, а высота нижней трети лица имеет нормальные размеры. ЦС челюстей является искомой позицией для определения конструктивного взаимоотношения челюстей в процессе ортопедического лечения.

Определение конструктивного положения нижней челюсти заключается в нахождении морфологической высоты нижнего отдела лица и установлении нижней челюсти в центральное положение в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Конструктивный прикус - соотношение челюстей, которое следует воспроизвести путем изготовления зубных протезов.

Функционально-физиологический метод определения ЦС челюстей с применением аппарата определения ЦО "АОЦО" основан на определении интегрированного показателя максимального усилия сжатия челюстей с применением аппарата АОЦО. Метод используют у стоматологических больных с нарушениями взаимоотношения челюстей различного генеза с целью оптимизации планирования и оценки эффективности стоматологического лечения.

Функционально-физиологический метод позволяет провести диагностику оптимального взаиморасположения анатомических структур зубочелюстного аппарата, участвующих в удержании взаимоотношения челюстей в различных плоскостях при нормальном функционировании. Метод позволяет проводить оценку деятельности жевательной мускулатуры и элементов ВНЧС как в статическом положении, так и во время сжатия челюстей. Любое приращение интегрированного показателя усилия сжатия челюстей более 5% (от 5 до 100 Н) позволяет оценить степень реагирования всех структур зубочелюстной системы. Погрешность измерений аппарата АОЦО составляет 5%. Чувствительность функционально-физиологического метода составляет 97% при определении изменения соотношения челюстей в динамике при различных патологических состояниях зубочелюстной системы. Специфичность функционально-физиологического метода составляет 95%.

Цель ортопедического лечения - приведение органов ЧЛО в оптимальное физиологическое состояние. Создание условий для полноценного функционирования различных конструкций зубных протезов - основная задача, решаемая специалистом на диагностическом этапе. Эффективность диагностики определяет в конечном итоге успех реабилитации больного.

Задача диагностических мероприятий состоит в определении оптимального режима функционирования зубочелюстной системы в присутствии инородного тела, каким является зубной протез.

Известно, что мышца развивает максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками ее прикрепления будет оптимально для выполнения сократительной функции. Работа мышцы контролируется ЦНС, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всех элементов зубочелюстной системы. В этот момент он отражает интегральное состояние всех ее структур. Эта идея лежит в основе функционально-физиологического метода определения ЦС челюстей.

Практическая стоматология не располагает эффективными методами определения ЦС челюстей у пациентов с вторичными нарушениями взаимоотношения челюстей. Метод анатомо-физиологического определения ЦС челюстей, широко используемый в клинической практике ортопедической стоматологии, в известной мере субъективен и недостаточно эффективен, так как состояние физиологического покоя нижней челюсти вариабельно и находится в зависимости от многих факторов. Функционально-физиологический метод определения конструктивного соотношения челюстей служит индивидуальной нагрузочной пробой, позволяющей на диагностическом этапе имитировать условия функционирования зубочелюстной системы, подбирая наиболее эффективный режим для силовой составляющей органов и тканей, обеспечивающих функцию жевания.

Для моделирования прогнозируемых нагрузок на слизистую оболочку полости рта и протезное ложе применяют портативный АОЦО (рис. 5.10.1). В комплект входят:

Рис. 5.10.1. Аппарат АОЦО - внешний вид

Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в трех диапазонах.

Показания к использованию функционально-физиологического метода определения конструктивного соотношения челюстей с применением АОЦО:

Противопоказания:

Этапы проведения функциональной диагностики для определения конструктивного соотношения челюстей с применением аппарата определения центральной окклюзии у пациентов с нарушениями взаимоотношений челюстей различного генеза

При первом посещении врач после сбора анамнеза у стоматологического пациента получает альгинатные оттиски с верхней и нижней челюсти, отливает модели и изготавливает жесткие индивидуальные базисы из пластмассы. Особенность верхнего индивидуального пластмассового базиса (рис. 5.10.2, 5.10.3) - наличие опорной площадки в области твердого нёба, расположенной от резцового сосочка до уровня первых моляров. На нижнем индивидуальном базисе (рис. 5.10.4, 5.10.5) изготавливают площадку, на которой впоследствии будет располагаться датчик АОЦО.

При втором посещении с помощью АОЦО, в комплект которого входят внутриротовые устройства (штифты различной высоты с шагом 0,5 мм - от 6,0 до 23,0 мм) и имитатор датчика, поступательно проводят замену штифтов. На пластмассовом базисе нижней челюсти фиксируют датчик, который воспринимает усилия. В основе диагностического подхода заложено поступательное изменение МАР с определением максимального усилия сжатия челюстей (рис. 5.10.6).

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты, который фиксирует привычное положение челюстей. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считают тот диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы АОЦО. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, переходят на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона.

В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 1,0 мм. Показания прибора заносят в таблицу карты обследования (табл. 5.10.1).

Из табл. 5.10.1 следует, что при поступательном изменении высоты штифтов максимальное значение усилия сжатия челюстей (125 Н) определяется при штифте высотой 9,0 мм. Следующим шагом необходимо уточнить усилия сжатия челюстей с шагом 0,5 мм.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим либо снижением, либо повтором максимального значения.

Величину МАР необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения МАР (табл. 5.10.2)

Определив высоту штифта, при которой было выявлено максимальное усилие сжатия челюстей, осуществляют фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей с помощью силиконового материала - получают силиконовые регистраты (рис. 5.10.7).

Регистраты фиксируют на моделях (рис. 5.10.8), после чего врач планирует окончательный вариант ортопедических мероприятий индивидуально для каждого пациента в соответствии с клинической ситуацией.

Для определения конструктивного соотношения челюстей функционально-физиологическим методом необходимо 25-40 мин - в зависимости от тяжести основного стоматологического заболевания. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик челюстей и тем самым объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого пациента независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы.

У стоматологических пациентов с нарушениями взаимоотношения челюстей различного генеза выявлено 2 функциональных показателя зубочелюстной системы:

Эти показатели характеризуют способность сжимать челюсти, которая определяет уровень жевательной эффективности человека.

Сравнительная оценка распределения интегрированных показателей усилий сжатия челюстей позволила выявить 3 варианта зависимости силовых характеристик от величины МАР (табл. 5.10.3).

При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важен характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей. Данный характер распределения силовых характеристик влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и на уровень восстановления жевательной функции. Выявлено 3 типа распределения силовых характеристик и определена их распространенность:

Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей, частота составляет 15% наблюдений.

Беспиковый вариант распределения силовых характеристик определяется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты МАР. "Беспиковый" вариант распределения усилий сжатия челюстей встречают в 17% наблюдений.

Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей. "Двухпиковый" вариант распределения встречают в 68% наблюдений. Возникновение второго максимума связано с тем, что в мышцах возникает феномен "усилия" (Шеррингтон Ч., 1906). Феномен заключается в том, что при длительном растяжении мышцы происходят увеличение числа рецепторных элементов и периферическое вовлечение в действие резервных мышечных веретен.

При увеличении МАР в определенный момент происходит запредельное растяжение мышц. В ответ на это возникает феномен "усилия", который проявляется в виде второго максимума. Однако этот эффект выражен у различных индивидуумов не одинаково, поэтому межальвеолярную высоту, зафиксированную вторым максимальным усилием сжатия, не учитывают. Характер распределения силовых характеристик зубочелюстной системы у пациентов с полным отсутствием зубов и нарушениями взаимоотношения челюстей определяется индивидуальными особенностями организма, а также является результатом компенсаторно-адаптационных механизмов, работающих весь период формирования патологического состояния.

Как правило, у пациентов, имеющих старые зубные протезы со сниженной высотой прикуса, впервые протезируемых лиц и у людей, длительное время не пользовавшихся зубными протезами, усилия сжатия регистрируют в первом диапазоне (от 0 до 50 H). При парафункциональных состояниях жевательных мышц или бруксизме усилия сжатия регистрируют в третьем диапазоне (от 150 до 300 H). У пациентов, которые пользовались зубными протезами с незначительными отклонениями по высоте прикуса, усилия сжатия регистрируют во втором диапазоне (от 50 до 150 H).

С клинической точки зрения показатель "максимума усилий" наиболее важен, так как он позволяет установить оптимальное МАР. Это служит решающим фактором при конструировании зубных протезов и позволяет реализовать все возможности зубочелюстной системы данного пациента.

Такие факторы, как возраст и пол пациентов, степень и тяжесть основного стоматологического заболевания, причина утраты зубов, наличие несъемных и съемных конструкций протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных гребней, не влияют на тип распределения силовых характеристик.

В случае привычного смещения (и годами закрепленного положения) нижней челюсти в рабочую сторону или дистальном смещении нижней челюсти при поступательном разобщении челюстей в 60% случаев происходит изменение положения нижней челюсти со смещением в сторону центра.

При первом посещении врач с помощью стандартных металлических ложек получает оттиск челюсти с расширенными границами. Можно использовать старые съемные протезы в качестве оттискных ложек, после чего отливают гипсовые модели.

При втором посещении изготовленные в лаборатории жесткие ИЛ из пластмассы на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 5.10.9, 5.10.10) припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой (рис. 5.10.11). При этом на верхней ИЛ имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нёба на верхней ложке располагается опорная площадка, которая занимает пространство от резцов до первых моляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм, параллельна протетической плоскости и зрачковой линии.

В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней ИЛ с помощью быстротвердеющей пластмассы и располагают в области первых моляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней ИЛ.

Далее с помощью термопластической или силиконовой массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти (рис. 5.10.12, 5.10.13). На опорную площадку верхней ИЛ наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти.

Пациента просят закрыть рот до касания острием штифта поверхности опорной площадки верхней ИЛ, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправо-влево. В процессе движений нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке их траектории. Точка пересечения траекторий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с АОЦО особенно важен, так как у пациентов с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти. Это может привести к ошибке в определении конструктивного положения челюстей. Ложное центральное положение нижней челюсти - основная причина неправильного определения ЦС челюстей анатомо-физиологическим методом.

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будут проводить исследование. Рабочим считают диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит за пределы шкалы, следует перейти на следующий уровень с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 1,0 мм. Показания прибора заносят в таблицу карты обследования.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением.

Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью силиконовых регистратов, устанавливаемых на нижней ИЛ. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюсти получают под контролем штифта или силиконовых регистратов, фиксирующих конструктивное взаимоотношение челюстей (рис. 5.10.14). С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней ИЛ относительно анатомических ориентиров черепа (рис. 5.10.15).

После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов.

Для определения ЦС челюстей функционально-физиологическим методом и получения функциональных отпечатков под контролем найденного взаимоотношения челюстей необходимо 45-60 мин.