Ортопедическая стоматология : национальное руководство : Том 2

И.Ю. Лебеденко

Фиксация постоянная (постоянная цементировка) предназначена для окончательной фиксации несъемных постоянных протезов с опорой на ткани зуба и/или на имплантаты, а также для соединения отдельных частей зубопротезных конструкций между собой. Несмотря на то что в случае применения в качестве опоры дентальных имплантатов существует возможность винтовой фиксации, постоянные цементы по-прежнему преобладают и играют очень важную роль в обеспечении долговечности несъемных ортопедических конструкций.

Постоянную фиксацию по ее типу можно разделить на четыре группы:

При традиционном варианте фиксирующий материал заполняет зазор между отпрепарированным зубом и реставрацией, тем самым обеспечивая механическую ретенцию. В случае же адгезивной или самоадгезивной цементировки фиксация происходит не только за счет механической ретенции, но и главным образом за счет химической адгезии. Разница между адгезивным и самоадгезивным вариантами заключена в применении отдельных бондинговых систем (в первом случае) или в их отсутствии. Винтовую фиксацию, как очевидно из названия, осуществляют за счет прикручивания с помощью винтов.

Цементы, используемые для постоянной фиксации, в свою очередь, можно разделить на две основные группы: цементы на водной основе и материалы на полимерной основе (терминология согласно стандартам ISO 9917 и ISO 4049 соответственно). При этом все традиционные цементы, будь то системы порошок/жидкость на кислотной основе или модифицированные смолой цементы, химического и/или светового твердения, относят к 1-й группе материалов (на основе воды).

По химическому составу традиционные цементы, используемые для фиксации, подразделяют на следующие виды:

Адгезивные (например, Флоуфикс Дуо, СтомаДент или Компофикс, ВладМиВа) и самоадгезивные (отечественные на момент подготовки публикации не выпускались) цементы относят к группе материалов на полимерной основе. Они представляют собой композиты меньшей наполненности и потому меньшей вязкости в сравнении с пломбировочными композитами. При этом адгезивные цементы перед их использованием требуют нанесения на препарированные зубы адгезивной системы и обработки реставрации специальными праймерами. Самоадгезивные цементы в своей основе имеют особый мономер (чаще всего 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат, MDP), который образует химическую связь с тканями зуба, металлами и оксидной керамикой. Именно поэтому для перечисленных материалов самоадгезивные цементы можно использовать без предварительного травления тканей зуба и использования каких-либо праймеров или адгезивов. Однако эта химическая связь уступает по прочности классической многокомпонентной адгезивной фиксации.

По способу твердения цементы бывают:

В зависимости от клинических условий предпочтительней использовать тот или иной вид постоянной фиксации (табл. 5.18.1).

Так, например, для фиксации виниров необходимо использовать исключительно адгезивную фиксацию, так как препарирование в этом случае не является ретенционным.

Для фиксации коронки следует обратить внимание на то, из какого материала она изготовлена. Если из высокопрочного (металл, металлокерамика, оксидная керамика, дисиликатлитиевая керамика), то ее можно зафиксировать любым из способов. Если же коронка сделана из низкопрочного (<300 МПа) материала, например полевошпатной керамики или композита, то опять потребуется адгезивная фиксация.

Как видно, самоадгезивные цементы позволительно применять лишь в тех же случаях, когда можно применять обычные. Это связано со значительно меньшей силой их адгезии в сравнении с адгезивными цементами. Именно поэтому для правильного понимания предназначения можно их назвать в некоторой степени "полуадгезивными". В то же время эти "полуадгезивные" цементы удобнее обычных, так как более эстетичны (имеют различные оттенки от прозрачного до более опакового), не требуют ручного смешивания и в зависимости от конкретного материала имеют ряд других плюсов.

Как видно из табл. 5.18.1, каждый вид постоянной фиксации имеет свои преимущества и недостатки.

Так, традиционные и самоадгезивные цементы более просты в применении, но не годятся для фиксации реставраций из хрупких материалов.

Адгезивные цементы обеспечивают максимальную прочность сцепления и позволяют фиксировать конструкции из любых реставрационных материалов. Однако их нельзя применять при очень глубоком поддесневом препарировании или в других случаях, когда невозможно обеспечить сухость рабочего поля.

Винтовая фиксация делает протезы условно-съемными, позволяя при необходимости снять их без разрушения. Однако такой вид фиксации требует больше места, и шахта винта, которую после фиксации закрывают, как правило, композитом, может быть заметна, снижая эстетический вид реставрации.

Подготовку проводят в зависимости от вида фиксации и материала ортопедической конструкции. Для винтовой фиксации необходимо лишь очистить и высушить реставрацию.

При использовании цементов шероховатость внутренней поверхности реставрации, безусловно, увеличивает ретенцию. Для этого стеклокерамические реставрации протравливают плавиковой кислотой, стекловолоконные конструкции - 37% фосфорной кислотой, а все остальные материалы (оксидную керамику, сплавы металлов, композиты) аккуратно пескоструят чаще всего корундом с размером частиц 100 мкм под давлением 1 атм, если в инструкции к материалу не даны особые указания.

Стоит отметить, что время травления стеклокерамики сильно варьирует в зависимости от ее типа. Для 4,5% плавиковой кислоты справедливы следующие рекомендации (табл. 5.18.2).

При использовании кислоты другой концентрации, к сожалению, время экспозиции меняется непропорционально. Поэтому очень важно следовать конкретным рекомендациям изготовителя. Очень важно не "перетравить" керамику, так как в этом случае пострадает прочность сцепления, а также могут стать заметны границы реставрации из-за их чрезмерной матовости.

Таким образом, врачу необходимо точно знать, какая керамика использовалась для изготовления реставрации, чтобы правильно выполнить ее подготовку к фиксации. В то же время появился специальный праймер для стеклокерамических реставраций Monobond Etch&Prime (Ivoclar Vivadent), который не только протравливает и силанизирует поверхность любой стеклокерамики за один этап, но и не требует разной экспозиции в зависимости от конкретного материала. Однако он не может использоваться для оксидной керамики, где требуются пескоструйная обработка и фосфатный праймер.

Для традиционных и самоадгезивных цементов даже при достаточной ретенционности препарирования не стоит пренебрегать дополнительным приданием шероховатости, например пескоструйной обработкой (важное примечание: использование самоадгезивных цементов для стеклокерамики возможно только для дисиликатлитиевой и требует предварительного травления и силанизации).

Адгезивный вид фиксации для обеспечения дополнительной химической адгезии требует использования специальных праймеров в зависимости от материала реставрации (табл. 5.18.3).

При этом для упрощения протокола подготовки реставрации существуют универсальные праймеры, как, например, Monobond Plus (Ivoclar Vivadent), сочетающие в себе силан, фосфатный и сульфидные праймеры. Такой универсальный праймер наносят на 60 с независимо от реставрационного материала и затем раздувают сильной струей воздуха.

Очень важно, чтобы поверхность реставрации перед нанесением праймера была чистой. После примерки реставрации в полости рта только водного спрея недостаточно для удаления белковой контаминации (попадание слюны/крови). Поверхность стеклокерамики может быть очищена травлением. Для оксидной керамики, сплавов металлов и композита, чтобы не повторять пескоструйную обработку, можно воспользоваться специальным материалом для очистки, как, например, Ivoclean (Ivoclar Vivadent).

Производят в зависимости от используемого материала для фиксации, а точнее, наличия или отсутствия отдельной адгезивной системы. В первую очередь опорные зубы и/или абатменты должны быть очищены от временного цемента, высушены и изолированы от слюны.

Поверхность абатмента подготавливают к фиксации абсолютно так же, как поверхность фиксируемой реставрации (см. предыдущий подраздел).

Сухость рабочего поля наиболее критична для адгезивной фиксации, так как композитные цементы по своей природе гидрофобны. Именно поэтому в данном случае настоятельно рекомендуют использовать раббердам.

После высушивания поверхности традиционные и самоадгезивные цементы так же, как и винтовая фиксация, не требуют дополнительной подготовки.

Для адгезивной фиксации необходимо последовательно использовать все компоненты бондинговой системы в зависимости от ее типа согласно инструкции производителя (табл. 5.18.4).

Несмотря на то что прочность сцепления будет выше, если бонд заполимеризовать отдельно, большинство врачей предпочитают полимеризовать его одновременно с цементом, когда реставрация уже полностью посажена. Это связано с тем, что во внутренних углах отпрепарированной поверхности зуба бонд может образовывать скопления и после его полимеризации препятствовать полной посадке реставрации. Выбор методики зависит от конкретно используемой адгезивной системы, а также от фиксируемой конструкции.

Замешивать цемент рекомендовано при комнатной температуре, так как при более низкой температуре (после хранения в холодильнике, например) материал будет обладать большей вязкостью, что может препятствовать окончательной посадке реставрации, а при большей температуре - рабочее время может значительно сократиться.

При замешивании вручную недопустимо изменение рекомендованной производителем пропорции компонентов в ту или иную сторону для коррекции консистенции цемента, так как физико-механические свойства, а следовательно, и долговечность фиксирующего материала будут отличаться от оптимальных.

Во избежание ошибок при дозировании большинство современных цементов поставляют в различных шприцах или капсулах для автоматического смешивания. При этом важно начальную порцию, выходящую из смесительной насадки, выдавить вне фиксируемой реставрации и только потом нанести последующий материал на внутреннюю поверхность конструкции. Эта предосторожность необходима из-за неполного смешивания начальной части материала.

Цемент должен покрывать всю внутреннюю поверхность реставрации без образования пузырей. Для лучшего смачивания реставрации некоторыми композитными цементами перед их нанесением рекомендовано увлажнить ее поверхность бондом.

Непосредственно фиксацию ортопедических конструкций проводят в полости рта под контролем прикуса (в центральной или привычной окклюзии).

Методика удаления излишков цемента зависит от механизма полимеризации и конкретно используемого материала. Так, для цементов химического твердения необходимо выждать некоторое время, чтобы вязкость материала стала достаточно удобной для удаления излишков, не размазывая их, но в то же время чтобы материал не затвердел чрезмерно.

Цементы светового и двойного твердения, как правило, позволяют предварительно заполимеризовать излишки (рекомендованы относительно низкая интенсивность света ~500-600 мВт/см² и небольшая продолжительность - 2-3 с), чтобы облегчить их удаление.

Для извлечения излишков из межзубных промежутков пользуются зубной нитью, придерживая реставрацию и выводя оба конца нити в вестибулярную или оральную сторону, чтобы не сместить фиксируемую конструкцию. Для удаления излишков из-под промежуточной части МП можно воспользоваться суперфлоссом.

При фиксации конструкций с опорой на имплантаты рекомендовано использовать неметаллические инструменты для удаления излишков, чтобы не поцарапать выходной профиль абатмента. Кроме того, в сложных случаях необходим рентгеноконтроль полного удаления остатков цемента.

Важно помнить, что на поверхности любых композитных материалов при полимеризации образуется ингибированный слой, т.е. поверхностный слой толщиной до 0,1 мм из-за контакта с кислородом остается незатвердевшим и впоследствии может рассасываться или окрашиваться, ухудшая эстетический вид реставрации. Именно поэтому для всех адгезивных и самоадгезивных композитных цементов после удаления основных излишков рекомендуют нанести прозрачный глицериновый гель, блокирующий доступ кислорода, и провести окончательную полимеризацию через него, после чего гель смывают водой.

Для цементов на композитной основе также необходимо провести полировку фиксирующего шва. Для этого используют силиконовые полиры и полировочные полоски для контактных поверхностей.

После фиксации еще раз проверяют окклюзионные контакты и, при необходимости, корректируют.

Особенности фиксации корневых штифтов

Корневые штифты обладают хорошей ретенционной формой, поэтому могут быть зафиксированы не только на адгезивные и самоадгезивные, но и на традиционные цементы. Выбор варианта диктуется клинической ситуацией и зависит от соотношения внутри- и внекорневой части, планируемой нагрузки, объема оставшихся тканей зуба и в первую очередь от обеспечения сухого рабочего поля (что критически важно для адгезивной фиксации).

Для адгезивной фиксации поверхность корневых штифтов подготавливается с учетом конкретного материала штифта и принципиально не отличается от подготовки поверхности других реставраций. Так, например, если штифт металлический или оксидциркониевый, то он должен быть отпескоструен и затем обработан фосфатным праймером. Если же штифт стекловолоконный, то его поверхность должна быть силанизирована. При этом некоторые производители стекловолоконных штифтов рекомендуют перед нанесением силана обработать поверхность штифта 37% фосфорной кислотой для очистки и увеличения шероховатости.

Отличительной особенностью подготовки корневого канала является то, что после нанесения адгезивной системы и удаления излишков бумажными штифтами световая полимеризация не проводится во избежание проблем с посадкой корневого штифта.

Сами адгезивные цементы должны быть или двойного, или химического твердения. При этом если для обработки поверхности зуба использовался адгезив двойного или химического твердения, то композитный цемент наносится исключительно на штифт и ни в коем случае не непосредственно в канал, так как инициаторы химического твердения из состава адгезива ускорят твердение цемента, что может привести к неполной посадке штифта.

Особенности фиксации виниров

Характер конструкции не обеспечивает достаточной ретенционности, поэтому для виниров всегда используется исключительно адгезивная фиксация. Учитывая, как правило, небольшую толщину виниров, цвет цемента оказывает заметное влияние на общий цвет зафиксированной реставрации. Поэтому настоятельно рекомендуется использовать специальные примерочные гели, имитирующие цвет заполимеризованного композитного цемента, на этапе припасовки виниров.

С точки зрения эстетики материалы двойного твердения не подходят для фиксации виниров, так как они содержат амины (исключение Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent), которые со временем под действием солнечного света приводят к потемнению цемента. Кроме того, материалы исключительно светового твердения характеризуются более длительным рабочим временем, что важно при позиционировании виниров.

Возможные осложнения

При проведении постоянной фиксации возможен целый ряд осложнений, связанных в конечном итоге с нарушением методики:

Причиной расцементировки чаще всего бывает плохая изоляция рабочего поля или недостаточная ретенционность препарирования. Во избежание раскручивания в случае винтовой фиксации необходимо обязательно пользоваться динамометрическим ключом с усилием, рекомендуемым производителем имплантатов.

Неполная посадка реставрации обычно происходит из-за чрезмерной вязкости цемента (материал уже начал твердеть). В этом плане материалы двойного или светового твердения имеют преимущество перед цементами химической полимеризации, так как их характеризует более длительное рабочее время. Кроме того, настоятельно рекомендуют проводить цементировку под контролем окклюзии.

Гингивит, вызванный излишками цемента, может в итоге привести к плачевным последствиям (необратимая рецессия, очаговый пародонтит, периимплантит), поэтому в сложных случаях не стоит пренебрегать рентгеноконтролем, особенно при использовании прозрачного цемента, визуальный контроль которого затруднен. Однако для этого следует выбирать цементы с достаточной рентгеноконтрастностью.

Для предотвращения образования зазора между реставрацией и опорой при удалении излишков цемента необходимо строго следовать рекомендациям производителя материала. В некоторых случаях предпочтительнее удаление основных излишков кисточкой до начала их полимеризации.

Постоперационная чувствительность, как правило, связана с нарушением методики использования бондинговой системы. Так, например, многие адгезивы требуют не пересушивать дентин. Однако на практике это непросто, особенно при развитой геометрии препарирования. В таких случаях можно рекомендовать после травления и полного высушивания использовать так называемые увлажняющие агенты, или десенситайзеры. Некоторые адгезивные системы (например, Syntac, Ivoclar Vivadent) имеют десенситайзер уже в своем составе.

Поломка хрупкой (например, цельнокерамической) реставрации в момент фиксации может произойти при ее малой толщине и высокой вязкости цемента. Именно поэтому в данном случае следует использовать цементы низкой вязкости и производить смыкание зубных рядов только после окончательной посадки конструкции. При винтовой фиксации необходимо добиться пассивной посадки до затягивания винтов сначала вручную, а затем с помощью динамометрического ключа с усилием, рекомендуемым производителем имплантатов.

Окрашивание цементного шва возможно из-за ингибированного слоя на поверхности композитных цементов. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют использовать блокирующие гели на глицериновой основе. Необходимо иметь в виду, что жирорастворимые гели (например, вазелин) сами способны ингибировать полимеризацию композитов и плохо смываются водой.

Эстетический вид тонкостенных безметалловых реставраций (например, виниров) может быть нарушен из-за попадания достаточно крупных пузырей воздуха в слой цемента при посадке реставрации, а также просто при неудачном выборе цвета цемента. Именно поэтому на этапе припасовки имеет смысл использовать специальные примерочные гели для симуляции окончательного цвета реставрации.

Выражаем благодарность канд. мед. наук, доценту А.И. Лебеденко, любезно предоставившему ценные материалы по данной теме.