Ортопедическая стоматология : национальное руководство : Том 2

А.А. Стафеев

Современные технологии изготовления непрямых реставраций в ортопедической стоматологии значимо повышают требования к ортопедам-стоматологам как в теоретической подготовке, так и в формировании практических навыков по одному из важнейших этапов в клинической практике ортопедической стоматологии, коим является препарирование твердых тканей зубов. Процесс препарирования зубов в аспекте развития ортопедической стоматологии в настоящее время определяется: минимальным и точным редуцированием твердых тканей зубов в соответствии с эстетическими и функциональными нормами; персонифицированными и прецизионными подходами к этой клинической манипуляции; максимальным сохранением витальности зубов; предупреждением травмирования краевого пародонта.

Препарирование (одонтопрепарирование, сошлифовывание, редукция твердых тканей, от лат. preparatio - приготовление, подготовка) - важнейшая клиническая манипуляция в виде иссечения патологически измененных и здоровых твердых тканей зуба в различных объемах (полное, частичное, малоинвазивное) для создания адекватного протезного пространства, а также условий фиксации и стабилизации при изготовлении различных несъемных ортопедических конструкций.

Среди многообразия манипуляций, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставраций в полости рта, препарирование зубов - наиболее сложный и ответственный клинический этап.

Одонтопрепарирование имеет особое значение при проведении ортопедической реабилитации несъемными конструкциями (вкладки, виниры, коронки, штифтовые конструкции) и требует особого внимания к деталям, так как от правильности и качества его проведения зависят сохранность оставшихся твердых тканей зуба и жизнеспособность пульпы, состояние краевого пародонта, эстетический результат, краевое прилегание (прецизионность), состояние функциональной окклюзии, срок службы ортопедической конструкции.

Одонтопрепарирование должно преследовать следующие цели:

Показания к препарированию твердых тканей зубов следующие: обеспечение условий для изготовления и фиксации несъемного зубного протеза.

Противопоказания для проведения одонтопрепарирования можно разделить на общие и местные. Поскольку препарирование зубов - инвазивная манипуляция, то общие противопоказания зависят от психосоматического состояния пациента (гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.). Местные противопоказания являются относительными, в основном они связаны с возможностью сохранения витальности пульпы зуба или, напротив, проведением его девитализации.

Подготовка к препарированию начинается с основных клинических этапов: опрос пациента, осмотр, постановка диагноза, определение плана лечения с выбором технологии предполагаемых конструкций. В зависимости от клинической ситуации нередко перед ортопедическим лечением требуется ортодонтическая подготовка.

В случаях невозможности такой подготовки или отказа от ортодонтического лечения может быть показано депульпирование протезируемого зуба в зависимости от его формы, размера и положения, а также от величины пульпарной камеры.

В дальнейшем при проведении лечения необходимо придерживаться основных принципов лечения больных, к которым относятся соблюдение общепринятых правил асептики, антисептики, условий и средств гигиены для врача и пациента:

Для предупреждения перекрестной инфекции использованные инструменты должны подвергаться дезинфицирующей обработке.

Подготовка к клинической части препарирования является многогранным и глубоким процессом, включающим различные аспекты клинико-лабораторного обеспечения:

Необходимо обращать особое внимание на то, что препарирование витальных зубов всегда сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Наиболее опасные зоны находятся в пришеечной области (особенно для зубов нижней челюсти) и в средней трети передних зубов верхней челюсти.

В связи с этим необходимо знать оптимальную глубину безопасного для витальной пульпы препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Объем редуцированных тканей зуба будет зависеть от групповой принадлежности (резец, клык, премоляр, моляр) и возраста пациента. Минимальное расстояние до пульповой камеры, при котором не наблюдаются необратимые изменения в ней, составляет в среднем от 0,5 до 1,0 мм. Сошлифовывание твердых тканей на остаточную величину 0,4 мм приводит к необратимым изменениям в пульпе зуба, что является показанием к его депульпированию (Шевченко Д.П., 2004). Во избежание повреждения пульпы зуба при препарировании Robbach (1995) рекомендует сохранять расстояние до нее в 1 мм (минимум 0,7 мм). Глубина препарирования (по Robbach) должна составлять:

Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считают те участки, где можно проводить только экономное иссечение твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.

Перед началом препарирования у всех пациентов необходимо проведение рентгенографического исследования (рис. 5.4.1) для определения топографии полости зуба (панорамная рентгенография, компьютерная 3D). При этом необходимо учитывать, что с возрастом объем пульповой камеры значительно уменьшается, следовательно, зоны безопасности расширяются. В области бугорков при выраженном процессе стирания после 40 лет эти участки становятся опасной зоной, что следует учитывать при препарировании.

В настоящее время существуют различные методы препарирования твердых тканей зуба:

Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет полностью, с высокой степенью эффективности провести подготовку полости или культи зуба при ортопедической стоматологической реабилитации.

Принципы препарирования определяются тремя основными аспектами: биологическим, механическим, эстетическим.

Однако часто в практике соблюдение в совокупности всех трех аспектов оказывается невозможным. Принятие решения об отказе или соблюдении любого из перечисленных аспектов базируется на здравом смысле и тщательном анализе требований, предъявляемых к непрямой реставрации в каждом конкретном клиническом случае.

Сохранение твердых тканей зуба. Изготовление полной коронки (металлокерамическая, цельнокерамическая) всегда сопровождается редукцией достаточно большого объема твердых тканей зуба. Особенно это актуально для окклюзионной поверхности, когда необходимо обеспечить создание достаточного пространства для реставрационного материала до 1,5 мм. Очень важно проводить скос функционального бугорка (верхняя челюсть - нёбный, нижняя - щечный). Необходимо сохранять анатомическую форму препарируемого зуба с учетом его функциональной и групповой принадлежности, с точным позиционированием края реставрации относительно краевого пародонта.

Конусность культи объективно влияет на устойчивость реставрации. В настоящее время нет единого мнения об идеальной степени угла конусности препарирования, но большинство считают наиболее приемлемым угол 6-10^o, что сводит к минимуму степень напряжения в слое цемента и приводит к выраженной устойчивости реставрации. При наличии конусности в 20^o и более значительно снижается устойчивость и резко увеличивается концентрация напряжения в фиксирующем материале. Максимальной устойчивости можно добиться при высоких клинических коронках, наличии одного пути введения и минимальной конусности по 3^o с противоположных поверхностей.

На устойчивость конструкции оказывают влияние: степень выраженности нагрузки, высота, ширина (чем меньше радиус окружности, тем выше устойчивость) препарируемого зуба, локализация точки ротации (чем ближе к шейке зуба, тем выше устойчивость), площадь культи.

Существует много методов препарирования зубов, и в практике допустимо использование любого, позволяющего получить позитивный результат. На выбор метода оказывают влияние уровень знаний, мануальные навыки, технологические возможности клиники и лаборатории.

Техника препарирования определяется двумя основными векторами - контролем направления и объемом сошлифованных тканей зуба.

Неконтролируемая по направлению и объему редукция тканей зуба приводит к нарушению морфометрических параметров и ослаблению тканей зуба, повышению риска повреждения пульпы зуба, нарушению устойчивости и потере ретенции. Наоборот, недостаточное препарирование может вызвать нарушения эстетики (переконтурирование), структуры реставрационных материалов и т.д. Такую технику (контролируемую по направлению и объему редукции тканей зуба) используют при наличии сохранности коронковой части зуба и оптимальной окклюзии.

В клинической практике чаще обнаруживают несоответствие зуба, подлежащего препарированию, предполагаемой реставрации. Это предусматривает тщательное планирование и объемную подготовку к протезированию (см. выше).

Непосредственно препарирование зуба состоит из отдельных этапных процедур, во время которых клиницист обеспечивает сохранность биологической ширины зуба и формирует адекватное протезное пространство, необходимое для используемой непрямой реставрации (сепарация, редукция вертикальных стенок зуба, формирование окклюзионной поверхности, формирование границы препарирования в пришеечной области и т.д.). Инструментальные манипуляции на каждом этапе, их последовательность, а также дополнительные приемы, повышающие эффективность препарирования зуба, в совокупности определяют дизайн (метод) препарирования. В связи с огромным разнообразием клинических ситуаций, материалов и технологий изготовления несъемных зубных протезов, технических возможностей медицинского учреждения невозможно разработать универсальный метод препарирования, одинаково подходящий в любой ситуации. По этой причине все методы, используемые в мировой стоматологической практике, содержат аспекты, усиливающие лишь некоторые биологические, механические или эстетические компоненты препарирования зубов (см. Принципы препарирования).

Суть метода состоит в том, что зуб условно делят на сегменты, количество которых зависит от функциональной принадлежности зуба. На первом этапе препарируют одну половину зуба с вестибулярной, нёбной/язычной и окклюзионной поверхностей. Далее относительно редуцированной половины препарируют вторую половину. Затем формируют пришеечную границу препарирования и производят финишную обработку поверхностей (рис. 5.4.2).

Преимущества:

Недостатки:

Данные методы препарирования осуществляются посредством использования боров различных фасонов с точной калибровкой, что позволяет в определенной степени контролировать уровень редукции твердых тканей с сохранением анатомо-морфологических характеристик зубов с последующим изготовлением различных видов непрямых реставраций.

В основе метода - предварительное нанесение на препарируемые поверхности зуба направляющих борозд определенной глубины посредством калибровочных боров различных фасонов (с известным диаметром рабочей части). Следующий этап работы - выравнивание препарированных участков с учетом глубины нанесенных борозд (рис. 5.4.3).

По данной методике на вестибулярной поверхности зуба, разделенной на трети калибровочным бором (диаметр 0,6; 0,8; 1 мм) наносят с вестибулярной поверхности три направляющие горизонтальные борозды и одну горизонтальную борозду с нёбной поверхности (в пришеечной области). После нанесения дополнительных двух вертикальных борозд по режущему краю проводят сошлифовывание твердых тканей согласно этим ориентирам с последующим проведением сепарирования (цилиндрическим и конусовидным борами) апроксимальных поверхностей, а также сглаживание и финирование циркулярного уступа с сохранением анатомического контура зуба (рис. 5.4.4).

Преимущества:

Недостатки:

Метод предполагает программирование глубины препарирования посредством скошенного под углом 45^o к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности в верхней трети зуба. Затем под этим же углом сначала маркируют, а затем препарируют циркулярный уступ с последующим иссечением всех тканей и финишной обработкой поверхностей (рис. 5.4.5).

Преимущества:

Недостатки:

Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба (плоскости корня, средней оси зуба, режущей/бугорковой) и созданием уступа под углом 130^o (рис. 5.4.6).

Преимущества:

Недостатки:

Особенность метода состоит в предварительной фиксации временных композитных реставраций на непрепарируемые зубы (Mock Up), изготовленных на основе воскового моделирования (Wax Up). На втором этапе, не удаляя композитные реставрации, делают маркировку глубины препарирования с последующим предварительным формированием поверхности зуба (рис. 5.4.7-5.4.10).

Преимущества:

Недостатки:

Общим недостатком перечисленных методов считают отсутствие анализа и учета морфометрических параметров биологической зоны зуба при формировании пришеечной границы препарирования.

Концепция двухэтапного препарирования по Массирони предполагает на первом этапе предварительное препарирование (можно использовать метод нанесения калибровочных борозд и двухплоскостное препарирование) зуба под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии препарирования над уровнем десны и последующей фиксацией на них провизорных реставраций. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным уточнением положения циркулярного уступа и финишную обработку зуба (рис. 5.4.11, 5.4.12).

Преимущества:

Недостатки:

Вне зависимости от используемого метода, клиницист должен ориентироваться на анатомические особенности и контролировать иссечение тканей зуба, учитывая при этом диаметр и фасон режущих инструментов.

После препарирования контур культи зуба должен соответствовать анатомо-топографическим параметрам с сохранением плоскостей на вестибулярной поверхности, нёбного контура и бугорка, параллельности между вестибулярной и оральной пришеечными линиями, высоты и конусности для ретенции ортопедических реставраций.

Объем препарирования зуба определяют с помощью шаблона (ключа) из жесткого силикона. В зависимости от клинической ситуации ключ можно разрезать продольно, горизонтально или серийно. Полученные срезы используют для оценки степени редукции зуба (рис. 5.4.13, 5.4.14).

Формирование пришеечного края в виде уступа, пожалуй, самый сложный и ответственный момент при выполнении данной клинической манипуляции с точки зрения как его локализации, так и выбора и создания его формы, влияющей на количество реставрационного материала, краевое прилегание, необходимость коррекции и возможность регулярного ухода за ним.

Наиболее часто в клинической практике формируют желобовидный уступ, пришеечный плечевой уступ под углом 90^o, уступ под углом 90^o с закругленным внутренним углом и пришеечный уступ под углом 130^o. Варианты пришеечных уступов могут определяться выбором конструкционного материала и технологии изготовления реставрации, а также особенностями морфометрических параметров пародонта и твердых тканей зуба (рис. 5.4.15, 5.4.16). Среди большого количества клинических процедур, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставрации во рту, препарирование зубов является одной из наиболее важных в аспекте сохранения здоровья мягких тканей. Выбор расположения границы препарирования относительно десневого края является одной из наиболее сложных задач в эстетической стоматологии и пародонтологии.

При препарировании велика опасность повреждения тканей краевого пародонта, особенно при глубоком расположении циркулярного уступа.

Классифицируются 3 положения края коронки (соответственно, уровня уступа):

Риск развития осложнений со стороны тканей пародонта возрастает по мере приближения края коронки к десневому краю.

Показания к различной локализации циркулярного уступа представлены в табл. 5.4.1.

* Локализацию уступа определяет врач на этапе планирования лечения.

Риск развития осложнений со стороны мягких тканей при наддесневом расположении края реставрации значимо ниже по сравнению с поддесневой локализацией границ препарирования. В некоторых клинических ситуациях наддесневое расположение конструкций просто неприемлемо, чаще по эстетическим соображениям (Мартиньони М., 1990; Ряховский А.Н., 2008; Розенталь, 2000; Уайз М., 2005; Стафеев А.А., 2008). Важнейшие положительные моменты расположения уступа на уровне с десневым краем или "выше":

При планировании субгингивального расположения уступа в первую очередь необходимо оценить "способность" тканей противостоять травматическим повреждениям, которые на клинических этапах ортопедической реабилитации свести к нулю практически невозможно.

Важно! Степень устойчивости пародонта к травме определяется: биотипом пародонта; шириной прикрепленной десны; морфометрическими параметрами биологической зоны.

Важно! Края уступа и реставраций не должны нарушать "биологическую ширину". Расположение циркулярного уступа на расстоянии 0,5 мм и более от эпителиального прикрепления достоверно снижает риск воспалительного ответа со стороны тканей пародонта (Frelich, 1992).

Вариативность морфометрических параметров биологической зоны и ее анатомические особенности создают сложности в ее реальной оценке, как следствие, неточности локализации поддесневой границы препарирования с высокой степенью вероятности развития осложнений со стороны тканей пародонта (рецессия, гингивит, пародонтит).

Очень важными в оценке состояния десневого края являются особенности соотношения десны и зуба ("розового и белого"). Это соотношение определяется некоторыми эстетическими параметрами. Уровень линии улыбки (низкая, средняя, высокая) определяет степень визуализации передних зубов. При высокой линии (выраженное обнажение покрывных тканей) очень сложно скрыть негармоничный контур десны и утрату десневых сосочков, что приводит к значимым нарушениям эстетики. Такой параметр, как параллельность контура десны режущему краю, контуру нижней губы и горизонтальным ориентировочным линиям (межзрачковой, комиссуральной и линии горизонта), обеспечивает баланс зубодесневого комплекса в эстетическом восприятии. Контур, симметрия и морфология десны передней группы зубов - важнейший компонент композиции улыбки, при этом эстетически приемлемым являются фестончатый и прямой симметричные контуры с точным позиционированием зенита десны. Данная оценка позволяет врачу в полной мере спланировать эстетическую ортопедическую реабилитацию в аспекте ее ортодонтохирургической подготовки, выбора материала и технологий изготовления конструкций, а также техники проведения клинических манипуляций.

Успешно проведенная ортопедическая стоматологическая реабилитация определяется физиологически здоровым состоянием мягких тканей, окружающих зуб (маргинальная и прикрепленная десна). При этом долгосрочное функционирование реставраций и здоровье тканей пародонта обеспечивается плотным прилеганием ее краев к зубу. Появление адгезивных техник фиксации, новых материалов и технологий изготовления эстетических реставраций (полево-шпатная керамика, дисиликат лития, прессованная и машинная керамика и т.д.) дает широкие возможности врачу располагать край коронки над и на уровне десневого края, вызывая минимальные повреждения пародонта, но чаще это применяется в эстетически незначимых зонах. Поддесневое расположение края непрямых реставраций остается основным методом выбора при протезировании эстетически значимой зоны, что, соответственно, влечет за собой максимальный биологический риск повреждения зубодесневого комплекса (рис. 5.4.17).

Такое расположение может вызвать нарушение биологической ширины с развитием воспаления и последующей резорбцией костной ткани или возникновением рецессии краевой десны с обнажением края реставрации и негативным эстетическим результатом, чаще всего у лиц с нестабильным состоянием тканей пародонта. Вариабельность состояния десны, склонной к рецессиям, определяется нарушением пассивного прорезывания зуба, морфотипом десны (тонкий, фестончатый или уплощенный контур), нарушением формирования соединительной ткани (недифференцированная форма дисплазии).

Важно!!! Работа врача заключается в предсказуемых и контролируемых манипуляциях, позволяющих расположить края эстетической реставрации в пределах десневой бороздки с сохранением целостности тканей краевого пародонта. Поэтому врачу так необходимо знать и анализировать анатомо-физиологические особенности формирования и состояния одонтопародонтального комплекса для адекватной оценки при планировании и проведении хирургической подготовки мягких тканей (гингивопластика, удлинение коронки зуба), ретракции, препарирования, получения оттиска, фиксации ортопедической реставрации для максимальной возможности предотвращения ошибок и осложнений. "Осознание" значимости морфофункционального состояния пародонта является залогом успеха стоматологической реабилитации в функциональном и эстетическом аспектах.

Оценка морфометрических параметров пародонтаВ 1961 г. Gargiulo и соавт. в своих исследованиях на материале, полученном при аутопсии, определили, что средняя глубина зубодесневой борозды составляет 0,69 мм, а средняя толщина прикрепленного эпителия и соединительнотканного слоя составляет 0,97 и 1,07 мм соответственно. Согласно этим данным, соединительнотканное прикрепление характеризуется минимальной вариабельностью, а глубина борозды - максимальной. В 1962 г. Cohen дал определение биологической ширины как комплексу тканей, расположенных над альвеолярным гребнем в непосредственном контакте с зубом, - это прикрепленный эпителий и соединительная ткань, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем. В среднем биологическая ширина составляет 2,04 мм. В современной литературе термин "биологическая ширина" имеет много синонимов, например, "мягкотканная манжета", "мягкотканный барьер", "прикрепительный комплекс". Из практических соображений Nevis и Shurow предложили включать в понятие "биологическая ширина" и десневую бороздку. Поэтому во избежание путаницы Kois ввел понятие "биологическая зона", которая, помимо тканей биологической ширины, включает в себя и десневую бороздку (рис. 5.4.18).

Необходимо отметить, что вопрос о способе соединения эпителия зубодесневой борозды с эмалью до конца не изучен. Ряд авторов (J. Cran, M. Listgarten) считают, что клетки эпителия через десмосомы связаны с кристаллами апатита. Имеющаяся физико-химическая связь между эпителием и зубом (адгезия) осуществляется посредством макромолекул десневой жидкости. Изменение свойств десневой жидкости (особенно при воспалении) приводит к снижению адгезии эпителиального слоя. Базальная мембрана эпителия (основная пластина) состоит из двух слоев: плотная (lamina densa) прилегает к поверхности зуба, эмаль-цемент, и блестящая (lamina lucida), к которой крепятся гемидесмосомы. Помимо десневой жидкости важную роль в прикреплении к эмали и цементу играет клейкое покрытие, состоящее из пролина (гидроксипролин) и мукополисахарида, который секретируется клетками эпителия. Прикрепленный эпителий и десневые волокна выполняют роль единого функционального комплекса - "зубодесневое соединение" (Piter Fredi). Сохранность этого соединения и будет определять "физиологическое здоровье" пародонта и непосредственно влиять на высокий эстетический результат проведенной ортопедической стоматологической реабилитации.

Важным фактором, который необходимо принимать во внимание при планировании эстетической реабилитации, является определение морфотипа пародонта (биотип десны). Оценка морфотипа пародонта (рис. 5.4.19) может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования, так как сопротивляемость тканей к механическому повреждению с тонким морфотипом значительно ниже по сравнению с тканями с толстым морфотипом. Морфотип пародонта определяется сочетанием нескольких факторов, к которым относятся толщина альвеолярной кости, десны, вестибулооральный размер зуба. Тонкий морфотип определяется при толщине 1 мм и менее, а толстый от 1,5 мм. Эта величина будет зависеть в том числе от количества рядов клеток шиповатого слоя и диаметра просвета артериол и капилляров (Саркисян В.М., 2012). При работе с тканями, имеющими тонкий морфотип, большинство авторов не рекомендуют субгингивальное расположение границы препарирования, а также использование механических методов ретракции.

По данным наших исследований, у лиц без соматической патологии глубина зубодесневой бороздки в среднем составляла у резцов - 0,2-1,3 мм, у клыков - 0,3-1,4 мм, у премоляров - 0,35-0,9 мм, у моляров - 0,6-1,3 мм. Ширина бороздки при этом составляла в области резцов от 0,26 до 0,34 мм, у премоляров и клыков - от 0,35 до 0,43 мм. При интактном пародонте конфигурация поперечного сечения соответствовала треугольной форме с меньшим углом в области дна зубодесневой бороздки (методы исследования описаны в подразделе "Протокол препарирования зубов с субгингивальным расположением уступа в эстетически значимой зоне") (А.А. Стафеев, Г.И. Зиновьев).

Общепринятое правило ортопедической стоматологии гласит, что перед тем, как приступать непосредственно к клиническим манипуляциям, необходимо добиться стойкой ремиссии болезней пародонта и проводить морфометрический анализ тканей пародонта. Метод определения глубины зубодесневой бороздки градуированным зондом является самым распространенным среди клиницистов, что в определенной степени связано с его простотой и доступностью, однако значимость этих измерений относительна, потому что они не всегда соответствуют анатомическим и гистологическим характеристикам. При зондировании кончик зонда всегда проникает в ткани, лежащие ниже дна зубодесневой борозды, даже если сила нажима не превышает рекомендуемые 0,20-0,25 Н и вызывает пенетрацию эпителиального прикрепления (от 0,5 до 1 мм), тем самым искажая реальное значение глубины бороздки (Шпер Ф., 2006).

Клинические исследования показали, что расположение циркулярного уступа на расстоянии 0,5 мм и более от эпителиального прикрепления снижает риск воспалительного ответа со стороны тканей пародонта. Однако глубина зубодесневой бороздки у зубов во фронтальном отделе не всегда позволяет выдержать это расстояние при поддесневом расположении границы препарирования. При таком расположении коронки край уступа со скосом должен формироваться на середине глубины десневой бороздки (Малый А.Ю., 1988; Стафеев А.А., 2008). Таким образом, при планировании поддесневого погружения края реставрации клиницист должен руководствоваться данными, полученными в ходе обследования морфометрических параметров тканей пародонта, обеспечивая при этом сохранность биологической ширины и "здоровья" тканей пародонта.

Оценка состояния тканей пародонта и определение времени проведения различных клинических манипуляций являются важнейшей и неотъемлемой частью работы стоматолога-ортопеда (Chiche G., Pinault А., 1994), при этом важно соблюдать следующие требования.

При проведении клинических манипуляций (терапевтических и хирургических) санационного, лечебного и реконструктивного этапов необходимо использование несъемных провизорных реставраций (на весь период подготовки возможно изготовление нескольких комплектов этих реставраций).

Формирование уступа значимо определяется полной адекватной оценкой состояния пародонта. В клинической практике имеются два основных ориентира по проведению данной оценки.

Первым является ориентир уровня альвеолярной кости относительно объема мягких тканей, где выделяют три типа.

При этом высока степень вероятности развития рецессии десны, что будет влиять на врачебную тактику по определению уровня уступа (над- или поддесневое), а также на приоритеты хирургической реконструкции пародонтального комплекса (изменения соотношения костных структур, зуба, прикрепленной и свободной десны). Также важно учитывать биологическую ширину в соотношении морфометрических параметров зубодесневой бороздки. При поддесневом расположении края реставрации (чаще 1/2 глубины борозды) вариативность локализации циркулярного уступа будет определяться только оценкой параметров зубодесневой борозды (ее глубины, ширины и конфигурации). Основной метод определения - проведение зондирования. Глубина зондирования используется для определения безопасного уровня расположения уступа и края реставрации по отношению к тканям пародонта (рис. 5.4.21).

Важно!!! Необходимо отметить, что при зондировании бороздки, исследовании ее глубины возникают трудности в определении ее реальной (объективной) величины в связи с пенетрацией эпителиального прикрепления от 0,5 до 1 мм, практически на глубину этого образования. Используя глубину борозды как ориентир уровня расположения уступа (соответственно, и края реставрации), необходимо достичь максимального "уровня здоровья" пародонта для адекватной оценки его параметров.

С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта, в аспекте определения точной локализации вида циркулярного уступа нами разработан и предложен алгоритм препарирования зубов с учетом морфометрических параметров одонтопародонтального комплекса, включающий протокол препарирования зубов с субгингивальным расположением уступа в эстетически значимой зоне (Стафеев А.А., Зиновьев Г.И., 2012) (рис. 5.4.22).

"Протокол препарирования зубов с субгингивальным расположением уступа в эстетически значимой зоне" (Стафеев А.А., Зиновьев Г.И., 2012)

I этап - визуальная и инструментальная оценка состояния пародонта.

II этап - проведение редукции твердых тканей зуба (препарирование) с предварительным формированием уступа (угол 90^o) на уровне края свободной десны.

III этап - оценка морфометрических параметров тканей пародонта.

IV этап - проведение формирования субгингивального окончательного уступа.

Представленный протокол препарирования позволяет врачу значительно уменьшить риск повреждений тканей пародонта при субгингивальном расположении края реставрации посредством контролируемого погружения инструментов заданной конфигурации и величины. Расположение края реставрации на безопасном расстоянии от эпителиального прикрепления в области дна зубодесневой бороздки практически сводит к минимуму риск возникновения пародонтальных осложнений.

Препарирование можно разделить на две основные составляющие.

Этапность препарирования зубов абразивными материалами различных фасонов (рис. 5.4.33, 5.4.34) может быть вариабельной. Однако наиболее часто применяют следующую последовательность действий:

Объем препарирования зависит от вида конструкционного материала: толщина стенки цельнолитой коронки составляет 0,3-0,6 мм, МКК - 1,2-1,6 мм.

Вертикальное препарированиеИнновационные материалы, способы фиксации, более глубокие и обширные знания биологии пародонтального комплекса, инструментальные и аппаратурные возможности в клиниках способствовали в определенной степени использованию препарированию без уступа в практике врача стоматолога-ортопеда. Безуступное (или тангенциальное) препарирование (рис. 5.4.35) широко использовалось в СССР и применяется в России в настоящее время при изготовлении штампованно-паяных конструкций, а зачастую и при изготовлении цельнолитых коронок. Применение данного метода препарирования при изготовлении МКК в преобладающем числе случаев приводило и приводит к серьезным осложнениям после препарирования: воспаление краевого пародонта, рецессии десны, нарушение эстетических норм, нарушение биологической ширины и т.д.

Однако в настоящее время этот вид препарирования получил новый импульс развития с разработкой теоретических и практических обоснований применения.

Критически оценивая вертикальное препарирование, превалирующее большинство из научного и врачебного сообщества утверждают, что такой вид редукции твердых тканей вызывает:

Совокупность этих факторов и определила несостоятельность применения данного вида препарирования в стоматологической практике.

Оценивая в историческом аспекте применение безуступного препарирования, можно выделить два основных подхода:

Первый тип препарирования широко применялся при протезировании ШК из золотосодержащих сплавов. Второй тип можно отнести к поддесневому препарированию без обозначения каких-либо границ (вертикально, до кости). Этот вид редукции твердых тканей зуба, согласно представленным клиническим протоколам европейских стоматологов, по нашему мнению, имеет разный подход теоретически (по показаниям) и практически (по исполнению). Препарирование без обозначения границ и полного игнорирования "биологической ширины" связано с появлением понятия gingitage (кюретаж с применением вращающихся инструментов в области десневого соединения), было представлено в работах Vick Pollard, Rex Carnevale (школа Mascarella), Ignazio Loi (BOPT) (рис. 5.4.36).

Показания к применению данного метода в основном определялись для пациентов с патологией пародонта (пародонтиты различной степени тяжести с нарушением структур соединительнотканного прикрепления), но не для интактной зубочелюстной системы.

Основные недостатки применения боров и протокола Mascarella и ВОРТ являются:

Второй подход по безуступному поддесневому препарированию (M. Мazza и соавт.) отличается более "бережным отношением" к биологической ширине с сохранением соединительнотканного прикрепления и возможностью "соединения" поврежденной эпителиальной структуры с поверхностью диоксида циркония, композитного материала (при идеально гладкой, твердой и чистой поверхности и при отсутствии пародонтита за счет формирования десмосомальных соединений (см. Биологические аспекты препарирования). Для этого необходимы более раннее изготовление непрямых реставраций (постоянная коронка) и проектирование ее дизайна с учетом адекватного профиля прорезывания, обеспечивающего образование плотной "десневой манжеты". Предполагаемый профиль прорезывания заимствован из анатомии профиля эмали недавно "прорезавшихся" зубов и ее связи с десневыми тканями (рис. 5.4.37).

Преимущество метода:

Возможность проведения такого препарирования стала реальной посредством использования алмазного бора торпедовидной формы с закругленным инертным кончиком (рис. 5.4.38).

Преимущества использования данного бора:

Использование предлагаемого бора позволяет также проводить препарирование при наличии ретракционной нити, избегать поднутрений и создавать строгое геометрическое сечение твердых тканей зуба с возможностью немедленного получения оттиска и изготовления временных реставраций.

Определяя метод выбора препарирования, очень важно оценивать все риски возможных последствий в виде осложнений, которые могут привести к негативным результатам ортопедической реабилитации, особенно с точки зрения эстетики. Это связано в первую очередь с трудностью определения возможной реакции со стороны мягких тканей при острой травме во время обработки режущим инструментом и хроническом травмировании (несоответствие края реставрации с морфометрическими параметрами десневой борозды, с постоянным давлением реставрации на окружающие ткани, образованием биопленки на границе зуб-искусственная коронка). Также необходимо сказать, что с позиции сторонников вертикального препарирования для усиления "феррул-эффекта" необходимо использовать металлический сплав или диоксид циркония (больший модуль упругости по сравнению с тканями зуба), что практически исключает применение этих конструкционных материалов в эстетически значимой зоне. При этом врачу крайне важно тщательным образом определять, учитывать и контролировать общее состояние организма, особенно все те изменения, которые могут значимо влиять на структуры костных и мягких тканей, а именно нарушение формирования соединительной ткани (дисплазия), метаболический синдром, эндокринные нарушения и др. Все это в совокупности будет определять выбор метода препарирования при планировании проводимой стоматологической ортопедической реабилитации.

На наш взгляд, выбор в пользу вертикального препарирования может быть сделан в области жевательной группы зубов при наличии у пациента диагноза "пародонтит", где выраженная атрофия костной ткани значительно влияет на изменения морфометрических параметров зуба. В этом случае классическое горизонтальное препарирование в виде уступа заметно изменит параметры культи, что скажется на выраженном ослаблении "феррул-эффекта", и вертикальное, безуступное препарирование в данном случае будет предпочтительней. Также для усиления этого эффекта и в целом для меньшего редуцирования тканей можно использовать метод при отломе культи, когда при ее восстановлении необходимо максимально сохранить объем тканей зуба (рис. 5.4.39, 5.4.40).

Особенности препарирования под керамические зубные протезыОсобенности препарирования под керамические реставрации следующие.

Подробнее особенности препарирования под непрямые цельнокерамические реставрации представлены в табл. 5.4.2.

После препарирования под ортопедические конструкции для предотвращения влияния раздражающих факторов следует проводить герметизацию дентинных канальцев.

Десенситайзеры (от англ. desensitizer - снижающий чувствительность) - класс материалов, принцип действия которых основан на механической блокаде дентинных канальцев самим препаратом (материалы в виде лака), преципитацией ионов и/или белков, созданием перекрестных связей. Существует также механизм действия, основанный на нейродеполяризации нервных волокон, однако он не приводит к закрытию дентинных канальцев и не предотвращает перемещение в них жидкости. Тем не менее боль купируется из-за блокады передачи нервного импульса.

Помимо основного эффекта снижения чувствительности, большинство десенситайзеров применяют и в качестве увлажняющего агента перед нанесением дентинового адгезива при изготовлении композитных реставраций, что улучшает прочность сцепления. Принцип действия состоит в смачивании поверхности дентина коллагеновых волокон для улучшения прохождения адгезива в канальцы и обеспечения более прочного влажного бондинга.

В ряде случаев вместо десенситайзеров используют адгезивную фиксацию керамических коронок и виниров, обеспечивающую не только сцепление реставрации с тканями зуба, но и герметизацию препарированных тканей. Применение дентинных бондинг-агентов считают одним из эффективных способов герметизации дентинных канальцев.

Эффективность препарирования твердых тканей зубов зависит от вида применяемого бора. Алмазные боры более эффективно, чем твердосплавные, удаляют твердые ткани зуба, но оставляют слишком грубую поверхность и неровную границу препарирования. Кроме этого, при работе только на дентине алмазные боры быстро "засаливаются" в результате забивания промежутков между алмазными зернами органическими веществами дентина, что резко снижает их абразивную способность. По этой причине препарирование обычно начинают алмазными борами, продолжают твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий, а завершают работу твердосплавными борами с большим количеством лезвий (финиры), алмазными борами с красной маркировкой или керамическими абразивами.

Последовательное использование алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создает оптимальные условия для препарирования.

Всю информацию о боре можно узнать из его обозначения, которое по системе ISO 6360 состоит из четырех групп цифр - ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ. Первая слева группа цифр - код материала рабочей части бора (А); вторая - диаметр (Б) и длина (В) хвостовика; третья - форма (Г) и зернистость (абразивность) (Д) рабочей части; четвертая - максимальный диаметр (Е) рабочей части (рис. 5.4.41).

ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ - материал, из которого изготовлена рабочая часть (А):

ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ - диаметр хвостовика (Б):

Эффективность одонтопрепарирования определяют не только по скорости снятия твердых тканей зубов. Считая его этапом комплексной реабилитации пациента, следует помнить о зависимости полноценного функционирования реставраций от проведенного обследования, выбора метода лечения, правильного препарирования и качественного технического исполнения работы. Долговечность реставраций во многом зависит от реабилитационно-профилактических мероприятий:

Таким образом, качественное выполнение столь сложной манипуляции, как препарирование, в комплексе с назначенным лечением должно обеспечить долговременный успех реставрации зуба и полноценную реабилитацию пациента.

Эффективность выполнения этапа одонтопрепарирования напрямую зависит от используемого стоматологического наконечника. Выбор наконечников будет определяться этапом препарирования, так, при предварительной редукции твердых тканей используется мощный турбинный наконечник. При финишной обработке культи и формировании окончательного уступа скорость вращения должна уменьшаться и быть регулируемой врачом, в этих случаях используются повышающий наконечник и различные микромоторы. Все разнообразие современных наконечников можно разделить на две основные группы: турбинные и микромоторные.

Главная особенность турбинных наконечников - большая скорость препарирования (>250 000 об/мин). Для получения меньшей скорости обычно используют микромоторные наконечники, обладающие более высокой мощностью резания бора.

Выбор скорости препарирования зависит от типа препарируемых твердых тканей, функциональных задач и используемого инструментария (табл. 5.4.3).

Микромоторные наконечники, в отличие от турбинных, в зависимости от цели позволяют регулировать скорость вращения бора без снижения мощности. Выделяют следующие виды преобразования скорости движения микромоторными наконечниками:

Одонтопрепарирование необходимо рассматривать как многофакторное (травматическое, термическое) воздействие с развитием болевых реакций и перестройкой зубных и околозубных тканей.

Общие и местные реакции организма человека на одонтопрепарирование.

Общая реакция - боль, приводит к учащению сердечного ритма и повышению АД.

Местная реакция чаще всего определяется неадекватным препарированием, вызванным нарушением техники препарирования, отсутствием охлаждения, неправильным выбором наконечников и абразивов, отсутствием контроля редукции твердых тканей и выражается следующими изменениями:

Возможные ошибки и осложнения при проведении препарирования на разных этапах (предварительном и окончательном) в основном связаны с игнорированием и несоблюдением необходимых условий и нарушением режимов препарирования (охлаждения, выбора скорости вращения, режущего инструмента и наконечников, силы давления). Самые частые осложнения встречаются в тканях краевого пародонта - гингивиты (до 45% случаев) и рецессии десны (до 10%). Развитие пародонтальных осложнений при протезировании в основном обусловлено травмой (до 75%), возникающей при нарушении прецизиозности каркаса к уступу, отсутствии циркулярного уступа или глубоком его расположении с внедрением в биологическую зону, что впоследствии создает условия для образования биопленки и усиливает негативное воздействие на весь пародонтальный комплекс.

По имеющимся данным, субгингивальное расположение уступа при эстетическом протезировании выявляется в 82% случаев, неравномерность циркулярного уступа - в 37%, полное его отсутствие - в 21% случаев (Стафеев А.А., 2007). Довольно часто в клинической практике встречаются расцементировка коронок (12%) и отлом культи зуба (6,3%), что связано с нарушением ретенции и устойчивости конструкции (большей конусностью культи и уменьшением ее площади), деминерализацией тканей зуба и развитием вторичного кариеса. Эти осложнения могут быть вызваны как местными факторами (отсутствием уступа, нарушением прецизиозности, чрезмерной неконтролируемой редукцией твердых тканей), так и общими - высоким уровнем гликогена в смешанной слюне и десневой жидкости у пациентов с сахарным диабетом, снижением уровня минерализации зубных тканей, например, у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Ожог пульпы с асептическим некрозом встречается в 5% случаев, в основном при препарировании резцов на нижней челюсти и премоляров на верхней челюсти. Такие осложнения вызваны нарушением режимов препарирования, игнорированием зон безопасности, незнанием морфометрических параметров зубов в возрастном аспекте, неадекватной оценкой положения зуба в области дефекта или в зубном ряду, увеличением уступа (>1 мм). Нарушение зон безопасности (<0,7 мм до пульповой камеры) у этих пациентов определялось в 82% случаев, а в 18% случаев ожог был обусловлен нарушением режимов препарирования и непринятием мер по защите пульпы от инфицирования.

Для предупреждения развития данных осложнений необходимо соблюдать следующие правила препарирования витальных зубов.

Следует обратить внимание, что после препарирования обязательно должны быть изготовлены временные конструкции (или пломбы), которые не только защищают препарированный зуб от термических, химических, микробных и механических воздействий в послеоперационный период, но и препятствуют смещению зуба, сохраняя артикуляционное равновесие. Даже депульпированный зуб должен быть покрыт временной коронкой, которая полноценно восстанавливает функцию жевания, а также сохраняют контуры десневого края для последующего снятия оттиска.

Подводя итог сказанному выше, можно резюмировать, что препарирование зубов является важнейшей манипуляцией в клинической практике врача-стоматолога, которая преследует на современном этапе развития персонифицированный подход редуцирования твердых тканей с сохранением витальности зуба и минимальной травматизацией всей биологической зоны, что впоследствии будет способствовать максимальной интеграции ортопедических реставраций в краниомандибулярную систему с полной функциональной, эстетической и биологической реализацией.