Ортопедическая стоматология : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 416 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-6367-3-OD2-2022-1-416. - ISBN 978-5-9704-6367-3.
5.6. Припасовка индивидуальной оттискной ложки
С.Е. Жолудев
Индивидуальная ложка (ИЛ) - оттискная ложка, изготавливаемая индивидуально для каждого пациента.ИЛ позволяют не только учесть анатомические особенности тканей протезного ложа, но и получить особый функциональный вид оттиска. Функциональный оттиск - это оттиск, полученный с помощью ИЛ с использованием функциональных проб, отображающий состояние тканей протезного ложа во время выполнения какой-либо функции.
Показания к применению индивидуальной ложки:
-
Частичная потеря зубов, особенно когда необходимо воздействовать на подлежащие ткани протезного ложа (например, расправить складки слизистой оболочки, образовавшиеся при атрофии альвеолярных гребней, или получить разгружающий оттиск).
-
Изготовление зубных протезов на имплантатах - использование методик получения оттиска с помощью открытой ложки (прямой метод переноса трансфера) (рис. 5.6.1) и закрытой ложки (непрямой метод переноса трансфера).
-
Эктопротезирование (можно использовать ИЛ из светоотверждаемых пластмасс) (рис. 5.6.2).
Противопоказания к применению индивидуальной ложки
Требования к индивидуальной ложке
-
Края ложки должны полностью покрывать протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков.
-
С вестибулярной стороны на верхней и нижней челюстях граница ложки не должна доходить до переходной складки на 2-3 мм, не затрагивая слизистые тяжи и уздечки.
-
Дистальная граница на верхней челюсти должна перекрывать верхнечелюстные бугры и заходить за линию "А" на 2-3 мм.
-
На нижней челюсти дистальная граница должна проходить за нижнечелюстными слизистыми бугорками и переходить в подъязычную область, перекрывая linea mylohyoidea, огибая уздечку языка, располагаясь на 2-3 мм до нижней линии подъязычного пространства.
Методы изготовления индивидуальной ложкиВ большинстве случаев ложки изготавливают непосредственно на гипсовой модели, и правильное их название "ложка-базис".
С помощью специальной программы (технология CAD) возможно моделирование ИЛ. Простота моделирования заключается в том, что программа сама автоматически блокирует поднутрения, оставляет необходимый зазор между ложкой и моделью, чертит границы ложки. Однако при этом у зубного техника остается возможность корректирования любого этапа моделирования ИЛ.
ИЛ в настоящее время изготавливают из следующих материалов:
Методы припасовки индивидуальной ложки
Для функционирования съемных протезов необходимы четкое соответствие их базисов анатомическим образованиям протезного ложа, фиксация и стабилизация (в том числе за счет краевого замыкающего клапана, который получают при изготовлении функциональных оттисков).
Впервые данный метод был предложен Шроттом (1864). Металлические ложки изготавливали на обе челюсти с прикрепленными с обеих сторон пружинами, заполняли разогретой гуттаперчей, после чего пациент в течение 15-20 мин проводил всевозможные движения нижней челюстью, губами, языком и щеками.
По полученным функциональным оттискам изготавливали ПСП.
Известно более 100 методик получения функциональных оттисков челюстей с полным отсутствием зубов. В 1964 г. Ф. Гербст для получения функциональных оттисков предложил специальные термопластичные массы "Супрофикс" и "Адгезиаль". Протезы, изготовленные по данному методу, имеют расширенные объемные края за пределами нейтральной зоны и заканчиваются на подвижных мягких тканях, которые из-за эластичности подслизистого слоя могут отодвигаться в сторону. Из-за высокой пластичности массы "Адгезиаль" микрорельеф слизистой оболочки разглаживается, предотвращая ее травмирование при смещении протезов во время жевательных движений.
Б.К. Боянов предложил укоротить границы жесткой ИЛ и нанести на них термопластическую оттискную массу на основе оксида цинка, пчелиного воска и парафина для удлинения ложки, затем провести функциональные пробы. Преимущество данного метода - нет необходимости в коррекции краев оттиска. Недостаток - функционально можно оформить только края оттиска, а сам оттиск будет снят жидким гипсом.
По методу ЦИТО, разработанному Г.Б. Брахман (1940), ИЛ изготавливают из воска непосредственно в полости рта пациента с учетом топографии и функций жевательных и мимических мышц, окружающих протезное ложе. Оттиски снимают жидким гипсом.
Припасовка индивидуальной ложки для верхней челюсти по Ф. Гербсту
Необходимо освободить уздечки верхней губы и щек, создавая для них выемки по краю ложки, затем проверить границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентир для определения границы ложки - место прикрепления крылочелюстной складки к верхней челюсти (не должна быть перекрыта ложкой). Необходимо, чтобы край ложки на твердом нёбе перекрывал линию "А" на 1-2 мм, после чего уточняют границы с помощью проб (рис. 5.6.3). Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе.
-
Широкое открывание рта. При смещении ложки необходимо укоротить ее край (зона 1). Дистальную границу определяют по анатомической форме твердого нёба, расположению линии "А" и углу перехода твердого нёба в мягкое. Положение линии "А" зависит от формы твердого нёба (чем выше нёбный свод, тем медиальнее расположена линия). При плоском нёбе линия "А" расположена дистальнее. При высоком своде твердого нёба и крутом скате мягкого нёба дистальный край ложки на верхней челюсти должен располагаться непосредственно в месте перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, т.е. точно по линии "А". При пологом нёбе и плавном переходе твердого нёба в мягкое дистальная граница ИЛ должна перекрывать линию "А" на 2-3 мм. При формировании дистальной границы во всех клинических случаях необходимо проводить фонетические пробы. Важную роль в стабилизации ПСП играют верхнечелюстные бугры. Поэтому при получении оттисков важно учитывать вестибулярный и дистальный скаты верхнечелюстных бугров. Если ложка смещается, то надо укоротить от верхнечелюстного бугра (зона 2) до скулового отростка.
-
Засасывание щек. При этих движениях натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до устойчивого положения на челюсти (зона 3).
-
Вытягивание губ. Звук "У". При смещении ложки следует укоротить ее край в переднем отделе (зона 4).
После припасовки ложки необходимо снять функциональный оттиск. С верхней челюсти его снимают с помощью силиконовых масс, его края формируют теми же пробами, что и при припасовке ложки.
Припасовка индивидуальной ложки для нижней челюсти по Ф. Гербсту
По анатомическому оттиску необходимо отлить гипсовую модель и на ней очертить границы ИЛ. На нижней челюсти вестибулярная граница ложки располагается на 2-3 мм выше самого глубокого места переходной складки, перекрывая щечные и губные уздечки; в ретромолярной области - на 2 мм позади слизистого бугорка; на язычной поверхности от бугорка граница проходит отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии, затем вперед несколько ниже, не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.
Независимо от способа изготовления ИЛ перед снятием оттиска необходимо провести специальную припасовку: сначала освободить уздечку нижней губы, языка, щечные уздечки, создавая выемки по краю ложки, затем провести пробы, предложенные Ф. Гербстом (рис. 5.6.4).
Функциональные пробы по Гербсту
-
Попросить пациента проглотить слюну: при сбрасывании ложки следует укоротить ее край позади бугорка до челюстно-подъязычной линии.
-
Попросить пациента медленно открывать рот: при подъеме задней части ложки нужно укоротить ее край от бугорков до места второго моляра. Разрешено сошлифовать ложку близко к бугоркам (но их нельзя оставлять свободными). При подъеме передней части ложки необходимо сошлифовать ее край с вестибулярной стороны между клыками.
-
Попросить пациента провести языком по красной кайме нижней губы: при подъеме ложки необходимо сошлифовать ее край вдоль челюстно-подъязычной линии.
-
Попросить пациента дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте: место необходимого исправления - на расстоянии 1 см от средней линии подъязычного края ложки. При движении языка влево исправление потребуется справа, при движении языка вправо - с левой стороны.
-
Попросить пациента провести языком по красной кайме верхней губы: края ложки у уздечки языка необходимо исправить вогнутым способом, а не в виде канавки.
-
Попросить пациента совершить активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед: при подъеме ложки необходимо еще раз укоротить ее наружный край между клыками. Существует пространство между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки, где ее глубоко заходящий край пассивно выталкивается тканью. Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и без сдавливания совершать массирующие движения, то в этом месте можно ясно ощутить заходящий глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производить сами пациенты.
Сформировать подъязычный валик из термопластической массы для отображения переднего и бокового отделов подъязычного пространства можно по методу Гербста.
Также существуют методики формирования бортов ИЛ с помощью термопластических и эластических масс, необходимые для уточнения границ базиса и создания объема краев будущего съемного пластиночного протеза. Разогретую в горячей воде термопластическую массу в виде валика необходимо приклеить к краям ложки, не удлиняя, а утолщая их. Затем массу повторно разогревают, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно прижимают пальцами, после чего повторно проводят функциональные пробы. После остывания и затвердевания массы необходимо осторожно вывести ложку из полости рта, ощутив легкое присасывание.
В настоящее время используют силиконовые массы пролонгированного действия, которые затвердевают при смешивании с катализатором, сохраняя свои пластичные свойства в течение определенного времени.
При протезировании пациентов с "болтающимся гребнем" по Суппли после припасовки ложки-базиса на уровне "болтающегося гребня" необходимо высверлить фиссурным бором несколько отверстий для свободного выхода оттискного материала без смещения подвижной слизистой оболочки.
Недостатки метода припасовки индивидуальной ложки по Гербсту
-
Стандартизация функциональных проб (так как учитывают лишь жевательные и глотательные движения).
-
Невозможность определения границы ИЛ при ее смещении до этапа припасовки (границы ИЛ определяют по укорочению ее краев при проведении функциональных проб).
-
Ухудшение компрессии тканей переходной складки из-за укорочения края ИЛ - компрессия необходима для усиления замыкающего клапана (Калинина Н.В., 1979).
По мнению Н.В. Калининой и В.А. Загорского (1990), при значительной атрофии нижней челюсти, узком и остром альвеолярном гребне ширина безмышечных пространств протезного ложа не превышает 2-3 мм. В данных случаях границы протезного ложа могут быть расширены с помощью частичного перекрытия участков прикрепления мышц базисом протеза в области нижнечелюстного кармана и щечной мышцы. Эффективный метод протезирования - метод получения функциональных оттисков жесткими ИЛ с помощью термопластической массы. Функциональные пробы обычно проводят при полуоткрытом рте.