Ортопедическая стоматология : национальное руководство : Том 2

А.Н. Ряховский, М.А. Мурадов

Несмотря на то что термин "слепок" часто употребляется не только в разговорной речи стоматологов, но и в стоматологической литературе, объективно следует признать, что слово "оттиск" более правильно и корректно отражает процедуру отображения протезного ложа. Оттиск - отпечаток, след чего-либо, получаемый надавливанием, в то время как слепок - точная копия какого-либо предмета, произведения скульптуры и т.д., отлитая (обычно из гипса) в форме, которая снята с оригинала (Словарь русского языка издания АН СССР, 1982).

Стоматологический оттиск - обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и вокруг его границ. Оттиск, по которому отливают модель для изготовления зубного протеза, называют рабочим.

Искусство получения качественного оттиска в ортопедической стоматологии является не только важнейшим условием эффективности всего проводимого лечения, но и служит показателем профессионального мастерства врача-ортопеда. Следует отметить, что даже у опытных врачей-ортопедов нередко рабочие оттиски имеют низкое качество и требуют их повторного снятия. Несмотря на значительные усовершенствования оттискных материалов, получение оттиска все еще является непростым в исполнении врачебным этапом. Этот этап требует от врача максимальной концентрации внимания и слаженного выполнения ряда манипуляций за короткий временной промежуток. При получении оттиска большое значение имеет каждая деталь: состояние мягких тканей, метод получения оттиска и вид оттискной ложки, правильное выведение готового оттиска из полости рта, способ дезинфекции оттиска, время отливания по нему гипсовой модели и т.д.

Рабочий оттиск должен обладать высокой размерной точностью и качественным отображением деталей поверхности протезного ложа и его границ.

Изготовление всех видов зубных протезов.

Психические расстройства; аллергия на оттискные материалы или на препараты для ретракции; высокое АД; психосоматические нарушения общего состояния пациента.

Получение рабочего оттиска высокого качества зависит от умения врача в каждой клинической ситуации правильно выбрать 3 его основных составляющих, а именно - метод получения оттиска, вид оттискного материала и вид оттискной ложки.

Все рабочие оттиски по методу их получения можно разделить на 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. Одноэтапные оттиски подразделяются на 2 подгруппы: одноэтапные однослойные и одноэтапные двухслойные. Двухэтапные оттиски однослойными не бывают, поэтому к этой категории относятся только двухэтапные двухслойные оттиски.

В случае получения рабочего оттиска одноэтапным однослойным (монофазным) методом применяют один оттискной материал, которым обычно не только заполняют ложку, но также и вносят непосредственно на труднопроснимаемые участки протезного ложа. Для качественного отображения деталей поверхности используют материалы низкой или средней вязкости. При этом, чтобы не допустить излишнего вытекания материала за борта ложки и связанных с этим потенциальных проблем (плохое отображение деталей, образование пор или оттяжек, продавливание оттиска, аспирация материала в дыхательные пути, появление рвотного рефлекса и т.д.), рекомендуется применение индивидуальных ложек.

При одноэтапном получении двухслойного оттиска чаще применяют стандартные ложки, которые заполняют материалом высокой вязкости (базовый слой), на этот материал наносят материал низкой вязкости (корригирующий слой) и накладывают ложку. Обычно перед наложением ложки корригирующий материал вносят на труднопроснимаемые участки протезного ложа в полости рта. После наложения ложки ее удерживают в неподвижном состоянии до завершения полимеризации оттискной массы.

Суть двухэтапных оттисков заключается в том, что сначала получают базовый оттиск, используя материалы высокой вязкости, а затем проводят повторное наложение полученного оттиска с добавлением материала низкой вязкости.

Двухслойные оттиски получили широкое распространение, именно они в основном применяются для получения рабочих оттисков. При этом следует отметить большое значение правильного сочетания и выбора материалов для двухслойных оттисков. Материалы, которые подходят для двухэтапного получения оттиска, могут не подходить для одноэтапного, и наоборот. Поэтому, для того чтобы избежать ошибок при выборе оттискных материалов, следует знать их свойства, а также обращать внимание на процессы, происходящие внутри оттискной ложки во время получения оттисков различными методами.

Материалы для получения рабочих оттисковВ настоящее время для получения рабочих оттисков применяют различные виды оттискных материалов: полиэфирные, А-силиконовые, К-силиконовые, обратимые гидроколлоиды. На фоне остальных выгодно отличаются А-силиконовые материалы, которые обладают рядом положительных характеристик, что сделало их наиболее популярными материалами при получении рабочих оттисков в ортопедической стоматологии.

К преимуществам А-силиконовых материалов относятся: высокая точность отображения деталей поверхности; размерная стабильность; низкая полимеризационная усадка, восстановление после деформации и т.д. Кроме того, А-силиконовые материалы представлены всеми типами вязкости по ISO 4823: 1992 (табл. 5.5.1). Это, на наш взгляд, существенное преимущество материалов данной группы, которое делает их незаменимыми в практике врача-ортопеда. Их применение дает врачу возможность выбора комбинации материалов и метода получения оттиска для каждого клинического случая, а это способствует регулярному получению оттисков высокого качества.

Материалы очень высокой вязкости (Putty)

Особенности: данные материалы в основном используются в комплектации для ручного замешивания, в виде двух паст, которые замешивают в соотношении 1:1. Обладают достаточно высокой конечной твердостью, обычно не меньше 70 по Шор А.

Предназначение: эти материалы применяют в качестве базового слоя при двухэтапном получении двухслойных оттисков.

Материалы очень высокой вязкости мягкие (Putty soft)

Особенности: отличием данных материалов от предыдущих является меньшая конечная твердость (обычно <65 по Шор А), что делает эти материалы более мягкими, а следовательно, более упругими после полимеризации.

Предназначение: эти материалы применяют для заполнения оттискной ложки в качестве базового слоя при одноэтапном получении двухслойных оттисков.

Материалы высокой вязкости (Heavy)

Особенности: основным отличием от материалов Putty Soft является менее густая консистенция материалов этой группы в период рабочего времени. Это позволяет снижать давление оттискного материала на мягкие ткани полости рта во время получения оттиска. Для данных материалов характерна достаточно высокая конечная твердость, одно из свойств, которое делает эти материалы материалами выбора при получении оттисков при изготовлении конструкций на имплантатах. Данные материалы целесообразно применять с аппаратами для их автоматического замешивания.

Предназначение: базовый слой при одноэтапном получении двухслойных оттисков.

Материалы средней вязкости (Mono)

Особенности: имеют сметанообразную консистенцию сразу после замешивания. Данные материалы представлены в комплектации как для ручного замешивания, так и для автоматического.

Предназначение: материалы могут быть использованы для получения одноэтапного однослойного (монофазного) оттиска, а также для одноэтапного двухслойного оттиска. Уникальность данных материалов заключается в том, что они могут быть использованы как в качестве корригирующего слоя, так и в качестве базового слоя. При этом следует помнить, что данные материалы никогда не применяют при двухэтапном получении оттисков. Применение материала Мono в качестве корригирующего в сочетании с материалами Putty Soft или Heavy позволяет повысить динамическое давление внутри оттискной ложки при получении одноэтапного двухслойного оттиска. А в тех случаях, когда наоборот необходимо снизить компрессию слизистой оболочки во время получения оттиска, то данные материалы используют в качестве базового в сочетании с материалами Light.

Материалы низкой вязкости (Light)

Особенности: материалы данной группы обладают выраженной текучестью, а также лучше других отображают детали поверхности протезного ложа (от 0,02 мм).

Предназначение: применяются в качестве корригирующего слоя при получении всех видов двухслойных оттисков (одноэтапных и двухэтапных).

Ложки для получения рабочих оттисков

Оттискная ложка для получения рабочего оттиска должна отвечать 2 основным требованиям:

Существует большое число разных видов ложек, применяемых в ортопедической стоматологии. При этом все ложки можно разделить на 2 основные группы: стандартные и индивидуальные.

Стандартные ложки выпускают разных размеров, что позволяет получать оттиски практически при любой форме зубной дуги (при необходимости высота бортов ложки или длина могут быть откорректированы воском или силиконом). Это обеспечивает удобство в работе врача-стоматолога при получении оттисков. При выборе стандартной ложки необходимо учитывать, что борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3-5 мм.

Индивидуальные ложки обладают точным соответствием протезному ложу в каждом клиническом случае. К преимуществам использования индивидуальных ложек можно отнести то, что зазор между ложкой и протезным ложем может быть установлен произвольно. При этом врач может контролировать толщину оттискного материала в ложке и за счет этого прогнозировать величину давления оттискной массы на протезное ложе во время получения оттиска.

Алгоритм получения рабочего оттиска

В первую очередь врач должен определить метод, которым будет получен рабочий оттиск, после чего следует подобрать 2 другие составляющие оттиска: вид оттискного материала и вид оттискной ложки.

К фактору, который будут иметь определяющее значение при выборе метода получения оттиска, относится вид ортопедической конструкции. Существуют определенные особенности получения рабочих оттисков при изготовлении несъемных и съемных протезов, а также при протезировании на имплантатах.

Получение рабочих оттисков при изготовлении несъемных протезов

Оттиски для несъемных конструкций зубных протезов должны соответствовать двум основным параметрам: должны обладать высокой размерной точностью и иметь четкое (непрерывное) отображение границы препарирования (рис. 5.5.1).

Размерная точность рабочих оттисков

Размерная точность рабочих оттисков в основном зависит от величины полимеризационной усадки оттискного материала и от степени остаточной деформации оттиска. Решение проблемы полимеризационной усадки лежит в использовании качественных оттискных масс и в соблюдении правил их замешивания. В настоящее время для получения рабочих оттисков рекомендовано применение А-силиконовых оттискных материалов, которые при правильном применении практически полностью исключают негативное влияние полимеризационной усадки на качество оттиска.

Остаточная деформация может возникать при использовании всех видов оттискных материалов, в том числе и А-силиконовых. Это скрытый дефект оттиска, который нередко остается не замеченным врачом, хотя он является грозным осложнением. Наличие у оттиска остаточной деформации зачастую требует переделывания уже готовых протезов. Нередко она приводит к тому, что возникает ситуация, когда выполненная техником работа хорошо припасована и имеет точную посадку на рабочей модели, но в полости рта балансирует или имеет неплотное прилегание. Для профилактики остаточной деформации рабочего оттиска врачу следует соблюдать ряд рекомендаций:

Отображение границ препарирования рабочими оттисками

При недостаточно хорошем отображении оттиском границ препарирования вероятность неточного изготовления протеза значительно возрастает. Отображение границ препарирования, особенно в случае их расположения ниже уровня десны, является одной из самых сложных задач, которая стоит перед врачом на этапе получения оттиска.

По качеству отображения границ препарирования рабочие оттиски делят на 2 категории: удовлетворительные и неудовлетворительные (рис. 5.5.3).

Удовлетворительный оттиск - граница препарирования отображена на оттиске хорошо и имеет четкие, видимые на глаз очертания, при этом оттискной материал полностью или частично отображает участок зуба за пределами границы препарирования.

Неудовлетворительный оттиск - граница препарирования опорных зубов отображена не полностью или прерывисто. В тех случаях, когда плохо отображен даже небольшой участок границы препарирования, оттиск считается неудовлетворительным.

Следует выделить 4 ключевых фактора, определяющих эффективность отображения границ препарирования рабочим оттиском: пространство для оттискной массы, сухость рабочей поверхности, динамическое давление внутри ложки, здоровое состояние окружающих мягких тканей.

Пространство для оттискной массы

Для четкого отображения оттиском границы препарирования необходимо, чтобы на оттиске была отображена часть поверхности зуба за пределами этой границы (рис. 5.5.4). Для этого требуется создать пространство, которое должно быть заполнено оттискной массой во время получения оттиска. Если планируемая несъемная конструкция имеет поддесневые границы, то задача врача усложняется, так как требуется это пространство сформировать в достаточно сложном для отображения участке полости рта - в области зубодесневой борозды. Здоровая зубодесневая борозда имеет форму узкой щели, в которую материал либо просто не затекает, либо затекает в недостаточном объеме. Кроме этого, бороздка постоянно увлажняется десневой жидкостью, которая также препятствует проникновению оттискного материала. Поэтому перед получением оттиска проводят специальную подготовку - ретракцию мягких тканей.

Сухость рабочей поверхности

Все оттискные материалы лучше отображают детали, если поверхность, на которую их наносят, сухая. Поэтому большое значение имеет тщательное высушивание как зубов, так и участка вокруг отпрепарированных зубов. Следует контролировать сухость десневой борозды, так как попадание крови, десневой жидкости или слюны в эту область во время получения оттиска оказывает крайне негативное влияние на конечный результат. Все эти биологические жидкости провоцируют образование пор или пустот на рабочих оттисках, а также снижают четкость отображения элементов протезного ложа. Для лучшего контроля сухости ретракционные нити пропитывают специальными растворами. Это растворы не только снижают вероятность кровоточивости и скорость выделения десневой жидкости, но и увеличивают продолжительность ретракции.

Динамическое давление внутри ложки

Каждый раз при наложении ложки внутри нее создается определенное динамическое давление. Чем оно выше, тем лучше материал проникает в труднодоступные участки протезного ложа, тем плотнее оттискная масса контактирует с поверхностью зубов и с мягкими тканями. Величина этого давления во многом зависит от метода получения оттиска. Двухэтапное получение оттиска создает очень высокое динамическое давление. Это происходит за счет того, что базовый оттиск значительно затрудняет вытекание корригирующего материала за пределы оттискной ложки на втором этапе. При одноэтапном получении оттиска давление внутри ложки значительно ниже, так как между бортами ложки и протезным ложем достаточно много места, для того чтобы излишки материала в большом количестве вытекали за пределы ложки (рис. 5.5.5).

Динамическое давление внутри можно регулировать. При двухэтапном получении оттисков вырезают отводные каналы, по которым происходит отток корригирующего слоя. Это позволяет снизить величину давления, уменьшая величину деформации оттиска, и таким образом способствует повышению точности оттиска. При одноэтапном получении оттиска динамическое давление, наоборот, требует повышения, поэтому используют индивидуальные или полуиндивидуальные ложки, а в случае применения стандартных ложек проводят их предварительную "индивидуализацию".

Здоровое состояние мягких тканей

Состояние мягких тканей имеет особое значение, так как позволяет контролировать вероятность кровоточивости десны и величину выделения десневой жидкости в момент получения оттиска. Оно зависит не только от выполнения пациентом гигиенических процедур и рекомендаций врача, но и от качества изготовления временных коронок после завершения этапа одонтопрепарирования. Одонтопрепарирование и временные коронки оказывают большое влияние на состояние мягких тканей. Обеспечение здорового состояния тканей пародонта - один из 5 принципов одонтопрепарирования. Качественные временные коронки также будут способствовать тому, что пациент к этапу получения рабочего оттиска будет иметь здоровое состояние окружающих мягких тканей. Из основных критериев качества временных коронок следует выделить: точные краевые границы, отсутствие нависающих краев, качественную припасовку апроксимальных контактов, гладкую и отполированную поверхность, отсутствие ретенционных зон для задержки пищевых остатков, возможность эффективного выполнения гигиенических процедур (рис. 5.5.6).

Одноэтапный двухслойный метод

Показания:

Рекомендуемая комбинация материалов

Для одноэтапного получения двухслойного оттиска возможно использование нескольких комбинаций материалов различной вязкости:

Рекомендуемые ложки

Для получения оттиска данным методом можно применять как индивидуальные, так и стандартные ложки. С ИЛ рекомендуется 3, 4 или 5 комбинаций оттискных материалов. Для стандартных ложек рекомендуется 1 или 2 комбинации оттискных материалов.

При использовании стандартных ложек, перед получением рабочего оттиска, рекомендуется проводить их "индивидуализацию". Эта процедура позволяет повысить динамическое давление внутри ложки во время наложения. Силиконовым материалом высокой вязкости в ложке заполняют пустоты в области нёба, формируют дистальные упоры при концевых дефектах и т.д. Для этих целей базовый оттискной материал вносят на отдельные участки ложки до его полной полимеризации (рис. 5.5.7).

Рекомендуемый метод ретракции

При одноэтапном получении двухслойных оттисков рекомендуется предварительная ретракция мягких тканей методом 2 нитей. Суть метода заключается в том, что сначала на дно десневой бороздки укладывается первая ретракционная нить, а поверх нее на уровне десневого края накладывается вторая - более толстая нить (рис. 5.5.8). Перед началом процедуры получения оттиска выводят вторую нить, а первую оставляют в десневой борозде. Наличие нити обеспечивает сохранение сухости этого участка во время полимеризации оттискной массы, а также повышает продолжительность эффекта ретракции. В результате материал вокруг границ препарирования имеет достаточную толщину, а это не только повышает четкость оттиска, но и снижает возможность отрыва оттискного материала, проникшего в бороздку во время выведения готового оттиска.

Очень важно, чтобы первая нить всегда находилась ниже границы препарирования. Этому способствует вторая нить, которая во время ее паковки смещает первую в апикальном направлении. Если во время ретракции первую нить никак не удается уложить ниже границы препарирования, то ее рекомендуется перед получением рабочего оттиска обязательно выводить.

Методика снятия оттиска

Через 3-4 мин после укладки нитей приступают к получению оттиска. Рабочее поле изолируют, после чего вторую нить смачивают и аккуратным, медленным движением извлекают. Затем слабой водовоздушной струей промывают десневую борозду и высушивают. Практически сразу после этого оттискную ложку заполняют базовым материалом, поверх которого наносят слой текучего материала, которым также заполняют зубодесневую бороздку и зубы. Оттискную ложку вводят в полость рта и медленным движением позиционируют. Рука врача оказывает при этом минимальное давление на ложку, удерживая ее в неподвижном состоянии до полной полимеризации материала.

Готовый оттиск выводят из полости рта (рис. 5.5.9). Выводить оттиск надо быстро, не допуская воздействия длительных деформационных воздействий на готовый оттиск в момент его извлечения. Рекомендуется, чтобы время выведения оттиска не превышало 1 с.

Оттиск оценивают на предмет его соответствия 1-й категории качества и после дезинфекции отправляют в лабораторию. Из десневой борозды извлекают нити (при их наличии) и на зубы повторно фиксируют временные коронки.

Следует отметить, что по ряду признаков одноэтапное получение двухслойных оттисков превосходит двухэтапное: временные затраты, расход материала, размерная точность, деформационные изменения, удобство для пациента и т.д.

Учитывая это, в большинстве клинических ситуаций следует отдавать предпочтение одноэтапному получению двухслойных оттисков. Однако при этом обязательно нужно помнить, что одноэтапные оттиски более требовательны к исполнительному мастерству врача и не прощают ошибок и невнимательности при их получении. Поэтому необоснованное расширение показаний к одноэтапному получению двухслойных оттисков, особенно у недостаточно опытных врачей, обязательно приведет к неудовлетворительному качеству получаемых оттисков.

Двухэтапный двухслойный метод

Определяющим фактором, который влияет на выбор данного метода получения оттиска, является поддесневое расположение границ препарирования зубов. В таких клинических ситуациях существенно затрудняется задача формирования пространства за границей препарирования. Отдельно следует отметить, что чем глубже врач будет погружаться в зубодесневую бороздку во время одонтопрепарирования, тем самым приближаясь к круговой связке зуба и к границам биологической ширины, тем сложнее будет добиться получения оттиска хорошего качества (рис. 5.5.10). Динамическое давление, которое возникает при двухэтапном получении оттиска, помогает повысить эффективность проникновения корригирующего материала в десневую борозду при минимально сформированном пространстве для оттискного материала. Это делает данный метод методом выбора при получении оттисков с зубов с глубоко расположенной поддесневой границей препарирования.

Показания

Несъемное протезирование - МКК, цельнокерамические, цельнолитые коронки и МП с поддесневыми границами препарирования у опорных зубов.

Рекомендуемая комбинация материалов

В результате того, что при двухэтапном получении оттиска внутри ложки формируется очень высокое динамическое давление, у таких оттисков возможна деформация базового слоя оттиска из-за того, что корригирующий материал достаточно агрессивно воздействует на стенки базового слоя. Поэтому данный метод требует в первую очередь правильного сочетания материалов, а также обязательного вырезания отводных каналов перед вторым этапом.

Для двухэтапных оттисков применяют базовые материалы очень высокой вязкости (Putty), которые при этом должны обладать достаточно высокой конечной твердостью. Рекомендуемая конечная твердость базового материала должна быть не меньше 70 shore A. Материал для второго слоя оттиска должен обладать хорошей текучестью, поэтому при двухэтапном получении оттиска применяют только материалы низкой вязкости (Light).

Одним из необходимых условий снижения деформационных погрешностей двухэтапных оттисков является создание оттока для корригирующего материала, а именно вырезание системы отводных каналов. Правильное формирование системы отводных каналов способствует направленному движению оттискной массы внутри ложки. Другими словами, задача врача сформировать каналы таким образом, чтобы оттискная масса во время второго этапа за счет динамического давления затекала в труднопроснимаемые участки протезного ложа (десневая бороздка), но при этом излишки корригирующего материала эффективно вытекали по системе отводных каналов за пределы оттиска.

Рекомендуемые ложки

Для профилактики деформации стенок при двухэтапном получении оттисков применяют только металлические ложки. Рекомендуется применение стандартных металлических перфорированных ложек. Перфорации в ложке значительно повышают эффективность соединения оттискной массы со стенками ложки и способствуют профилактике отрыва оттиска от ложки во время его выведения.

Рекомендуемый метод ретракции

При двухэтапном получении двухслойных оттисков рекомендуется предварительная ретракция мягких тканей методом 2 нитей.

Описание методики снятия оттиска

Через 3-4 мин после укладки нитей приступают к получению оттиска. Рабочее поле изолируют, после чего аккуратным и медленным движением извлекают вторую нить. Перед извлечением нить рекомендуется слегка смочить. Водовоздушной струей промывают десневую борозду и высушивают. Сразу после этого проводят замешивание материала высокой вязкости, его укладывают в ложку, и в таком виде ложку устанавливают на зубной ряд. На данном этапе важно правильно позиционировать ложку, она должна быть установлена без перекосов, и толщина материала между стенками ложки и зубами должна быть равномерной и не менее 3-4 мм на всех участках (рис. 5.5.11, а). На полученном базовом оттиске срезают межзубные перегородки, поднутрения, формируют систему отводных каналов (рис. 5.5.11, б).

При двухэтапном получении оттиска вторую нить можно либо оставлять, либо удалять. Это зависит от ее расположения на момент выполнения второго этапа. Если она располагается в десневой борозде апикальнее границы препарирования и нигде ее не перекрывает, то ее можно оставить. Если же она частично или полностью перекрывает границу, то ее следует аккуратным движением извлечь из бороздки и снимать оттиск без нее. Для профилактики появления кровоточивости десневого края делают это крайне осторожно, медленно без резких движений, постепенно высвобождая нить по всему периметру бороздки. Нить при этом должна быть обильно увлажнена. После выведения нити раскрытую бороздку аккуратно промывают водой и несильной струей воздуха высушивают.

На втором этапе материал низкой вязкости (второй слой) вначале вносят в базовый оттиск, а затем вокруг опорных зубов непосредственно в десневую борозду. Сразу после этого накладывают оттискную ложку, оказывая на нее достаточно сильное давление. Давление необходимо для полного вытекания лишнего корригирующего материала за пределы ложки, правильного позиционирования ложки при повторном введении. В противном случае второй слой оттиска образует неравномерный слой, провоцируя перекос ложки, что недопустимо, так как это способствует остаточной деформации двухэтапных оттисков. После наложения ложки во время полимеризации материала оттиск удерживают руками на зубном ряду в неподвижном состоянии. По истечении времени полной полимеризации полученный оттиск извлекают из полости рта. Выводить оттиск надо быстро, не допуская воздействия длительных деформационных воздействия на готовый оттиск в момент его извлечения. Рекомендуется, чтобы время выведения оттиска не превышало 1 с.

Готовый оттиск (рис. 5.5.11, в) оценивают на предмет его соответствия 1-й или 2-й категории качества и после дезинфекции отправляют в лабораторию.

Из десневой борозды извлекают нити (при их наличии), и на зубы повторно фиксируют временные коронки.

Оттиск, полученный для изготовления съемной ортопедической конструкции протеза, должен отвечать ряду требований: четко отображать всю поверхность протезного ложа, иметь равномерную в пределах 4-5 мм толщину краев, которые должны быть закругленными и правильно оформленными, плотно прилегать к оттискной ложке на всем протяжении, на поверхности не должно быть признаков дефектов, пор и оттяжек (рис. 5.5.12).

Для съемных протезов важно, чтобы при получении оттисков не происходило деформации и искажения поверхности мягких тканей под давлением оттискной массы. Поэтому используют только одноэтапные оттиски, которые, в отличие от двухэтапных, не вызывают выраженной компрессии мягких тканей. Применение однослойных одноэтапных оттисков используют при ПОЗ. Для всех других клинических ситуаций более распространенным является получение одноэтапных двухслойных оттисков с применением стандартной ложки.

Одноэтапный двухслойный оттиск

Достаточно удобная и эффективная методика для получения рабочих оттисков при изготовлении всех видов бюгельных протезов.

Рекомендуемые материалы

Для изготовления съемных конструкций зубных протезов рекомендуется применение А-силиконовых оттискных материалов в следующих комбинациях:

Перед получением оттиска подбирают стандартную ложку, которую в зависимости от клинической ситуации индивидуализируют. Для этого с помощью силиконового материала очень высокой вязкости (Putty) проводят модификацию ее внутренней поверхности (см. рис. 5.5.12). Через несколько минут после индивидуализации ложки приступают к получению рабочего оттиска. Оттискную ложку заполняют базовым материалом, поверх которого наносят слой корригирующего. Оттискную ложку вводят в полость рта и медленным движением позиционируют на зубной ряд. Рука врача оказывает при этом минимальное давление, удерживая ложку в неподвижном состоянии до полной полимеризации материала. Готовый оттиск выводят из полости рта, проводят его оценку и после дезинфекции передают в лабораторию.

Существуют некоторые особенности получения рабочих оттисков при изготовлении замковых бюгельных протезов. В первую очередь они касаются точного переноса на рабочую гипсовую модель элементов несъемной части комбинированной работы: коронок с аттачментами, а если это телескопический протез, то это будут первичные колпачки. Даже незначительное смещение коронок, расположенных внутри оттиска, которое может произойти во время получения или выведения оттиска, может привести к значительным трудностям во время сдачи готового протеза. Данные протезы требуют высокой точности подгонки всех элементов, которые составляют их конструкцию. Основная задача врача при получении оттиска для изготовления съемной части протеза - полностью исключить возможное смещение коронок при получении рабочего оттиска. Поэтому для профилактики возможного смещения элементов конструкции рекомендуется их предварительное соединение между собой (рис. 5.5.13).

Оттиски при изготовлении полных съемных протезов

Эффективность ортопедического лечения при изготовлении данного вида протезов во многом определяется этапом получения рабочего оттиска. Получение оттиска при изготовлении ПСП складывается из 2 основных этапов:

Получение предварительного оттиска

Существует прямая взаимосвязь между качеством ПО и качеством рабочего оттиска. Чем точнее на этапе ПО будут отображены все необходимые анатомические ориентиры, тем выше вероятность получения рабочего оттиска высокого качества. Предварительный оттиск получают с применением стандартных ложек, предназначенных специально для беззубых челюстей.

В основном такие ложки представлены в виде наборов, которые включают в себя различные размеры ложек для верхней и нижней челюсти. В некоторых случаях эти ложки окантовывают воском или силиконом, а внутри ложки для более точного позиционирования формируют ограничители из небольшого количества силиконового материала (рис. 5.5.14). Оттиски получают альгинатными материалами, которые сразу после замешивания вносят в ложку, которую затем позиционируют во рту.

При этом следует учитывать, что границы таких оттисков неточные и могут быть перерасширены. Поэтому такой оттиск перед отливкой готовят:

Гипсовая модель, полученная по такому оттиску, имеет ограничительную ступеньку, которая позволяет более эффективно контролировать границы ИЛ и тем самым исключить их удлинение или укорочение зубным техником. Это, в свою очередь, в последующем обеспечивает точные и объемные границы функционального оттиска, необходимые для создания краевого замыкающего клапана.

Получение функционального оттиска

Получение оттиска проводят в 2 этапа:

1-й этап

После подготовки ПО ИЛ имеет немного укороченные границы, которые позволяют исключить продавливание мягких тканей бортами ложки в области переходной складки, а также обеспечивают пространство для окантовочного оттискного материала в этой области.

Ложку примеряют, при необходимости доприпасовывают, по краям ложки делают ретенционные насечки, а также обрабатывают адгезивом для лучшего соединения силикона с бортами ложки. Оттискной материал (это может быть силикон или термопластичный материал) наносят по границам ИЛ.

Ложку позиционируют в полости рта и просят пациента совершать функциональные движения в течение рабочего времени, которое зависит от вида окантовочного материала (функциональные пробы). В случае правильного выполнения всех описанных выше этапов ложка имеет края с точным и объемным отображением границ клапанной зоны, тяжей и уздечек и т.д., что играет большое значение в формировании надежного и эффективного клапана у готового протеза.

2-й этап

На ложку наносят силиконовый материал средней или низкой вязкости (рис. 5.5.15) и позиционируют в полости рта. Врач удерживает ложку, а пациент повторно совершает функциональные движения в течение 30 с.

Функциональные оттиски делятся на декомпрессионные и дифференцированные. Последняя группа оттисков позволяет оказывать разную степень давления на слизистую оболочку протезного ложа в разных участках на этапе получения оттиска.

Существует достаточно большое число методов получения дифференцированных оттисков. Заслуживает внимания методика, предложенная В.А. Луганским и С.Е. Жолудевым (2006), которая отличается своей простотой и эффективностью. На поверхности гипсовой модели перед изготовлением ИЛ накладывают пластину бюгельного воска, затем воск с поверхности модели убирают, оставляя его только в местах, соответствующих участкам с малоподатливой слизистой оболочкой протезного ложа, после чего изготавливают ИЛ, при этом сохраняют на внутренней поверхности ложки восковые пластины, соответствующие малоподатливой слизистой оболочке протезного ложа, после чего ложку припасовывают в полости рта с помощью функциональных проб, окантовывают, убирают воск и выполняют функциональный оттиск.

В результате полученный оттиск отображает поверхность протезного ложа под влиянием дифференцированного давления.

3-й этап

Для более плотного контакта дистальной границы протеза с мягкими тканями в области линии А рекомендуется окантовывать оттиск в области этого участка материалом высокой вязкости. Для этого после 2-го этапа у готового оттиска в области линии А скальпелем № 12 удаляют слой силикона в виде 2 полулунных вырезок (рис. 5.5.16). Затем этот участок оттиска покрывают адгезивом, силикон очень высокой вязкости (Putty) после замешивания укладывают на ложку (только в том месте, где ложка видна) и повторно вводят ложку в полость рта.

Получение оттисков для изготовления ортопедических конструкций с опорой на имплантаты имеет отличительные особенности. Основная особенность таких оттисков - это наличие трансферов (слепочные модули), которые устанавливают на имплантат перед получением оттиска. Задача врача максимально точно установить трансфер на имплантат, а затем перенести это положение из полости рта на гипсовую модель, а также получить качественное отображение мягких тканей, окружающих имплантат. Возможное смещение трансфера в оттиске значительно усложняет дальнейшее ортопедическое лечение. Еще одной особенностью протезирования на имплантатах является то, что оттиски получают только одноэтапными методами. Использование трансферов в процессе получения оттисков исключает двухэтапный протокол.

Все оттиски при протезировании пациентов на имплантатах можно разделить на 2 большие группы:

Получение оттисков с применением закрытой ложки

Оттиски отличаются простотой исполнения и не требуют предварительной подготовки оттискной ложки. Однако, несмотря на это, получение таких оттисков рекомендуется выполнять строго по показаниям. Дело в том, что применение закрытой ложки не позволяет врачу перед выведением оттиска открутить винт, фиксирующий трансфер, а это может спровоцировать блокирование готового оттиска во рту. Такая ситуация возникает, если позиция имплантатов не параллельна и трансферы конвергируют по отношению друг к другу. Это очень опасное и грозное осложнение, так как единственно возможным способом выведения оттиска будет следующее - врач сначала во рту распиливает ложку на части, отделяет фрагменты ложки от оттиска, а затем по частям извлекает оттискной материал. Получение оттисков этим методом рекомендуется выполнять с применением пластмассовых ложек и строго по показаниям.

Показания:

Описание

Первоначально откручивают формирователь и на его место устанавливают трансфер для закрытой ложки. Затем подбирают и примеряют оттискную ложку. Рабочее поле высушивают и приступают к получению оттиска. Получение таких оттисков идентично получению одноэтапных оттисков при несъемном протезировании, за одним исключением - при этом нет необходимости выполнения предварительной ретракции мягких тканей.

После выведения из полости рта готового оттиска слепочные модули (трансферы) остаются на своей позиции на имплантатах. Врач их откручивает и на их место во рту прикручивает формирователи десны. К трансферам прикручивают аналоги и в таком виде устанавливают в рабочий оттиск на свою позицию. Делать это нужно крайне внимательно, контролируя, чтобы при этом не произошло их неправильное позиционирование. После этого по оттиску отливают рабочую модель.

Рекомендуемый метод получения оттиска

Рекомендуемая оттискная ложка

Рекомендуемые оттискные материалы

Получение оттисков с применением открытой ложки

Это основной метод получения оттисков при протезировании на имплантатах. Он позволяет снизить вероятность возможного смещения трансферов во время их установки в готовый оттиск, а также существенно облегчает выведение готового оттиска. При этом используют как стандартные, так и индивидуальные оттискные ложки. И в том и в другом случае ложки должны иметь выходные отверстия в области установки имплантатов, которые необходимы для доступа к винтам, фиксирующим трансферы. На этапе примерки и припасовки оттискной ложки добиваются, чтобы винты при наложении ложки беспрепятственно выходили через отверстия в ней. После полимеризации оттискной массы винты откручивают, выводят из оттиска и после этого извлекают ложку.

Одноэтапные однослойные оттиски методом открытой ложки

При получении однослойных оттисков вероятность возникновения оттяжек и пор на поверхности оттиска достаточно высокая, это связано с низким динамическим давлением оттискной массы внутри ложки. Поэтому для таких оттисков применение ИЛ является обязательным.

Показания

Описание

Первоначально получают ПО. Трансферы для открытой ложки устанавливают на имплантаты, подбирают пластмассовую стандартную ложку, делают в ней отверстия в проекции трансферов и получают одноэтапный двухслойный оттиск методом открытой ложки. Объединять трансферы при этом не требуется.

В зуботехнической лаборатории к трансферам прикручивают аналоги и по этому оттиску отливают гипсовую модель. На модели с помощью беззольной пластмассы проводят соединение трансферов в единый блок. После соединения проверяют отсутствие их блокирования в имплантатах. Для этого после откручивания винтов объединенные трансферы отсоединяют от модели. Если это происходит беспрепятственно, то их повторно прикручивают к модели, тонким диском их сепарируют и отправляют в клинику для получения рабочего оттиска. Также на этой модели изготавливают ИЛ.

Если же при выведении трансферов (после их соединения пластмассой) обнаруживается, что они блокируются и извлекаются с усилием, а это часто происходит в случае непараллельной позиции имплантатов, то рекомендуется получать оттиск с уровня абатментов. Такие абатменты обычно имеют в наддесневой части форму конуса. В этих случаях предварительно проводят выбор абатмента. Это делают на этой модели с учетом глубины расположения имплантата и угла его наклона. Выбранные абатменты техник устанавливает на модель, к ним прикручивает трансферы (предназначенные для получения оттисков с уровня абатментов) и с помощью беззольной пластмассы соединяет в единый блок, после полимеризации пластмассы тонким диском их сепарируют. Также на этой модели изготавливают ИЛ.

Во время следующего посещения врач устанавливает трансферы в полости рта и, убедившись в их правильной позиции, проводит их соединение между собой. После этого примеряют и припасовывают индивидуальную оттискную ложку - следует убедиться, что пластмасса на трансферах после их соединения не мешает позиционированию ложки.

Затем ложку покрывают адгезивом и приступают к этапу получения рабочего оттиска. При протезировании пациентов с полным отсутствием зубов перед получением окончательного оттиска края ИЛ окантовывают.

После этого материал вносят в оттискную ложку и вокруг имплантатов, затем плавно без резких движений устанавливают ложку в полости рта. При этом следят за тем, чтобы все винты визуализировались на внешней поверхности оттискной ложки. В период полимеризации оттискного материала ложку удерживают неподвижно. Готовый оттиск (рис. 5.5.18) выводят после того, как винты открутят и извлекут из оттиска. После оценки оттиска его дезинфицируют и отправляют в лабораторию.

Рекомендуемая оттискная ложка

Рекомендуемые оттискные материалы

Одноэтапные двухслойные оттиски методом открытой ложки

Популярная разновидность оттисков при протезировании на имплантатах позволяет эффективно решать задачу получения качественного оттиска при широком спектре клинических ситуаций.

Показания

Основное внимание при получении одноэтапных двухслойных оттисков на имплантатах следует уделить правильному выбору материала для базового слоя оттиска. Возможны 3 варианта: материалы очень высокой вязкости - мягкие (Putty Soft), материалы высокой вязкости (Heavy), материалы средней вязкости (Mono).

С одной стороны, базовый материал должен обладать высокой конечной твердостью, что позволит добиться более надежного позиционирования трансферов в оттиске и будет способствовать снижению вероятности их пространственного смещения. А с другой стороны, необходимо, чтобы материал был упругим, не деформируясь легко выводился из полости рта. Материалы с высокой конечной твердостью обладают низким пределом упругости. Предел упругости - наибольшая величина напряжения, при которой не возникает остаточных деформаций. Предел упругости у мягких материалов имеет более высокие значения, поэтому данные материалы способны выдерживать большие деформационные воздействия.

В тех случаях, когда в области протезного ложа присутствуют факторы, которые повышают риск возникновения необратимой деформации при выведении готового оттиска, целесообразно использовать более мягкие базовые материалы и обязательно изолировать поднутрения перед получением оттиска.

В тех случаях, когда поднутрения в полости рта отсутствуют и при выведении оттиска особых препятствий не возникает, материалом выбора становятся материалы с высокой конечной твердостью.

Описание методики

После установки трансферов в полости рта проводят примерку и припасовывание оттискной ложки (рис. 5.5.19). В сложных случаях для того, чтобы убедиться в том, что трансфер правильно и точно установлен, проводят рентгенологическое исследование. Базовый оттискной материал вносят в ложку, поверх него наносят второй слой. Затем в полости рта вокруг имплантатов также наносят оттискной материал. После этого ложку плавно без резких движений медленно позиционируют в полости рта. При этом следят за тем, чтобы все винты визуализировались на внешней поверхности оттискной ложки.

Неподвижно удерживают ложку в период полимеризации оттискного материала, а затем винты откручивают и выводят из оттиска. Оттиск выводят из полости рта, стараясь при этом не оказывать на него длительных деформационных нагрузок.

После оценки оттиска его дезинфицируют и отправляют в лабораторию.

Рекомендуемая оттискная ложка

Рекомендуемые оттискные материалы

Осложнения при получении оттисков на имплантатах

Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время получения оттиска, является аспирация оттискного материала в дыхательные пути, что может привести к нарушению дыхательной функции. Возможным осложнением является блокирование оттиска во рту при получении оттисков методом закрытой ложки. При наличии у пациента выраженного рвотного рефлекса возможны тошнота и рвота.