Ортопедическая стоматология. Том 1: национальное руководство

А.Н. Ряховский, А.Б. Перегудов

По мнению многих исследователей, для определения физической привлекательности наиболее важной частью тела является лицо. В свою очередь, его элементы по значимости располагаются в следующем порядке: рот, глаза, форма лица, волосы и нос.

Очевидно, что существуют параметры, определяющие не только достаточные, но и необходимые показания к эстетическому стоматологическому лечению. Стоматологу при этом не обязательно владеть всеми имеющимися методами лечения, однако, чтобы оправдать ожидания пациентов, все специалисты должны хорошо осознавать преимущества, результаты и возможные недостатки эстетического лечения, что в настоящее время невозможно без тщательной, тонкой и довольно сложной диагностики.

Эстетическая оценка исходного состояния, а также результата стоматологического лечения.

Противопоказания отсутствуют.

Оценка эстетического результата может быть качественной и количественной и проводиться на основе клинического осмотра, а также некоторых вспомогательных методов, к которым относятся: антропометрический, к(ц)ефалометрический, биометрический, кино- и фотостатический, хроматоскопический, трехмерное сканирование поверхности.

Основы антропометрии были выработаны еще древними художниками. Главным достоинством антропометрических методов является количественная характеристика объекта.

Одонтометрия является частным случаем антропометрического исследования в стоматологии. Измерения зубных рядов в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях широко используются в ортодонтии.

К(ц)ефалометрический метод позволяет определить пропорциональную зависимость одних параметров лица от других, их пространственное взаимоположение либо отношение к определенным плоскостям и линиям. Измерения, полученные данным методом, помогают установить индивидуальные признаки красоты (форму, положения пропорции) гармонично развитого лица или какой-то его части, определить конфигурацию лица в профиль, фас или найти отклонения в его развитии.

Антропометрические и к(ц)ефалометрические измерения проводят на лице пациента, фотографиях лица и телерентгенограммах.

Фотостатический метод незаменим в эстетической стоматологии. Фото-снимки помогают оценить ситуацию до и после лечения, облегчают момент общения врача и зубного техника.

Успех применения фотографии состоит в том, что ни одна измерительная или описательная программа не может полностью заменить зрительного образа с его интегративными возможностями.

Фотографии имеют очевидные недостатки, связанные с их двухмерностью. С этим обстоятельством связаны явные потери в возможности извлечения информации.

Трехмерное, или 3D-сканирование, - это процесс перевода физической формы реального объекта в цифровую форму, т. е. получение трехмерной компьютерной модели объекта. Получение цифровых моделей объектов полости рта предоставляет новые, совершенно уникальные диагностические и технологические возможности. На 3D-моделях можно выполнять измерения различных геометрических параметров (расстояния, углы, диаметр и т. д.), а также строить разрезы и сечения. Полученные данные могут быть экспортированы в системы автоматического проектирования зубных протезов, их деталей, вспомогательных приспособлений для последующего использования. Кроме того, существует возможность наложения друг на друга 3D-моделей одного и того же объекта, полученных в разное время, с выдачей их несоответствия.

В стоматологии накоплен значительный опыт эстетического анализа клинических ситуаций и определено значительное число эстетических параметров. Число этих параметров настолько велико, что довольно сложно, если не сказать - невозможно, постоянно удерживать их в поле зрения специалиста-стоматолога. Однако классификация и сведение в алгоритм способны превратить их из большого числа разрозненных признаков в стройный инструмент врачебных манипуляций.

Основными параметрами, рекомендуемыми к применению в эстетической стоматологии, считаются:

Некоторые параметры могут участвовать в диагностическом процессе только лишь для полноты создания общей эстетической картины клинической ситуации.

Так, различные асимметрии и нарушения формы лица могут быть следствием врожденных патологий, родовой травмы, новообразований. Они требуют консультации пластического хирурга, онколога, а задача врача-стоматолога заключается в рекомендации соответствующего специалиста.

Нарушения типа профиля чаще всего связаны с ортодонтической патологией или заболеваниями ВНЧС, сопровождающимися нарушением пространственного положения нижней челюсти.

Нарушения высоты нижнего отдела лица обычно связаны с проблемами зубных рядов, что требует стоматологического вмешательства.

Несовпадение центральной лицевой, средней стоматологической и средней линий нижней челюсти свидетельствует о деформации зубных рядов или наличии патологии ВНЧС, что может требовать лечения специалистом-ортодонтом или ортопедом-стоматологом.

Параллельность уголковой, резцовой и зрачковой линий как эстетический параметр имеет большое значение. Причинами нарушения параллельности могут быть врожденные патологии, родовая травма, а также неадекватные реставрации. Чаще всего подобные проблемы решаются с помощью ортодонтического лечения или рационального протезирования.

Форма, размеры и контуры губ оказывают сильное влияние на видимость и эстетический внешний вид зубов. Губы формируют рамку, из-за которой зубы бывают видны во время разговора или улыбки.

При изучении улыбки предлагается пользоваться критериями, определяющими их разные стили и типы. В основе лежит принцип соотношения губ, десен и зубов.

По классификации, предложенной Эдвардом Филипсом, все разнообразие улыбок можно разделить на три базовых стиля: комиссуральная, изломом губ и комплексная.

Хотя методами ортопедической стоматологии стиль улыбки корректировать практически невозможно, тем не менее этот параметр в совокупности со следующим довольно часто является причиной неудовлетворенности пациента своим внешним видом.

Многочисленные нарушения стиля улыбки в виде асимметрий связаны с параличами, парезами и мышечными дисфункциями. Они требуют консультации и лечения у стоматоневролога и применения миогимнастики.

Форма нижнего края верхней губы, также называемая "линия улыбки", служит ориентиром при определении границ видимости зубов. У разных людей при разном типе улыбки эта линия существенно различается. В зависимости от высоты нижнего края верхней губы во время разговора и улыбки и того, насколько видны при этом передние зубы и десны верхней челюсти, выделяют три возможные разновидности эстетических ситуаций.

Эстетические недовольства вызывают, как правило, резцовый и десневой типы. Резцовый тип улыбки может быть генетически обусловленным, а его коррекция в этом случае потребует костно-пластических операций. Кроме того, причинами этого типа могут быть снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, а также парез мышц-леваторов верхней губы. Методами лечения могут быть как миогимнастика и лицевая пластика, так и более сложные мероприятия у специалиста стоматоневролога.

Сосочковый тип улыбки считается наиболее эстетичным, в то время как десневой, со значительным обнажением альвеолярной десны, постоянно создает эстетические проблемы. Если причины десневой улыбки врожденные, ее коррекция также потребует костно-пластических операций. Однако причины подобной улыбки могут быть и более просто решаемыми. Так, при короткой уздечке верхней губы несложная пластическая операция может намного улучшить эстетику, а в случае повышенного тонуса мышц-леваторов верхней губы миогимнастика и лечение у стоматоневролога помогут скорректировать проблему.

Параметр визуализации определенного числа зубов в зоне улыбки может считаться довольно условным, тем не менее в качестве идеала рассматривается улыбка с числом зубов от 6 до 10. Таким образом, количественное уменьшение визуализации может потребовать, в зависимости от причины, лицевой пластики, миогимнастики или лечения у стоматоневролога. Любые асимметрии видимости зубов при улыбке относительно средней линии считаются неэстетичными и требуют чаще всего консультации у стоматоневролога.

Фронтальный отдел верхней зубной дуги контрастирует с более ярко окрашенным фестончатым десневым краем. При эстетическом анализе различают общую гингивальную и фестончатую (маргинальную) гингивальную линии.

Общую гингивальную линию можно определить как линию, соединяющую зениты шести верхних зубов. Хотя иногда она не открывается при улыбке, эта линия отлично видна при улыбке гингивальной, что мы наблюдаем чаще у молодых пациентов. Гингивальная линия всегда гармонична, когда она симметрична по отношению к вертикальной срединной оси. Когда зениты центральных резцов, латеральных резцов и клыков соединены, она может иметь рисунок в виде более или менее открытой буквы V. Часто зениты латеральных резцов находятся ниже, чем зениты центральных резцов, тогда гингивальная линия имеет форму W. Когда зениты латеральных резцов находятся выше зенитов центральных резцов и клыков, форма гингивальной линии определяется в виде буквы М. Последняя форма очень нежелательна, так же как и любые сильные асимметрии гингивальной линии, причинами которых могут быть врожденные патологии, деформации зубных рядов, рецессии различной природы происхождения. Методами устранения подобных патологий обычно выступают ортодонтическое лечение, пародонтальная пластика в комплексе с последующим протезированием.

Что касается центральных верхних резцов, то их гармония основана на существовании здорового бледно-розового гингивального фестончатого края с межзубными сосочками, заполняющими апроксимальные межзубные промежутки. Детальное наблюдение показало, что верхушка фестона, которая может быть более или менее выгнута у разных людей, всегда дистально наклонена. Preston и Miller отметили, что самая высокая точка соответствует выпуклой зоне вестибулярной поверхности.

При открытом рте прежде всего заметен нижний контур зубной дуги, сильно контрастирующий с тенью ротовой полости. По J. D. Frush и R.D. Fischer, резцовая линия определяется соединением линий свободных краев резцов и клыков верхней челюсти.

Резцовая линия гармонична, когда она выпуклая и соответствует или чуть меньше выпуклости кожных и слизистых покровов нижней губы в момент покоя или во время улыбки. Таким образом, считается, что диаметр верхнего края нижней губы должен быть равен или больше на величину диаметром до 0,25 линии, проходящей по центрам коронковых частей 6 фронтальных зубов.

И напротив, резцовая линия плоская, вогнутая или ломаная считается непривлекательной. Причинами упомянутой неэстетичности обычно являются врожденные патологии, повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов.

В качестве лечения чаще применяют ортодонтический подход или эстетическое протезирование. Наблюдения показали, что степень изгиба режущей линии более выражена у женщин, нежели у мужчин. Улыбка женского типа характеризуется изгибом режущей линии, совпадающей с изгибом нижней губы. Улыбка мужского типа показывает более прямую режущую линию и вызывает более сильное морфопсихологическое воздействие.

Наличие щечного коридора является обязательным условием эстетичной улыбки. Его отсутствие с одной или с обеих сторон не обязательно обусловлено парезами или снижением тонуса отдельных мимических мышц, что требует лечения у стоматоневролога и использования миогимнастики. Подобные нарушения могут быть итогом протезирования без учета эстетических норм и требуют замены изготовленных реставраций.

Выбор правильного расположения передних зубов для выполнения эстетических, фонетических и функциональных требований представляет определенные сложности даже для опытных клиницистов. Проблемы усложняются с повышением уровня резорбции альвеолярного гребня.

Так, например, для правильного расположения искусственных передних зубов в протезах обычно пользуются анатомическими ориентирами. Большинство специалистов используют положение резцового сосочка, допуская, что это может быть надежным ориентиром, потому что на его позицию, по наблюдениям многих ученых, мало влияет резорбция кости.

Установлено, что линия, соединяющая бугорки клыков, делит пополам резцовый сосочек в 92% случаев, а расстояние от дистального края резцового сосочка до губной поверхности центрального резца составляет в среднем 12,5 мм.

Однако при использовании анатомических ориентиров для определения первоначального расположения центральных резцов врач-стоматолог должен быть готов учитывать требования пациентов, вызванные их эстетической переоценкой, а также индивидуальную форму альвеолярной дуги.

Индивидуальные различия в форме альвеолярной дуги усредненно были классифицированы как квадратная, яйцевидная и коническая, включая множество комбинаций, созданных природой. В идеале каждый вариант формы дуги предполагает определенный тип положения зубов. Это подразумевает, что передние зубы должны располагаться в соответствии с уровнем допустимого отклонения, связанного с формой дуги, для обеспечения интеграции в стоматологическую лицевую композицию.

В квадратной стоматологической дуге верхнечелюстные резцы занимают позицию почти на одной линии с клыками. Четыре резца верхней челюсти обычно располагаются без разворота или наложения друг на друга. Такое расположение зубов обеспечивает прекрасное отражение света, и стоматологическая дуга смотрится шире и светлее.

В дуге яйцевидного типа центральные резцы могут быть расположены вдоль или поперек изгиба дуги, в то время как боковые резцы и клыки чаще выровнены вдоль по ее изгибу, их поворот встречается редко.

Коническая форма дуги характеризуется большим разнообразием расположения зубов - от центральных резцов, которые в основном располагаются в V-образной форме, до других передних зубов, которые выражают визуально заметные повороты или заходят друг на друга.

При протезировании фронтальных зубов следует всегда учитывать, что идеальное расположение зубов по дуге конической формы без захождения друг на друга или поворотов будет выглядеть неестественным точно так же, как и неправильно расположенные зубы на дуге яйцевидного типа.

Необходимо подчеркнуть, что красота стоматолицевой композиции полностью независима от разновидности формы дуги. Тем не менее, по данным социологического опроса, европейское общество считает зубную дугу яйцевидного типа идеальной для женщин. В связи с этим необходимо учитывать, что моделирование зубных рядов по этому типу при двух других врожденных разновидностях зубных дуг может применяться только в определенных допустимых пределах. Более разумно следовать принципам динамической симметрии, согласно которым расположение передних зубов должно сохранять некоторую неравномерность, которую можно наблюдать в природе. Эту рекомендацию легче соблюдать путем расположения зубов в соответствии с формой дуги, которая обеспечивает скорее естественное разнообразие, нежели путем придания неподходящего поворота зубу или неправильного положения.

В 1914 г. Уильямс (Williams) разнообразие форм контуров зубов классифицировал как квадратную, яйцеобразную, коническую и смешанную. Уильямс также установил соотношение, которое предположительно существует между контуром лица и контуром верхнечелюстного резца. В дальнейшем была развита теория о гармоничном взаимоотношении между формой лица, формой стоматологической дуги и формой зубов (триада Нельсона) (Nelson), которая поддерживается многими стоматологами. Это утверждение было принято большинством врачей, хотя до сих пор подвергается критике различными исследователями. Соотношение параметров верхних центральных резцов является своего рода краеугольным камнем в дизайне улыбки.

Оптимальное соотношение ширины верхних центральных резцов к их длине в процентном выражении составляет 75-80%. По наблюдениям многих специалистов, удлиненная форма центральных резцов в пределах этого соотношения более характерна для женщин, в то время как зубы, приближающиеся по форме к квадратным, более характерны для мужчин.

Еще в первой половине XX в. J. D. Frush и R. D. Fischer отметили, что женщины с красивой улыбкой часто имели крупные центральные резцы, что было классифицировано как "доминанты". Этим авторам принадлежит концепция доминирующего центрального резца. Латеральные резцы в этих случаях представлялись сглаженными, меньшего размера, более "деликатными". Исследования улыбок самых известных женщин-манекенщиц в средствах массовой информации показывают, что все они имеют доминантные центральные резцы, часто выдающиеся кпереди, с сильным лабиальным обнажением (до 5 мм) в состоянии покоя. Исходя из наблюдений гармоничных улыбок французские ученые G. Chiche и A. Pinault рекомендуют изготавливать центральные резцы высотой от 10 до 11 мм и максимальной шириной от 7,5 до 9,0 мм. Эти центральные резцы должны быть всегда хорошо центрированы по отношению к плоскости лица. Латеральные резцы могут быть сглажены, с различными вариациями их больших осей, клыки также часто имеют вариации, в том числе с небольшой асимметрией в их вертикальном положении.

Проблеме определения исходной длины коронковой части центрального резца, на которую можно было бы ориентироваться при выборе размера зубов при различных исследованиях и реставрациях, было посвящено довольно много исследований. W. F. Turbyfill и J. Dourdakis указывают, что существует постоянное расстояние в 22 мм между границей переходной складки и режущим краем центрального резца верхней челюсти. Это наблюдение позволяет также определить правильное его расположение в вертикальной плоскости.

Хайненберг предлагает расстояние от центра резцового сосочка до перпендикуляра, опущенного к отрезку, соединяющему слепые ямки, делить на четыре и таким образом вычислять исходную длину верхнего центрального резца.

Различные исследования медиодистальных размеров верхних резцов показали похожие результаты. Было обнаружено, что средний диаметр центрального верхнего резца больше у мужчин, чем у женщин, точно так же как у чернокожих больше, чем у белых.

Кроме причин врожденного характера, генетически обусловленных, на большую или меньшую визуализацию резцов влияют повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов, повышение или снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, парез мышц-леваторов верхней губы, короткая уздечка верхней губы, мелкое преддверие полости рта в верхней части. Методы лечения различны и зависят от причин патологического явления. Это и ортодонтическое лечение, различные виды пластики, консультации стоматоневролога.

При исследовании контура и профиля фронтальной группы зубов, оценивая боковую и фронтальную проекции зубов, рекомендуется руководствоваться следующими основными принципами:

Согласно исследованиям Stein, профиль коронковой части зуба воспроизводит зеркальное отображение профиля маргинального пародонта. Это положение иллюстрируется тем, что тонкому и плоскому пародонту соответствуют плоские зубы, а пародонту толстому и выпуклому соответствуют зубы выпуклые. L. Abrams схематично изобразил это соответствие форм в виде крыла чайки.

Второй принцип - никогда не заканчивать вестибулярный профиль прямыми углами на уровне режущего края, что является частым случаем при изготовлении коронок. Детальное исследование показало наличие небольшого нёбного возврата режущего края с вестибулярной стороны от 1 до 2 мм в высоту.

Исследование Claude R. Rufenacht, относящееся к видимости зубов при слегка открытом рте в покое в зависимости от расовых факторов, показало, что видимость центрального резца верхней челюсти увеличивается от чернокожих людей к монголоидной и европеоидной расам, а видимость центрального нижнечелюстного резца уменьшается в обратном порядке.

Видимость зубов является значительно более важной деталью для женщин, чем для мужчин. У мужчин центральный верхний резец выступает из-под губы в среднем на 1,91 мм, в то время как у женщин в 2 раза больше (3,40 мм). Поэтому использование при лечении пациентов одних и тех же значений в этом вопросе является ошибкой, которая возрастает по значимости, если рассматривать параметры длины губы и возраста.

Благодаря клиническим наблюдениям и исследованиям диагностических моделей зубных рядов подробно изучено направление передних зубов по отношению к центральной вертикальной средней линии. Общепринято, что верхние передние зубы должны представлять при восприятии анфас, режущий центральный наклон, который становится все более выраженным по направлению от центральных резцов к клыкам. Боковые зубы, начиная от первого премоляра и заканчивая первым или вторым моляром, также имеют общий медиальный наклон. Во фронтальной проекции, при взгляде анфас, вертикальная средняя линия служит опорой для равновесия линий, материализующихся при восприятии наклона зубов.

Каждый зуб имеет свои форму и размер, соотношение его с другими зубами в вертикальных и фронтальных плоскостях может представлять в значительной степени различные пропорции, но оставаться все еще привлекательным для восприятия.

Психологический эффект форм, напряжения вследствие интеграции различных форм и феноменология восприятия могут с легкостью вызывать реакции эстетической оценки. Однако рано или поздно при любом расстоянии внимание будет сфокусировано на пропорциях. Равновесие может быть определено как стабилизация в результате точной регулировки противоположных сил. Когда все части разумно подогнаны друг к другу и когда ни один из составных элементов не выходит из пропорции, это предполагает в результате устойчивое равновесие.

Равновесие относится не только к силам или весу, но и к эстетике. Наше чувство зрительного восприятия используется для поддержания или приведения к равновесию.

Кроме перечисленных выше, Клод Руфенахт в современную эстетическую стоматологию ввел еще 3 эстетических параметра:

Например, две подобные структуры, расположенные на разных расстояниях от наблюдателя, кажутся различными: ближайшая кажется большей. Если ввести и выровнять другие подобные структуры между этими двумя, то будет наблюдаться прогрессирующее уменьшение в размере от ближнего к дальнему элементу. Этот феномен последовательности "спереди назад" называется градацией.

Наличие неправильно расположенных зубов, различий в длине зубов, десневой дисгармонии создает проблемы по отношению к эффекту градации. Эти элементы воспринимаются и создают негативный эффект в зависимости от уровня отклонения от того, который рассматривался бы как естественная последовательность "спереди назад".

Для оценки эстетичности зубных рядов в положении анфас также необходимо обратить внимание на наличие щечного коридора, или негативного бокового пространства между щечной поверхностью боковых зубов и углами рта. Это пространство помогает достичь эффекта градации при прогрессирующе изменяющемся освещении зубов. В то время как щечный коридор уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины.

Фронтальная эстетическая зона фиксируется в соответствии с наиболее выделяющимся зубом, который подчеркивает угол рта. Это может быть клык или первый премоляр. Такой зуб называется ключевым. Восприятие последовательности "спереди назад" определяется формой дуги и ключевым зубом, которые определяют ее естественный переход. Восприятие этого переходного элемента является важным фактором в гармонии стоматологической лицевой композиции. Если этого восприятия нет, уничтожается эффект градации и неизменно создается "тусклая" или "странная" стоматолицевая композиция.

Манипуляции с ключевым элементом, эффектом градации и щечным коридором позволяют оптимизировать эстетическую реабилитацию пациента.

Заключительные четыре параметра эстетической оценки: отсутствие зуба, дистопия (нарушение положения), нарушение формы и размера, изменение цвета - хорошо знакомы любому специалисту-стоматологу и не представляют труда для диагностики и выбора методов лечения.

Эстетические параметры оцениваются нашим сознанием субъективно. При этом каждый автор применяет собственную шкалу оценки, используя такие понятия, как "хорошо", "красиво", "некрасиво".

Оценке зубных рядов с точки зрения эстетики и путям достижения эстетичности уделяется много внимания. Отсутствие общих договоренностей по измерению эстетических параметров затрудняет объективность исследования. Попытки описания и структурирования данных по эстетическим параметрам лечения проводились рядом зарубежных и отечественных авторов, однако общепринятого объективного способа по оценке зубных рядов с точки зрения эстетики нет.

Известны следующие способы оценки и планирования эстетического результата лечения.

В.А. Маланчук, Т.И. Безик (2003) предложили способ определения эстетичности зубного ряда человека по совокупности количественных и качественных характеристик зубных рядов.

Учитывая стремление достичь 100% соответствия зубных рядов и зубных протезов их нормальному, естественному виду, авторы определили значимость каждого из таких эстетических параметров, как цвет зубов; их анатомическая форма; положение; площадь зубов, видимых при улыбке, в 25%.

По цвету зубов использовали наиболее распространенную расцветку Вита Классик (Vita Zahnfabrik), так как она имеет основные оттенки А, В, С, D, каждый из них - 3-5 ступеней по цвету и белизне, т. е. на каждый цвет из имеющихся 16 приходится 1,5% общих 25% интегративной оценки.

Если цвет зуба и цвет протеза не совпадают и между ними имеется два промежуточных оттенка, то отклонение (утрата) цвета в процентах составит: (2 + 0,5 цвета зуба + 0,5 цвета протеза) × 1,5% = 4,5% удельных 25% общей оценочной шкалы.

При описании критерия формы зубов использовали пять основных показателей: ширину, высоту, форму зуба, соответствие форме зубного ряда, соответствие форме лица; каждый из критериев оценен в 5% из общих 25% интегративной оценки с учетом основных четырех показателей.

При оценке анатомической формы зубов учитывали:

По мнению авторов, глаз человека способен различать предмет размером 0,1 мм, а различие в длине предметов, сравнимых с размерами зуба, начинается с 0,3 мм. Поэтому уменьшение или увеличение размера зуба на 0,3 мм приняли за утрату 1% из 5%; отклонение размера зуба на 0,4 мм оценили в 2% утраты, 0,5 мм - в 3%, на 0,6 мм - в 4%, на 0,7 мм - в 5%.

Суммарное отклонение от нормы линейных размеров ширины и высоты зуба (в процентах) определяли по таблице. Форму зуба оценивали следующим образом:

При соответствии формы зуба форме соседних зубов или форме лица утраты общей оценки не было (0%), а при несоответствии утрата составляла 5%. Положение зубов в зубном ряду оценивалось по таким параметрам:

Таким образом, интегративная оценка эстетического состояния зубных рядов заключалась в объективизации их качественной и количественной оценок.

Мера утраты эстетичности зубных рядов - это отношение количественной оценки (процентное соотношение площади видимых зубов) к качественной (процентное соотношение утраченных структур зуба, несоответствие цвета и т. д.) Степень эстетичности зубных рядов оценивали так: измеряли отклонение формы зуба от нормы (^Δ Ф, %), определяли по шкале Vita отклонение цвета от индивидуальной нормы (^Δ Ц, %), измеряли площадь зуба или зубов, видимых при улыбке (^Δ Пл, %), оценивали отклонение положения зуба от нормы (^Δ Пол, %), после чего вычисляли меру утраты эстетичности (в процентах) по формуле:

мера утраты эстетичности = ΔФ + ΔЦ + ΔПл + ΔПол.

Степень эстетичности зубных рядов определяли по формуле:

Степень эстетичности = 100% - мера утраты эстетичности.

При 97-100% степень эстетичности считается отличной, 90-97% - хорошей, 75-90% - удовлетворительной, при 75% и ниже - неудовлетворительной.

С.Ю. Гришин, А.В. Митронин (2011) предлагают критерии, которые позволяют оценить качество проведенной реставрации как сразу после изготовления конструкции, так и отдаленные результаты лечения. Критерии составлены на основе 5 параметров: форма, цвет, морфология поверхности, краевая адаптация, интеграция с окружающими тканями.

По форме (Ф): полное соответствие форме; несоответствие реставрации (по высоте клинической коронки, по ширине клинической коронки); несоответствие формы (проксимальных контуров, углов коронки, режущего края); несоответствие окклюзионное (вестибулярное или щечное, язычное или оральное, осевое, контактных пунктов).

По цвету (Ц): полное соответствие всем параметрам цвета, несоответствие по параметру (цветового тона, насыщенности, яркости, полупрозрачности, опалесценции, флюоресценции).

По морфологии (М): полное соответствие всех морфологических особенностей; отсутствует текстурный рисунок (макро-, микро-); плохое качество полировки поверхности реставрации, в реставрации присутствуют посторонние включения или пузырьки.

По краевой адаптации: краевая адаптация удовлетворительная, граница реставрации визуализируется, зонд обнаруживает границу реставрации, по краю реставрации произошли окрашивание, нарушение целостности реставрации или имеется рецидив кариеса; пломбировочный материал выходит далеко за границы препарирования; границы препарирования необоснованно расширены.

По отношению к окружающим тканям: окружающие ткани без изменений, позиция зенита удовлетворительная, край реставрации не интегрирован с десневым краем, вокруг реставрации имеется воспаление прилегающих тканей, позиция зенита занижена или завышена. Каждой позиции присвоено определенное количество баллов.

Система оценки построена на принципе начисления штрафных баллов за каждый негативный признак.

Индекс оценки розовой эстетики (Pink esthetic score) (Fürhauser, 2005) применяется для оценки эстетики десны, окружающей коронку на имплантате. Оценка проводится по 7 параметрам: медиальному и дистальному десневым сосочкам, уровню мягких тканей, их контуру, цвету, текстуре поверхности и уровню альвеолярной кости. P. Gehrke, M. Lobert, G. Dhom (2008) считают использование данного индекса объективным в оценке как хирургического, так и ортопедического этапов проведенного восстановления дефекта одиночного отсутствующего зуба.

Индекс комплексной оценки эстетичности (Complex esthetic index) был впервые описан G. Juodzbalys, H. L. Wang (2010) для оценки эстетичности реставраций с опорой на имплантаты, включая оценку окружающих мягких и твердых тканей. Авторы доказали перспективность использования данного индекса в практической деятельности, однако считают необходимым испытание его временем.

В 1970-х годах было создано несколько индексов нуждаемости в ортодонтическом лечении на основании того, насколько положение зубов отклонено от нормы. Из них самый известный - индекс приоритетов в лечении (Grainger) (Treatment Priority Index).

Позднее, в 1987 г., W. C. Shaw и R. Evans в Великобритании разработали индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (Index of Orthodontic Treatment Need), который объединяет зубной и эстетический компоненты. В 2000 г. C. Daniels и S. Richmond разработали индекс оценки степени сложности зубочелюстных аномалий, исхода лечения и нуждаемости в ортодонтической помощи (Index of Complexity, Outcome and Need), который состоит из двух компонентов: эстетического (The Aesthetic Component) и зубного (Dental Health Component) (А. Borzabadi-Farahani, F. Eslamipour). Dental aesthetic index также применяется для количественной оценки ортодонтического статуса пациента в постоянном прикусе (K. S. Poonacha, S. D. Deshpande, A. L. Shigli).

В исследовании А. Н. Ряховского, Е. В. Усановой (2007) оценивалось зрительное восприятие (врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов) таких нарушений эстетических параметров зубных рядов, как изменение формы, яркости, размеров зубов, смещение центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов, а также изменение наклона резцовой линии и линии улыбки. Оценивались симметричные и несимметричные нарушения.

В проведенном исследовании выявлены закономерности зрительного восприятия зубных рядов. Определены пределы, в которых изменения эстетических параметров зубов не нарушают гармонию зубного ряда.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о различии зрительного восприятия эстетических параметров зубных рядов среди врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов. Таким образом, доказана целесообразность предварительного эстетического планирования результатов лечения. Проведенное исследование показало, что, являясь составной частью зрительной "сцены", зубы не равнозначны по своему зрительному восприятию.

А.Н. Ряховский, Я.А. Калачева вычислили математические уравнения регрессии и установили, что перечисленные закономерности носят линейный характер. Полученные закономерности влияния некоторых эстетических параметров на характер зрительного восприятия легли в основу построения эстетограммы зубных рядов.

Эстетограмма зубных рядов позволяет проводить количественное измерение эстетичности зубного ряда при улыбке.

По эстетограмме зубных рядов предлагается проводить расчет величины эстетического дефекта (Э) по общей формуле:

Э = 100 - ΣVol,

где Vol - значимость эстетического нарушения (вертикальное, горизонтальное, формы, цвета) с учетом положения зуба и симметричности нарушения; Σ - знак суммы.

Принцип расчета состоит в том, что от самого высокого показателя эстетики зубного ряда, равного 100 баллам, последовательно вычитаются баллы, соответствующие тем нарушениям, которые могут быть заметны при широкой улыбке. Затем проводится расчет величины эстетических нарушений с использованием таблиц. В таблице предусмотрен расчет влияния каждого фактора с учетом его силы влияния на эстетический результат. Система расчетов предусматривает возможность дополнительного включения новых факторов (параметров).