Ортопедическая стоматология. Том 1: национальное руководство

М.М. Антоник

Аксиография (от англ. axis of rotation , что означает "ось вращения") - это графическая запись траектории смещения шарнирной оси головок нижней челюсти при различных движениях нижней челюсти. Метод иногда называют кондилографией, так как происходит запись движения мыщелков (condyles).

Аксиография - объективный метод исследования траектории суставного пути, позволяющий оценить характер движений в норме и при функциональных нарушениях ВНЧС.

Преимущества диагностики с помощью аксиографа очевидны:

По данным аксиографии определяют траекторию и величину сагиттального суставного пути и движения Беннетта, а также измеряют угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта (рис. 1.6.1, а). Эти данные используют для настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название "сагиттальный суставной путь", в среднем оно равно 7-10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с относительной отправной плоскостью (например, камперовской или франкфуртской), называется "угол сагиттального суставного пути". При трансверсальных движениях нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает в основном вращение вокруг своей вертикальной оси (описаны также различные отклонения в сторону, так называемые начальный боковой сдвиг и прогрессивный боковой сдвиг). На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с сагиттальной плоскостью (проведенной из точки начала бокового движения), угол Беннетта (угол бокового сдвига, или угол трансверсального суставного пути) (рис. 1.6.1).

Аксиография используется в основном:

Учитывая неинвазивность метода аксиографии и возможность его применения при различном состоянии зубных рядов [деформации, аномалии, частичное или полное отсутствие зубов (ПОЗ) и т. д.], противопоказаний для проведения аксиографии не существует.

Для осуществления аксиографических исследований можно использовать различные механические аксиографы: "Квик-Аксиc" фирмы F. A. G. (Франция), "Акси-Про" фирмы KaVo (Германия), "Аксиограф III" фирмы S. A. M. (Германия), "Кондилограф" фирмы GAMMA (Австрия) и др. (рис. 1.6.3).

Электронные и компьютеризированные системы регистрации движений нижней челюсти: "Аркус-Дигма" фирмы KaVo (Германия) (рис. 1.6.4, а), "Аксиотрон" и "Аксиоквик рекордер" фирмы S. A. M. (Германия) (рис. 1.6.4, б), "Кадиакс" фирмы GAMMA (Австрия) (рис. 1.6.4, в), "Фрикордер" фирмы DDIGROUP (Германия) (рис. 1.6.4, г) - предлагают возможность удобного хранения данных, проведения записи сразу по трем осям с последующей обработкой. Дополнительное преимущество состоит в том, что они могут перерассчитывать записи, сделанные вне сустава, в соответствии с межмыщелковым расстоянием и таким образом получать реальную запись поступательных движений головок нижней челюсти (см. рис. 1.6.4).

В настоящее время полностью воспроизводить движения нижней челюсти могут только электронные системы, обладающие функцией устранения проекционных погрешностей, возникающих в механическом артикуляторе. Регистрация движений может осуществляться как с помощью датчиков высокого разрешения и электронных планшетов (системы "Аксиотрон" и "Кадиакс"), так и с помощью только ультразвуковых датчиков (системы "Аркус-Дигма" и "Аксиоквик рекордер") или оптической системы регистрации специальными камерами (такими, как система "Фрикодер"). Электронные датчики позволяют повысить пространственное разрешение пути движения челюсти и скорость регистрации, предоставляя дополнительную информацию о нервно-мышечной координации движений и механической блокаде сустава.

У каждой из электронных систем существуют свои преимущества и недостатки. Так, аксиографы, работающие по принципу стилус-планшета (электронные системы "Аксиотрон" и "Кадиакс"), подключаются с помощью проводов к компьютеру и создают некоторую громоздкость системы. Ультразвуковые системы ("Аркус-Дигма", "Аксиоквик рекордер") подвержены влиянию помех электронных приборов, поэтому утрачивается визуальный контроль работы сустава в области шарнирной оси. Оптическая система "Фрикодер" требует специального места (куда помещается испытуемый) для исследования с установленными камерами.

Рассмотреть электронную аксиографию удобнее всего на примере электронных устройств, которые работают по механическому принципу расположения цифровых пишущих стилусов и регистрирующих планшетов (флагов) в проекции шарнирной оси. При этом можно также визуально контролировать перемещение шарнирной оси.

Для начала работы необходимо наложить на голову испытуемого верхнюю лицевую дугу. Датчики (флаги) для записи располагаются в сагиттальной плоскости, параллельно друг другу и перпендикулярно шарнирной оси. Вместе с поперечной балкой они образуют верхнюю дугу, для позиционирования которой можно использовать ушные оливы, входящие в наружные слуховые проходы, а датчики для записи располагают на 10 мм кпереди так, что пишущие штифты на нижней дуге с помощью направляющих деталей устанавливаются вдоль шарнирной оси на одной линии. Пишущие штифты (стилусы) располагаются на одной линии с шарнирной осью перпендикулярно датчикам для записи. Вместе с поперечной балкой они входят в конструкцию нижнечелюстной регистрационной дуги, которая укрепляется с помощью окклюзионной ложки или параокклюзионной вилки на зубах нижней челюсти.

Для проведения аксиографии необходимо найти шарнирную ось. Совершая вращательные движения нижней челюстью, геометрически можно определить ось (электроника помогает упростить эту процедуру). Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей. Часто истинную шарнирную ось у пациентов с патологией ВНЧС определить затруднительно. Поэтому компактная версия аксиографа "Кадиакс" (как и многие механические аксиографы) сконструирована так, что среднеанатомическая шарнирная ось фиксируется автоматически при правильной установке аппарата (рис. 1.6.5, а). Такая произвольная ось часто совпадает с истинной шарнирной осью, которая расположена на 10 мм кпереди от середины костной части наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 1.6.5, б).

Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа.

Устройство позволяет проводить быстрый, надежный сбор данных, обработку данных и демонстрацию с математическим преобразованием для индивидуальной настройки суставных элементов артикулятора. Помимо этого, электронный прибор оснащен несколькими стандартными разъемами. К одному из них можно подключить принтер и распечатать все полученные в ходе измерений данные. Подсоединение блока ножного управления (обычной педали) позволяет начинать процедуру измерения, даже если обе руки специалиста в это время заняты. Еще один разъем предназначен для подключения прибора к персональному компьютеру. Для облегчения процесса обработки полученных данных и определения параметров индивидуальной настройки артикуляторов производитель системы предлагает использовать соответствующее программное обеспечение. Использование данной системы значительно упрощает определение положения базовых точек отсчета, расстояния между измерительными приспособлениями, индивидуальных антропометрических характеристик пациента, а также расчет на основе полученных данных параметров индивидуальной настройки артикуляторов.

Получить объективные данные возможно в процессе регистрации, когда пациенты двигают нижней челюстью абсолютно самостоятельно, без какой-либо помощи врача-стоматолога. Электронные системы предоставляют возможность повторять любое измерение до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный результат и, следовательно, пока не появится абсолютная уверенность в объективности полученных данных.

Компьютерная программа фиксирует движение суставов по шарнирной оси одновременно с обеих сторон и указывает на фактическую продолжительность этого движения. Учитывая межмыщелковое расстояние, система предлагает возможность использования методов дифференциальной диагностики на базе статических и динамических оценок движений обследуемых суставов.

После нахождения индивидуальной терминальной шарнирной оси вращения мыщелков проводят регистрацию основных свободных (не руководимых руками врача, без контакта зубов-антагонистов) движений нижней челюсти (3 повтора - для воспроизводимости данных):

На аксиограммах, помимо описанных ранее угла сагиттального суставного пути и угла трансверсального суставного пути, можно оценить такие параметры аксиографии, как величина движений, расхождение траекторий, начало и/или конец движения, феномен скорости и ротация и/или трансляция.

Величину движений (т. е. амплитуду) можно измерить при открывании и закрывании рта, протрузии и/или ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1.6.6).

Ограничение величины движений может свидетельствовать о механическом препятствии в суставе (например, о смещенном суставном диске, остеоартрозе или мышечном спазме).

В норме экскурсия и инкурсия, как правило, накладываются друг на друга. Расхождение траекторий аксиограмм свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов (рис. 1.6.7).

Величину между точками начала и конца движения можно измерить при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1.6.8).

Расхождение стартовой и финишной точек аксиограмм также свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов и нестабильности множественной привычной окклюзии.

Измерение скорости перемещения шарнирной оси вращения мыщелков (что возможно только при проведении электронной аксиографии) можно провести при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии и/или ретрузии, медиотрузии справа и слева (рис. 1.6.9).

Сравнительное изучение скорости в обоих суставах позволяет выявить динамические асимметрии. Кроме того, внезапные ускорения и задержки возникают прежде всего в момент репозиции суставного диска (при наличии его смещения), что позволяет диагностировать такие состояния даже в тех случаях, когда на сагиттальных аксиограммах нет четких признаков отсутствия смещения и репозиции диска. Хотя обычно смещение диска происходит не в строго сагиттальной плоскости, а является разнонаправленным.

Также изучение изменения скорости перемещения шарнирной оси при различных движениях нижней челюсти характеризует качество работы жевательных мышц при выполнении соответствующих движений. При широком открывании рта в норме происходит комбинация ротации (вращения) и трансляции (поступательного перемещения) мыщелков.

При проведении электронной аксиографии можно измерить величину угла ротации и ее соотношение с трансляцией (по времени проявления) (рис. 1.6.10).

Качество записи трансляционного движения может изменяться в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС; кроме того, на характеристики записи оказывают влияние рыхлые связки и гипермобильность сустава.

После проведения электронной аксиографии можно провести рентгеноконтрастную маркировку, спроецированную на кожу терминальной шарнирной осью, и использовать эти метки для получения единой системы координат на рентгенограммах и в артикуляторе (рис. 1.6.11) для планирования и проведения комплексного ортопедического лечения.