image

Ортопедическая стоматология. Том 1 : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 520 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6366-6

2.8. Бруксизм

В.А. Луганский

Слово "бруксизм" берет свое начало от греческого выражения brychein odontas, что переводится как "скрежет зубами". Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и назвал ее травматической невралгией. М. Marie и M. Piefriwich (1907) применили термин bruxomania, В. Tishlor (1928) - "привычный окклюзионный невроз", S. Miller (1936) - "бруксизм", Zangen (1967) - "орофасциальная дискинезия", Graber (1982) - "мандибулярная дисфункция", А.П. Залигян (1987) - "бруксизм". В.Д. Пантелеев (1977), Ю.А. Петросов (1982), Л.А. Скорикова (1992) считали целесообразным применять термин "парафункция жевательных мышц". В зарубежной литературе можно встретить термины "нефункциональное стирание зубов", "первичная гиперфункция жевательных мышц", "орофасциальная дискинезия", "мандибулярная дисфункция", "мышечная гипертония".

В терминологическом словаре Американской академии орофаcциальной боли бруксизм определяется как "тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью, проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов", которая характеризуется следующим:

  • происходит при отсутствии субъективного сознания и не имеет никакой физиологически обусловленной цели;

  • не подвергается контролю проприоцептивной системы;

  • проявляется неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, а также при физических нагрузках, умственном напряжении и душевных переживаниях;

  • мышечные сокращения возникают под влиянием стрессов психоневрологического характера и неосознанных попыток организма восстановить нарушенную центрированную окклюзию при аномальных контактах зубов;

  • сокращения мышц изометрические, длительные по времени (без пауз) и очень интенсивные.

Эпидемиология

Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма - от 6 до 91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны (Lavigne et al., 2001). Распространенность ночного бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3% у людей 60 лет (Laberge et al., 2000; Lavigne & Montplaisir, 1994; Ohayon et al., 2001; Reding et al., 1966). Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, тяжелые проявления патологии наблюдаются у 3-5% пациентов.

У 85-90% населения случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne, 2000; Okeson et al., 1990, 1991, 1994). Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в 2 раза (D. Paesani).

Этиология

Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения. Американская академия челюстно-лицевой боли рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную дисфункцию, а Американская академия медицины сна относит его к нарушениям сна (парасомниям). По мнению Т.А. Гайдаровой (г. Иркутск, 2003, диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме "Механизм формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма"), термином, характеризующим многообразие клинических проявлений, может служить выражение "синдром бруксизма", так как он включает патологические изменения не только в жевательной мускулатуре, в мышцах других участков тела, но и со стороны ЦНС и эндокринной системы.

Все перечисленное выше свидетельствует о полиэтиологической природе бруксизма, включающей следующие факторы:

  • наследственность;

  • местные факторы (например, раздражающие стимулы, возникающие в результате гингивита или перикоронита);

  • психологически нестабильные ситуации (стрессы, агрессивность, особые условия эмоционального напряжения);

  • патологии системного характера, например кишечные паразиты (особенно если это острицы, выделяющие токсичные вещества и раздражающие нервную систему), а также заболевания эндокринной системы и некоторые аллергические реакции.

Если именно стресс порождает бруксизм, то тогда его лечение выходит за рамки компетенции врача-стоматолога - пациенту, скорее всего, будет полезнее обратиться к неврологу. У детей бруксизм чаще наблюдается ввиду постоянного отсутствия эмоционального равновесия.

Тем не менее существуют две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов бруксизма. Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено физиологическими нормами. Вторая причина носит психологический характер: возможно, бруксизм - один из видов нервного тика, отражение накопленного за день стресса.

Окклюзионные помехи - мощный пусковой момент для бруксизма у больных, находящихся под влиянием стресса, но они также становятся пусковым моментом для многих пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных помех.

Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и связан со вспышками активности мозга во время сна или так называемыми микровозбуждениями. Таким образом, предполагают, что бруксизм - часть пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, встречаемый главным образом в виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия, особенности личности и темперамента, и рассматривается как судорожное сокращение.

По мнению Рудольфа Славичека, бруксизм представляет собой своеобразный "выпускной клапан стресса", способствующий психологической разрядке. Согласно этой теории, бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации, которые пациент испытывает день ото дня, что указывает на его пользу в современном мире.

Основные черты патологии

Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций:

  • ускоренное истирание высоты зубов вплоть до уровня десны;

  • появление чувствительности в зубах на температурные раздражители;

  • снижение нижней трети лица, влияющее на эстетику улыбки и формирование складок (морщин) в уголках рта пациента, старящих его;

  • воспаление околоушных слюнных желез (калькулезный сиалоаденит);

  • появление подвижности зубов вследствие рассасывания костной ткани и постоянной активности мышц;

  • укорочение срока службы стоматологических реставраций;

  • раскол коронок и корней депульпированных зубов;

  • возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие заболеваний сустава, сопровождающееся поэтапными структуральными нарушениями и изменением формы суставных поверхностей;

  • боли/дискомфорт в ушах и связанные с этим безрезультатные обращения к отоларингологу;

  • боли в шее, головная боль напряжения и головокружения из-за постоянной асимметрии в работе мышц, поднимающих нижнюю челюсть и удерживающих голову, с последующим вовлечением позвоночника и развитием шейного артроза;

  • сильное утомление жевательных мышц из-за невозможности расслабиться, в результате чего они становятся болезненными, гипертрофированными, деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица;

  • бессонница и депрессия.

Риск негативных последствий увеличивается, если у пациента имеется ортопедическая нестабильность.

Классификация

Ранее неврологи по классификации МКБ-10 относили бруксизм к разделу "Парасомния" (F45.8). С учетом последних поправок бруксизм был перенесен в "Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. F45 Сомато-формные расстройства. F45.82 Скрежетание зубами (бруксизм)".

S.C. Nadler (1957) создал классификацию в зависимости от причин возникновения бруксизма:

  • местные, стоматогенные причины;

  • психогенные;

  • заболевания органов и систем;

  • профессиональные.

О.Ю. Хорев (1996) выделяет два варианта бруксизма:

  • бруксизм с неотягощенным неврологическим фоном;

  • бруксизм с неврологическим фоном:

  • дневное сжатие зубов (дневной бруксизм);

  • ночное скрежетание зубами (ночной бруксизм);

  • сочетание ночного скрежетания зубами и дневного их сжатия (сочетанный бруксизм).

Отдельно автор выделяет клинические формы бруксизма у детей и подростков. Классификация парафункций, предложенная Л.А. Скориковой (1992) для взрослого населения.

Дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):

  • сжатие;

  • скрежетание;

  • постукивание;

  • гипертрофия жевательных мышц.

Ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):

  • сжатие;

  • скрежетание;

  • "беспищевое, или мнимое, жевание";

  • отсутствие состояния относительного физиологического покоя;

  • снижение тонуса жевательных мышц.

    1. Paesani и соавт. считают наиболее приемлемыми термины "бруксизм сна" и "бруксизм бодрствования", а не понятия "дневной" или "ночной" бруксизм.

Диагностика

Точная диагностика позволяет разработать определенный план лечения в соответствии с видом патологической активности пациента.

  • Вид бруксизма: скрежетание или стискивание зубов (кленчинг).

  • Степень тяжести бруксизма (легкая, умеренная или тяжелая).

  • Время появления симптомов (во сне, во время бодрствования или в оба периода).

Диагностика предоставляет также информацию пациентам об их привычке в случае, если лечение оказывается неэффективным, что предотвращает неприятные конфликты, которые могут повредить отношениям пациента и лечащего врача и приводить к судебным процессам.

Методы идентификации бруксизма

  • Клиническая диагностика:

    • симптомы (анкетные опросы и личная беседа);

    • признаки (осмотр полости рта, гипсовые диагностические модели и фотографирование).

  • Дополнительные методы исследования:

    • рентгенодиагностика;

    • использование диагностических внутриротовых шин;

    • ЭМГ жевательных мышц;

    • полисомнография.

Простейшие и наиболее экономически выгодные методы диагностики бруксизма (анкетирование, диагностические модели, ЭМГ) обычно неточны, в то время как более достоверная методика (полисомнографическое исследование сна) является комплексной и затратной. В связи с этим самым широкодоступным методом сбора информации, который может использоваться в ежедневной практике врача-стоматолога независимо от его специализации, становится анкетный опрос пациента с последующим собеседованием при встрече или по телефону, чтобы подтвердить точность ответов пациента.

Вопросник для определения бруксизма (варианты ответа: "Да", "Нет", "Не знаю")

  • Вы скрипите зубами во время сна?

  • Кто-либо слышал, что Вы скрипите зубами во время сна?

  • Замечали ли Вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами?

  • Чувствуете ли Вы боль или ощущение усталости в челюсти при пробуждении?

  • Имеется ли у Вас ощущение расшатанности зубов при пробуждении?

  • Имеется ли у Вас чувство болезненности в зубах или деснах при пробуждении?

  • Имеется ли у Вас головная боль в височных областях при пробуждении?

  • Имеется ли у Вас блок челюсти при пробуждении?

  • Вы когда-либо замечали, что Вы стискиваете зубы днем?

  • Вы когда-либо замечали, что Вы скрипите зубами днем?

  • Часто ли у Вас выпадают/скалываются пломбы/расцементируются коронки?

  • Были ли случаи поломки несъемных/съемных протезных конструкций?

  • Удаляли ли у Вас зубы, у которых раскололся корень, и/или имплантаты?

Неврогенные второстепенные признаки и симптомы бруксизма

  • Утренние мигрени и головная боль.

  • Боли/напряжение в околоушной области.

  • Оталгия (боль в ушах)/тиннитус (звон в ушах).

  • Вертиго (вестибулярное головокружение).

  • Покалывания в голове.

  • Онихофагия (привычка кусать ногти).

  • Боль в придаточных пазухах носа.

  • Боль в шее/в плечах/в спине.

  • Депрессия/раздражительность.

  • Плохой сон или бессонница.

  • Дневная сонливость.

  • Высокая чувствительность или раздражение глаз.

  • Онемение в мышцах шеи/в кончиках пальцев рук.

  • Хронический стресс и/или постоянное напряжение.

Наличие указанных признаков должно настораживать врача-стоматолога, несмотря на то что между этими признаками и бруксизмом не существует непосредственной взаимосвязи.

Во время визита пациента необходимо обратить внимание на моменты, которые могут быть косвенными признаками парафункций.

  • Специфический вид лица за счет гипертрофии височных и собственно жевательных мышц, их асимметрия.

  • Наличие гипертонуса, болевых точек/тяжей в жевательных мышцах при пальпации в состоянии напряжения и покоя.

  • Расстройство ВНЧС (девиация/дефлексия нижней челюсти, ограничение при открывании рта).

  • Быстрая утомляемость жевательных мышц.

  • Отказ от жесткой пищи.

  • Отпечатки зубов на слизистой оболочке боковой поверхности языка, щек, губ.

  • Фасетки стирания на зубах; специфическая повышенная стираемость зубов, часто с причудливыми плоскостями.

  • Абфракции/клиновидные дефекты, рецессии десен.

  • Подвижность зубов с симптомами воспаления или без воспаления в результате функциональной перегрузки пародонта.

  • Выраженность торусов, появлению которых способствует воздействие на челюсть повышенной нагрузки.

Дополнительные признаки в диагностике бруксизма:

  • частое прикусывание щек, языка и губ;

  • непроизвольное сжатие зубами пальцев врача, уложенных на нижние моляры во время получения оттисков, фиксации конструкций на цемент (смыкание зубов начинается уже через минуту, а иногда и раньше);

  • наличие плотных тяжей, круглых уплотнений (могут быть болезненны и иррадиировать в другие области), выявляемых при пальпации жевательных мышц;

  • составление площадок стираемости в положение, которое, по мнению пациента, является для него нетипичным и неудобным;

  • ночная сухость во рту.

При внешнем осмотре кожного покрова и обследовании ВНЧС необходимо сконцентрировать внимание на состоянии жевательных мышц. Следует провести тщательное пальпаторное обследование жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя, определить активные и латентные триггерные точки. Проводят поверхностную и глубокую, клещевую и щипковую пальпацию мышц. Пальпацию выполняют до и после функциональной нагрузки. При этом следует обратить внимание на тонус круговой мышцы рта; имеются ли самопроизвольные движения губ, втягивание щек. Наличие чрезмерно развитых собственно жевательных и височных мышц во время произвольного сокращения - признак постоянного стискивания зубов.

Кроме ЦО, необходимо анализировать и эксцентрическое положение нижней челюсти с целью выявления клыковой/групповой направляющей и наличия супер- или гиперконтактов, а также для составления стертых площадок-антагонистов. Стертый клык уже становится явным указанием на парафункциональную деятельность пациента. Из-за износа очень быстро может произойти потеря клыковой и резцовой направляющей. Возникающие в результате этого преждевременные контакты в области боковых зубов (групповая направляющая) еще сильнее побуждают пациента к сжатию и "трению" зубов.

Другими клиническими признаками могут быть следующие:

  • переломы коронок зубов и трещины эмали, корней, указывающие на наличие аномальных и парафункциональных окклюзионных контактов;

  • цервикальная абфракция передних и боковых зубов;

  • белая линия (linea alba) - гиперкератинизированная белая линия на слизистой оболочке щек (находится на внутренней стороне щеки, параллельно окклюзионной плоскости, повторяя ее ход) - признак, приписываемый бруксизму; она всегда двусторонняя и часто прикусывается пациентами (при наличии зубов-антагонистов на обеих сторонах);

  • отпечатки зубов по периферическому краю языка, образующиеся за счет силы, которую язык прикладывает к зубным дугам во время стискивания;

  • асептический некроз пульпы, вызванный постоянной окклюзионной травмой при бруксизме.

Учитывая субъективность собранного анамнеза и клинических данных, необходимо использовать дополнительные методы определения степени тяжести и формы бруксизма, чтобы установить точный диагноз (бруксизм или кленчинг) и оценить реакцию на проводимое лечение.

Бруксизм как патофизиологический синдром можно с достаточной точностью выявить только посредством полисомнографической регистрации в специализированных лабораториях при центрах медицины сна. Суть метода заключается в записи биологических сигналов, таких как ЭМГ, электроэнцефалограмма, электрокоагулограмма и электрокардиограмма, а также аудио- и видеосигналов. Каждому эпизоду бруксизма во время сна предшествует какая-то деятельность: учащение пульса, клонические подергивания мышц, кашель, стоны, почесывание лица, глотание, храп, нормальные открывающие и закрывающие движения рта, которые могут чередоваться с эпизодами скрежетания зубами; поэтому важно отличать их друг от друга. Для этих целей полисомнография дополняется контролем пациента посредством инфракрасной видеокамеры, направленной на голову и шею, и микрофона, также устанавливаемого на голове, что позволяет полностью контролировать ход исследования и точно идентифицировать эпизоды истинного скрежетания зубами.

Запись полисомнографической регистрации должна производиться в темной, звуконепроницаемой комнате с постоянной температурой. Для получения наилучших результатов рекомендуют проводить запись в течение двух ночей подряд. Первая ночь необходима для адаптации пациента к новым условиям и исключения других видов нарушений сна, а вторая предназначена для сбора данных.

Рентгенологические методы исследования (ортопантомография, 3D-КТ) используют для выявления осложнений со стороны зубов, тканей пародонта, ВНЧС, вызванных гипертонусом жевательных мышц, а также для оценки качества лечения. У пациентов с преимущественным стискиванием зубов иногда определяются рентгенологические признаки костной перестройки с формированием вогнутого края за счет гипертрофии в области перехода тела нижней челюсти в ее угол (в месте прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц). 3D-формат исследования позволяет выявить значительное утолщение этой области в сравнении с телом и восходящей ветвью нижней челюсти.

Использование интраоральных устройств помогает количественно определить степень изнашивания зубов до/после проведенных стоматологических мероприятий и установить вектор смещения нижней челюсти при бруксизме.

Для определения проблем, связанных с нарушением окклюзии челюстно-речевого аппарата (смыкание зубных рядов верхней и нижней челюсти), применяют очень простой и вместе с тем эффективный метод, разработанный в Стоматологическом университете Канагавы (Япония) под руководством профессора Садао Сато. Суть его заключается в применении специальных капп (BruxChecker), которые изготавливаются индивидуально для каждого пациента и устанавливаются в полость рта всего на одну ночь. Капп толщиной 0,1 мм выполнена из поливинилхлорида (Scheu-Dental, Германия) и покрыта красным красителем, применяемым в пищевой промышленности. Направление и сила контакта зубных поверхностей в процессе сна отражается на каппе при стирании красителя с ее поверхности. Врач-ортопед таким образом получает естественную картину ночного бруксизма, что помогает определить вектор смещения нижней челюсти при бруксизме (энграмму). Данный метод хорошо себя зарекомендовал при оценке проведенного лечения и эффективности вновь созданной окклюзии.

Для измерения уровня дневного или ночного стискивания и частоты бруксизма можно использовать индивидуальные скрининговые устройства, применяемые в домашних условиях (например, BiteStrip):

  • делает запись и измерение каждого пика ЭМГ в течение 6 ч и затем отключается;

  • позволяет сравнить уровень мышечной активности до и после окклюзионной коррекции;

  • перед началом теста регистрируется максимальное произвольное сокращение жевательных мышц пациента, использующееся в качестве порогового значения; при этом активность выше 30% максимального произвольного сокращения жевательных мышц пациента считается эпизодом бруксизма.

Лечение

Цель лечения - управление бруксизмом (подразумевает уменьшение силы и частоты парафункциональных движений) и снижение деструктивных процессов в ЧЛО.

Можно с полной уверенностью сказать, что бруксизм нуждается в лечении/ управлении, так как он представляет проблему для здоровья. Направлено ли лечение бруксизма на устранение непосредственной причины или на смягчение эффектов данной проблемы - это вопрос чисто академический. В связи с ведущей ролью ЦНС в этиологии бруксизма следует еще раз подчеркнуть, что стоматологическая помощь позволяет только исправить или ограничить его влияние на зубы и жевательный аппарат.

Комплексный мультидисциплинарный подход в лечении бруксизма:

  • Фаза 1 - инициальная терапия

    • Коррекция психосоциального поведения.

    • Релаксация жевательных мышц и уменьшение/устранение болевого синдрома в околоушной области.

    • Физиотерапия.

    • Улучшение дыхания во время сна (лечение храпа и апноэ с участием сомнологов и стоматологов).

    • Наложение межокклюзионных миорелаксационных шин.

    • Фармакотерапия.

    • Ботулинотерапия (дозировка зависит от вида прикуса).

  • Фаза 2 - ортодонтическая и хирургическая подготовка. Цель - подготовить условия для протезирования и восстановления функций, включая стресс-управление, которое помогает поддерживать гомеостаз. После данного этапа протезировать становится заметно легче, а значит, улучшается и прогноз лечения.

  • Фаза 3 - ортопедическая реконструкция. Основная цель - создание минимально инвазивным способом ортопедической стабильности через предварительный клинический анализ, включающий использование временных реставраций.

Коротко остановимся на том, что может быть использовано на каждом этапе лечения.

Для устранения боли в жевательных мышцах и их расслабления применяют физиотерапевтические методы лечения:

  • лазерную терапию (обладает выраженным аналгезирующим эффектом и стимулирующим действием на нейроны);

  • ультразвуковую терапию;

  • магнитотерапию/электронейростимуляцию аппаратом "ДЭНАС" (оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие);

  • самопомощь (миогимнастику, физикальные методы - лед, влажное тепло, постизометрическую релаксацию жевательных мышц).

Хорошо себя зарекомендовал метод чрескожной электронейростимуляции в количестве пяти сеансов по одному часу. Его применяют для нормализации функционального состояния жевательных мышц и мышц шеи. При этом он также обладает обезболивающим эффектом, оказывая положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных. Такого рода стимуляция не только расслабляет мышцы, но и помогает "перепрограммировать" их, обеспечивая условия для определения оптимальной позиции нижней челюсти относительно верхней.

При внутримышечной инъекции ботулотоксина сила сокращения мышцы снижается за счет уменьшения выброса ацетилхолина. При этом нейротоксин препятствует проведению раздражения нервными клетками, что приводит к устранению гиперактивности жевательной мускулатуры.

Независимо от способа достижения оптимальной ортопедической стабильности (съемными или несъемными конструкциями) стоматологу необходимо выполнить ряд важных требований.

  • Создать гармоничную окклюзионную поверхность верхнечелюстного зубного ряда.

  • Сбалансировать окклюзию в виде множественного и одновременного контакта между всеми зубами-антагонистами (в идеале лучше использовать электронный регистрат прикуса T-scan).

  • Нормализовать высоту прикуса, ориентируясь на индексы Шимбачи или на 2-3 мм меньше состояния покоя после расслабления жевательных и шейных мышц.

  • Создать переднеклыковые направляющие.

  • Провести коррекцию окклюзионных взаимоотношений с использованием брукс-пробы (интенсивного всевозможного скрежетания зубами с копировальной бумагой).

  • Обеспечить физиологичное соотношение внутрисуставных элементов.

  • Добиться гармоничной работы жевательных и шейных мышц под контролем ЭМГ.

Лечение и диагностика бруксизма требуют исключительно индивидуального подхода к каждому пациенту и могут быть доверены лишь команде специалистов, обладающих соответствующими навыками комплексного подхода. Только в этом случае стоматологические вмешательства приведут к положительному и долговременному результату. Независимо от причины заболевания радикальным методом управления эффектами бруксизма для стоматологов в настоящее время остается одно - улучшение окклюзии, что может быть достигнуто двумя способами: * обратимым - созданием сбалансированной окклюзии специальными шинами; * необратимым - созданием сбалансированной окклюзии с помощью пришлифовывания окклюзионных поверхностей, прямых и/или непрямых реставраций, а также ортодонтического лечения.

Требования к пациенту с бруксизмом перед началом лечения

  • Безоговорочное согласие с предложенным планом лечения с учетом его преимуществ, недостатков и прогноза.

  • Понимание того, что бруксизм может приводить к повреждениям зубов и реставраций после завершения стоматологического лечения.

  • Согласие на компромисс между косметическими и функциональными параметрами для создания оптимальной окклюзии. В первую очередь это касается материалов, используемых для изготовления ортопедических конструкций.

  • Защита зубов/реставраций в течение длительного периода за счет использования шин (для дневного или ночного ношения) после завершения лечения в соответствии с рекомендациями стоматолога.

  • Тщательный контроль поведения для снижения психоэмоциональной нагрузки.

  • Регулярное наблюдение у врача.

Пришлифовывание зубов

  • Способствует обеспечению идеальной окклюзии зубного ряда пациента.

  • В отличие от шинотерапии, данное вмешательство приводит к постоянным и необратимым изменениям зубов пациента.

  • Пришлифовывание зубов/протезных конструкций следует проводить только после успешного лечения стабилизационной шиной и/или во время коррекции чрескожной электронейростимуляцией.

  • Пришлифовывание может потребоваться только в редких случаях, например при повторном возникновении симптомов после отвыкания от шины.

  • Процедура требует высокой квалификации врача и его огромного внимания; если ее провести неаккуратно, можно причинить вред пациенту.

Окклюзионное лечение не у каждого пациента устранит привычку к стискиванию или скрежетанию, но оно почти всегда уменьшит повреждения до поддерживаемого уровня. Вне всяких сомнений, использование съемных окклюзионных шин (частично закрывающих зубные ряды и полный зубной ряд) является наиболее распространенным и вполне доказанным способом защиты зубных структур и управления бруксизмом в силу обратимости симптомов.

Основная цель шинотерапии:

  • установление такого соотношения нижней челюсти относительно верхней, при котором функциональные терапевтические меры (физиотерапия, медикаментозная терапия, самолечение и т.д.) приведут к желаемым эффектам. Результаты лечения необходимо проверить через 4-6 нед, прежде чем прибегать к методам с необратимым эффектом;

  • использование в качестве устройства, изменяющего поведение, помогающего пациенту осознать наличие любой оральной парафункции.

Для предотвращения необратимых эффектов при изготовлении шин полного зубного ряда необходимо соблюдать определенные требования.

  • С целью недопущения смещения зубов шина должна перекрывать все зубы на челюсти, контролировать контакты всех зубов-антагонистов и удерживать вестибулярную треть зубов.

  • Шина должна иметь достаточный размер, чтобы не допустить ее проглатывания или аспирации в бронхи.

  • Шины должны быть тонкими, немягкими и хорошо отполированными.

  • Должен быть соблюден правильный баланс между толщиной шины и ее прочностью.

  • Шины не должны вызывать никакого напряжения в зубах и мышцах, тем более боли.

  • Во время боковых движений должны контактировать только клыки на рабочей стороне (клыковая направляющая). Скольжение по клыку во время контролируемой шиной латеротрузии и протрузии (клыковая направляющая) начинается после одномиллиметровой "свободы в центрации", вызывая немедленную дезокклюзию всех остальных зубов и предотвращая таким образом нарушение равновесия и протрузионные помехи. В результате этого незамедлительно снимается стресс с внутренних крыловидных, жевательных, передних височных и шейных мышц, что даже способствует исчезновению височной головной боли напряжения.

  • Во время протрузии должен происходить контакт только в переднем сегменте шины (передняя направляющая).

  • В вертикально-сомкнутом положении жевательные зубы должны контактировать с шиной более плотно, чем передние.

  • Удобное, стабильное соотношение челюстей по центру при нейромышечной гармонии может быть достигнуто только после неоднократных коррекций шины (лучше использовать T-scan под контролем ЭМГ).

Терапевтический эффект шин доказан, хотя механизм их лечебного действия до конца не ясен:

  • защита зубов/реставраций от изнашивания и поломок;

  • шинирование зубов при хронической функциональной перегрузке;

  • благоприятное влияние на состояние пульпы и пародонта из-за равномерного распределения сил между зубами;

  • значительное снижение/прекращение мышечной боли и усталости, которую обычно испытывают пациенты при пробуждении;

  • изменение энграммы движения нижней челюсти и, соответственно, положительное влияние на мышечный тонус и нервно-мышечную координацию;

  • уменьшение звука, возникающего в результате скрежетания зубами (может очень сильно раздражать окружающих);

  • устранение вредного воздействия преждевременных контактов;

  • закрепление нового окклюзионного положения нижней челюсти относительно верхней с целью дальнейшего повторения его на окончательных реставрациях или в конце ортодонтического лечения.

Кроме ночного использования шин, необходимо их применять и днем, во время возможных периодов напряжения (стресс на работе, вождение автомобиля, экзамены и др.).

У пациентов с широкими экскурсионными движениями рекомендуют шину на верхнюю челюсть. Окклюзионная поверхность шины делается шире тех пределов, которых могут достичь зубы при боковых экскурсионных движениях, прежде чем они достигнут края приспособления. У пациентов с дневной привычкой стискивать зубы рекомендуют шину на нижнюю челюсть (применяют в том числе в качестве напоминания о предотвращении данной привычки). Нижнечелюстное приспособление легче использовать ежедневно, так как оно не сильно мешает при разговоре.

В.Н. Glassman продемонстрировал, что переднее депрограммирующее устройство уменьшает силу сокращения мышц-элеваторов на 80% в случаях тяжелого стискивания и/или скрежетания. Механизм действия передней депрограммирующей шины:

  • устраняются окклюзионные помехи для достижения правильной позиции сустава при закрывании рта;

  • одновременно с этим обеспечивается свобода для правильной локализации челюстных мыщелков, когда мышцы-элеваторы сокращаются при закрывании;

  • стимулируется расслабление латеральной крыловидной мышцы и передних шейных позиционирующих мышц при закрывании.

Основное противопоказание к ношению передних депрограммирующих шин - внутренние расстройства ВНЧС, не связанные с нарушением мышечной активности (отсутствие заднего контакта увеличивает нагрузку на сустав).

Чтобы предотвратить нежелательное перемещение зубов при долгосрочном использовании, лучше изготавливать пациенту двойную жесткую шину, покрывающую обе дуги в ночное время, что особенно важно для пациентов с неровными режущими краями на нижних центральных зубах.

Использование мягких шин при парафункциях недолговечно и влечет за собой окклюзионные изменения в виде зубной интрузии; при этом сами шины негигиеничны и быстро перфорируются. Посредством амбулаторной ЭМГ J.P. Okeson установил, что использование мягких шин влечет за собой обострение ночного бруксизма на 50%. Имеющиеся на рынке термопластические шины заводского изготовления не являются методом выбора при лечении парафункций в силу ряда отрицательных моментов.

  • Не дают никакого терапевтического результата, кроме как препятствуют изнашиванию зубов.

  • Блокируют движения нижней челюсти.

  • Часто усугубляют расстройства как на суставном, так и на мышечном уровне, особенно если шина создает некорректную высоту прикуса и, вместо того чтобы стимулировать мышцы, начинает оказывать на них негативное воздействие. В связи со значительными размерами шины язык смещается дистально, уменьшая объем глотки, что неизбежно приводит к храпу и усугублению остановок дыхания во время сна.

При планировании протезирования с опорой на имплантаты целесообразно следующее:

  • информировать пациента об имеющейся у него парафункциональной активности;

  • получить письменное согласие с указанием рисков, связанных с имплантацией при бруксизме;

  • с учетом тяжести бруксизма следует устанавливать большее число имплантатов и использовать имплантаты большего диаметра для оптимального распределения нагрузки;

  • избегать создания консольных элементов протеза путем правильного расположения имплантатов;

  • создать оптимальную окклюзионную схему, включая эффективное размыкание боковых зубов при экскурсионных движениях нижней челюсти, для минимизации неосевой нагрузки на имплантаты;

  • моделировать ортопедическую конструкцию аналогично протезу с опорой на зубы (анатомия, окклюзионные принципы, выбор материала, изготовление окклюзионных поверхностей из металла);

  • учесть возможность снятия протеза для необходимого ремонта (винтовая фиксация или использование временного цемента);

  • изготовить шину из твердой пластмассы для защиты реставрации во время сна и эпизодов психологического напряжения;

  • значительные реставрации начинать после получения ортопедической стабильности на временных пластмассовых реставрациях.

При бруксизме риск перегрузки протезов с опорой на имплантаты и зубы приблизительно одинаковый.

Несколько слов о роли провизорных реставраций при бруксизме.

  • Позволяют оптимизировать окклюзионную схему и проверить ее эффективность, включая ощущения пациента.

  • После примерки и контрольных осмотров в течение 2-6 мес окклюзионные соотношения провизорного протеза дублируют при изготовлении окончательной конструкции.

  • Во избежание переломов конструкции многие авторы рекомендуют изготовление провизорных протезов с металлическими окклюзионными поверхностями. Это связано с тем, что металлы способны поглощать хотя бы частично парафункциональную нагрузку и, в отличие от керамики, не подвергаются сколам, что снижает влияние бруксизма на реставрацию.

В 80% случаев наблюдается стоматологический симптом синдрома обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во время сна) - бруксизм сна. По мнению ряда авторов, это связано с защитной реакцией организма с целью недопущения полного коллапса верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна за счет гипертонуса окружающих их мышц. Внутриротовые аппараты (ВРА), которые успешно применяются для лечения расстройств дыхания во время сна (храпа и апноэ), могут быть использованы и при лечении бруксизма. ВРА - стоматологические приспособления, удерживающие язык и нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, которое позволяет устранить проявления нарушений дыхания и храп за счет увеличения просвета ВДП. Традиционные окклюзионные шины снижают количество приступов бруксизма в час на 42%, в то время как ВРА, обеспечивающие выдвижение нижней челюсти, - на 77%, а при максимальном смещении нижней челюсти вперед - на 83%. В связи с этим можно сделать вывод, что ВРА гораздо более эффективно подавляют симптомы бруксизма, чем традиционные окклюзионные шины. Основываясь на опыте, можно сказать, что подобные аппараты лучше всего подходят для лечения пациентов, страдающих от остановок дыхания во время сна, у которых также выявлен бруксизм. Пациентам с бруксизмом показано регулярное наблюдение в течение всей жизни для мониторинга состояния и своевременного устранения патологических изменений в полости рта.

Профилактика

Установлено, что употребление алкоголя, табака и кофеина становится одним из факторов, провоцирующих и обостряющих ночной бруксизм.

  • Курящие люди в 2 раза чаще страдают от бруксизма, чем некурящие, а симптомы бруксизма у курящих людей наблюдаются в 3 раза чаще, чем у некурящих.

  • Употребление алкоголя каждый день также способствует развитию бруксизма.

  • Люди, употребляющие большое количество кофе, чаще подвержены риску скрежетания зубами во время сна.

  • Доказана польза соблюдения разумной гигиены сна, а также воздержания от употребления упомянутых выше стимуляторов не менее чем за 4 ч до сна.

  • Должна быть полноценная загрузка жевательного аппарата с включением в каждодневный питательный рацион разнообразной жесткой и вязкой пищи.

  • Ограничение в употреблении алкоголя, табака и кофеина само по себе не станет панацеей от заболевания, однако сыграет немаловажную роль в предотвращении его усугубления.

Кроме перечисленных выше рекомендаций, с целью уменьшения степени тяжести бруксизма можно использовать следующее:

  • прием теплых ванн перед сном;

  • теплые влажные компрессы к околоушной области для уменьшения напряжения жевательных мышц;

  • своевременное и рациональное зубное протезирование;

  • сплинт-терапия (защитные каппы при бруксизме);

  • ортодонтическое устранение аномалий зубных рядов и окклюзии;

  • свести к минимуму наличие эмоциональных переживаний и стрессовых ситуаций;

  • не смыкать зубы тогда, когда это не требуется;

  • занять себя перед сном чем-то спокойным (например, слушать спокойную музыку или читать книгу), избегать возбуждающих действий перед сном;

  • есть на ночь твердые фрукты, это утомит и в то же время успокоит жевательные мышцы на время сна;

  • не употреблять алкоголь, пищу, богатую кофеином и углеводами, перед сном - это вызывает возбуждение организма;

  • нормализовать сон и дыхание во сне.