Интенсивная терапия : национальное руководство. Том 1

Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.

Аннотация

Второе издание национального руководства "Интенсивная терапия" содержит современную информацию о диагностике и лечении критических состояний различной этиологии и патогенеза. Особое внимание уделено особенностям интенсивной терапии в периоперационный период у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Благодаря объединению усилий ведущих специалистов России удалось отразить согласованную позицию по актуальным вопросам современной реаниматологии и интенсивной терапии и учесть сведения доказательной медицины. Все главы прошли этап независимого рецензирования.

Издание предназначено, прежде всего, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов, клиническим ординаторам, аспирантам.

И73

2.2. ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

А.Н. Кузовлев, Э.В. Недашковский, В.В. Кузьков, Е.М. Шифман

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

I46 Остановка сердца.

I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности.

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная.

I46.2 Остановка сердца неуточненная.

Определения

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Неговский В.А., 1943).

Биологическая смерть - необратимый этап умирания.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) (ВОК, внезапная остановка кровообращения) - ненасильственная смерть вследствие кардиальных причин, когда ВОК развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и сопровождается внезапной потерей сознания. О наличии заболевания сердца может быть известно или неизвестно, но независимо от этого наступление смерти является непредвиденным (непреодолимым). К ВОК приводит собственно остановка сердца (асистолия), беспульсовая электрическая активность (БПЭА, электрическая активность сердца без механического изгнания крови) или аритмии, сопровождающиеся отсутствием сердечного выброса (СВ) [фибрилляция желудочков (ФЖ), беспульсовая желудочковая тахикардия (ЖТ_БП ); в более широком смысле - тахикардия с широкими комплексами]. Ключевые критерии ВОК - нетравматическая природа, неожиданность и скоротечность события.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - система мероприятий, направленных на восстановление эффективного спонтанного кровообращения при клинической смерти с помощью специальных реанимационных мероприятий.

Сердечно-церебральная реанимация (СЦР, Hands Only?) (или сердечно-мозговая, или кардиоцеребральная) - упрощенная система реанимационных мероприятий, направленных на восстановление эффективного спонтанного кровообращения при клинической смерти у взрослого человека, не включающая восстановление проходимости дыхательных путей и принудительную ИВЛ.

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ, Basic Life Support, BLS) включают обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска), а также, при возможности, применение автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). БРМ проводятся как лицами с медицинским образованием, так и без такового.

Расширенные реанимационные мероприятия (Advanced Life Support, ALS) проводятся только медицинскими работниками в условиях ЛПУ или на догоспитальном этапе в рамках деятельности службы скорой помощи и включают в себя инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, проведение дефибрилляции и кардиостимуляции, обеспечение проходимости дыхательных путей, обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа и введение лекарственных препаратов, диагностика и дифференциальная диагностика обратимых причин ВОК и др.).

Эпидемиология внебольничной внезапной остановки кровообращения

В России ежегодно от заболеваний сердца внезапно умирает 200 000-250 000 человек. В США догоспитальная ВОК развивается примерно у 350 000 человек в год. В большинстве европейских стран до 2010 г. регистрировали в среднем 87 случаев ВОК на 100 000 жителей в год и с 2011 по 2015 г. - 84 случая.

За последние 25 лет отмечено прогрессирующее снижение частоты развития ФЖ, что связано с первичной и вторичной профилактикой болезней сердца и ВОК. Наряду с этим принципиальное значение имеет время регистрации аритмии. Так, при длительной (свыше 5-8 мин) догоспитальной ВОК первичную ФЖ до начала реанимации регистрировали у 25 (20-40)% пострадавших. Однако если электро-кардиограмму (ЭКГ) удавалось зарегистрировать в первые минуты ВОК в публичных местах, оснащенных АНД, первичная ФЖ составляла 59-76%.

В европейских исследованиях было установлено, что выживаемость в Дании с 2005 по 2012 г. увеличилась при развитии ФЖ/ЖТ_БП с 16,3 до 35,7%, а при асистолии/БПЭА - с 0,6 до 1,8%. Согласно последним исследованиям (2011-2015) в пяти штатах США выживаемость после всех видов ВОК (n = 65 000) составила в среднем 11,4% (диапазон по штатам от 8,0 до 16,1%) и после развития ФЖ/ЖТ_БП - 34% (диапазон по штатам от 26,4 до 44,7%). В 27 европейских странах (2014) выживаемость после всех видов ВОК (n = 10 600) составила 10,7% (по странам от менее 5 до 31%), после первичной ФЖ - 29,7% (по странам от 5,3 до 58%) и после всех случаев первичной и вторичной ФЖ - в среднем 21%.

При наличии АНД у первого свидетеля «домашней» остановки сердца ФЖ/ЖТ_БП была зарегистрирована у 36% пострадавших и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы. При этом выживаемость составила в среднем 12% (в 2,8 раза ниже по сравнению с количеством оживленных в публичных местах, оснащенных АНД). Причинами столь низкой выживаемости после оживления в условиях дома, по-видимому, явились: а) частое отсутствие свидетеля ВОК; б) частое отсутствие АНД у первого свидетеля остановки сердца; в) небольшая встречаемость ВОК, которая была вызвана кардиальной патологией.

Эпидемиология госпитальной внезапной остановки кровообращения

По данным двух исследований (1999-2005) в больницах США и ряда европейских стран первичная ФЖ/ЖТ_БП была зарегистрирована у 24-35% больных; выживаемость составила в среднем 37%. В США частота развития госпитальной ФЖ/ЖТ_БП снизилась с 2000 по 2009 г. с 23,5 до 18,5%; при этом выживаемость увеличилась с 28 до 39%. При развитии первичной асистолии и БПЭА выживаемость составила в среднем 11 и 12% соответственно (диапазон от 1,2 до 14%). Установлено также, что во время СЛР примерно у 20% больных с первичной асистолией или БПЭА развивается вторичная (так называемая терминальная) ФЖ/ЖТ_БП ; такое сочетание ассоциировалось с уменьшением выживаемости. Так, при первичной асистолии с развитием во время СЛР вторичной ФЖ/ЖТ_БП она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТ_БП - 12%) и первичной БПЭА - 7% (без вторичной ФЖ/ЖТ_БП - 14%). В исследованиях, проведенных в Норвегии с 2009 по 2013 г., внутрибольничная первичная ФЖ/ЖТ_БП была зарегистрирована у 27-32% больных, асистолия - 19-23%, БПЭА - 48%. Выживаемость пациентов с ФЖ/ЖТ_БП составила 53% и у пациентов с кардиальной патологией - 61%; выживаемость при развитии асистолии - 17%, БПЭА - 13% и общая выживаемость - 25%.

Таким образом, как внебольничная, так и госпитальная ВОК, вызванная первичной ФЖ/ЖТ_БП , в отличие от ВОК, вызванной первичной асистолией и БПЭА, характеризуется значительно большей выживаемостью.

Исторический обзор

Ключевые теоретические представления по проблеме умирания и оживления организма человека были разработаны группой ученых под руководством академика Владимира Александровича Неговского (1909-2003). Лаборатория специального назначения по проблеме «Восстановление жизненных процессов, сходных со смертью» была организована в 1936 г. в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко АМН СССР. С 1948 г. лаборатория называлась «Лаборатория экспериментальной физиологии по оживлению организма» АМН СССР, а с 1977 г. - «Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии АМН СССР». В 1985 г. Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии АМН СССР была реорганизована в Научно-исследовательский институт общей реаниматологии АМН СССР, в котором были организованы лаборатории по различным направлениям реаниматологии. В 2009 г. Научно-исследовательскому институту общей реаниматологии присвоено имя В.А. Неговского. В настоящее время - Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии».

Результаты исследований В.А. Неговского были опубликованы в монографиях «Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти» (1943), «Опыт терапии состояний агонии и клинической смерти в войсковом районе» (1945), «Патофизиология и терапия агонии и клинической смерти» (1954), «Оживление и искусственная гипотермия» (1960), «Постреанимационная болезнь» (1979, 1987). В 1952 г. Министерство здравоохранения СССР издало первую инструкцию «О внедрении в лечебную практику методов восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти».

Первая в стране кафедра анестезиологии была создана в Военно-медицинской академии в 1958 г. по инициативе выдающегося хирурга, академика АМН СССР Петра Андреевича Куприянова. В 1964 г. при непосредственном участии сотрудников Лаборатории по оживлению человека на базе больницы им. С.П. Боткина было организовано первое в стране реанимационное отделение общего профиля. В 70-е гг. сотрудником Лаборатории по оживлению человека Н.Л. Гурвичем впервые в мире был предложен метод дефибрилляции сердца импульсом биполярной формы, признанный за рубежом как наиболее эффективный и безопасный. На основе этих исследований были сконструированы дефибрилляторы, завоевавшие всеобщее признание.

Опираясь на результаты собственных исследований, а также данные других авторов, В.А. Неговский выступил на Международном конгрессе травматологов в Будапеште (1961) с докладом о возникновении новой медицинской науки - реаниматологии, предметом изучения которой являются неспецифические общепатологические реакции организма, патогенез, терапия и профилактика терминальных состояний, жизнеобеспечение при критических состояниях. В.А. Неговский сформулировал понятие клинической смерти как обратимого этапа умирания, разработал концепцию постреанимационной болезни (совместно с Гурвичем А.М. и Золотокрылиной Е.С.) и применения искусственной гипотермии в постреанимационном периоде.

Питеру Сафару (1924-2003) и его коллегам принадлежит заслуга разработки и внедрения в мировую практику практических аспектов сердечно-легочной реанимации, в первую очередь методик обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ [совместно с Эламом Дж. (James Elam)]. В 1957 г. была издана книга под редакцией Питера Сафара «ABC-реанимации» (ABC of resuscitation), в которой были изложены принципы сердечно-легочной реанимации и которая по настоящее время является основополагающим трудом по проблеме.

Параллельно с научной группой П. Сафара Джеймс Джуд (James Jude), Гай Кникербокер (Guy Knickerbocker) и Уильям Ковенховен (William Kouwenhouen) разработали принцип непрямого массажа сердца. На симпозиуме в Мэриленде 16 сентября 1960 г. две научные группы синтезировали разработанные научные подходы, при этом был сформулирован алгоритм сердечно-легочной реанимации, включающий искусственное дыхание и компрессии грудной клетки по алгоритму ABC.

В 1973 г. разработанные принципы сердечно-легочной реанимации были включены в алгоритмы Американской ассоциации сердца, под эгидой которой на территории США были организованы образовательные программы для населения и лиц с медицинским образованием. В 1989 г. при участии П. Сафара и В.А. Неговского был создан Европейский совет по реанимации.

В 2004 г. по инициативе члена-корреспондента РАМН В.В. Мороза создан Российский национальный совет по реанимации, который в настоящее время является эксклюзивным представителем Европейского совета по реанимации на территории РФ и организует разработку и внедрение унифицированных образовательных программ в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации для улучшения результатов лечения ВОК.

Причины остановки кровообращения

Причины остановки кровообращения рассмотрены на рис. 2-1.

Рис. 2-1. Клинические варианты остановки кровообращения

Первичная (кардиальная) остановка кровообращения развивается вследствие электрической нестабильности миокарда [острое повреждение миокарда, инфаркт миокарда (ИМ), кардиомиопатия, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током].

Вторичная (экстракардиальная) остановка кровообращения развивается вследствие экстракардиальных причин, не вовлекающих первично сократительный аппарат сердца. Причиной вторичной остановки кровообращения, как правило, является циркуляторный шок и критическое снижение доставки кислорода как следствие травмы и/или кровопотери, сепсиса и обратимых обструктивных причин [напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тяжелый бронхоспазм, тампонада перикарда]. Виды остановки кровообращения:

ритмы, подлежащие дефибрилляции (shockable): фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) с широкими комплексами (ЖТ без пульса, ЖТ_БП);
ритмы, не подлежащие дефибрилляции (non-shockable): асистолия и БПЭА.

Потенциально обратимые причины ВОК (в подавляющем большинстве случаев - причины развития БПЭА) могут быть суммированы в виде мнемонического правила «4Г/4Т» (англ. «4H/4T»):

гипоксия (Hypoxia);
гиповолемия (Hypovolemia);
гипо-/гиперкалиемия (Hypo-/Hyperkaliemia);
гипотермия (Hypothermia);
тромбоз (ТЭЛА, Thrombosis);
тампонада сердца (cardiac Tamponade);
напряженный пневмоТоракс (tension pneumoThorax);
токсины (Toxins).

Четыре принципиальных мероприятия, обеспечивающие повышение выживаемости пациентов до выписки из стационара при ВОК, отражены в так называемой цепи выживания (рис. 2-2, 2-3, см. цв. вклейку) (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств):

ранняя диагностика ВОК и вызов помощи;
немедленное начало высококачественных компрессий грудной клетки;
своевременная дефибрилляция (при ФЖ/ЖТ_БП );
лечение в послереанимационном периоде.

На догоспитальном этапе диагностика ВОК может представлять значительные сложности, особенно для лиц без медицинского образования.

В условиях, когда недоступен мониторинг сердечного ритма, ВОК диагностируют в течение не более 10 с по следующим признакам: отсутствие сознания, отсутствие нормального дыхания или агональное дыхание (гаспинг) и для медицинского персонала - отсутствие пульса на сонной артерии.

В первые минуты после ВОК агональное дыхание развивается у 40% пострадавших. Остановка сердца может вначале вызвать короткий судорожный эпизод, который может быть ошибочно принят за эпилепсию. Финальные изменения цвета кожи, чаще всего бледность или цианоз, не являются диагностическими критериями остановки сердца. После диагностики ВОК необходимо незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе - скорая помощь, в стационаре - врачи - анестезиологи-реаниматологи) и начать СЛР. В течение этого времени выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и использовать АНД.

Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при ВОК в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин после развития ВОК, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Ранняя дефибрилляция возможна, если окажется доступным АНД, расположенный в общественном месте.

Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и ГМ. Все лица, оказывающие помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности, должны проводить компрессии грудной клетки. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Коронарное перфузион-ное давление (разница между давлением в аорте в диастолу и давлением в правом предсердии) при проведении СЛР должно быть не менее 15 мм рт.ст. Проведение непрерывных эффективных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит ФЖ и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые. Совокупность мероприятий в послереанимационном периоде освещена ниже.

Состояния, предшествующие остановке кровообращения и дыхания

На догоспитальном этапе для большинства пострадавших с ВОК характерно наличие анамнестических указаний на кардиоваскулярные заболевания; в течение часа перед развитием ВОК регистрируются настораживающие симптомы, чаще всего загрудинные боли, а также обструкция дыхательных путей, остановка дыхания, частота дыхания менее 6 или более 36 в минуту, ЧСС менее 40 или более 140 в минуту, снижение систолического АД менее 80 мм рт.ст., нарушение сознания и пр. У детей настораживающими клиническими признаками могут быть загрудинные боли, сердцебиение, обмороки при физической нагрузке. Выявление подобных признаков требует углубленного кардиологического обследования ребенка, а также членов его семьи с целью выявления и лечения заболеваний сердца (например, установка кардиовертера-дефибриллятора при синдроме Бругада). Аналогичный скрининг необходим у спортсменов.

В 80% случаев в течение нескольких часов остановке кровообращения в стационаре предшествуют признаки ухудшения состояния больного. Клинически это чаще всего проявляется нарастанием артериальной гипотензии, гипоксемией, развитием нарушений ритма сердца. Задача медицинского персонала (в том числе среднего) - своевременно выявить данные признаки и выполнить коррекцию нарушений с целью профилактики развития ВОК. Для реализации данного принципа необходимо размещать нестабильных больных в соответствующих отделениях стационара (стиль), где возможен динамический мониторинг; медицинский персонал должен быть обучен выявлению ранних клинических признаков ухудшения состояния больного и алгоритму действий в данной ситуации.

Эффективным методом оценки состояния нестабильного больного, находящегося в критическом состоянии, является использование алгоритма ABCDE.

Мероприятия данного алгоритма направлены на выявление и немедленную коррекцию угрожающих жизни нарушений. Переход к следующему этапу алгоритма возможен только после коррекции угрожающих жизни нарушений на данном этапе.

A (airways, проходимость дыхательных путей).

Выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (генерализованный цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.).
Выполнить коррекцию угрожающих жизни нарушений: приемы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO₂ 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).
При реализации комплекса сердечно-церебральной реанимации (СЦР, Hands Only?; см. далее) не требуется выполнять восстановление проходимости дыхательных путей. Единственной целью устранения потенциальной обструкции может быть необходимость оценки адекватности дыхания как критерия ВОК.

B (breathing, дыхание).

Выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН), определить причины ее развития.
Выполнить коррекцию угрожающих жизни нарушений (кислородотерапия, вспомогательная вентиляция легких, ИВЛ).
При реализации комплекса СЦР (Hands Only?, см. далее) не требуется выполнять ИВЛ.

C (circulation, гемодинамика).

Выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности, определение причины ее развития и вида. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Показательным признаком нарушения периферической перфузии является симптом белого пятна. Для его оценки на 5 с сдавливают кожу кончика пальца, удерживая его на уровне сердца, с давлением, достаточным для побледнения кожи. Измеряют время, которое потребуется на возврат в месте сдавления цвета кожи до исходного, такого же, как и у окружающих тканей. В норме симптом менее 2 с.
Выполнить коррекцию угрожающих жизни нарушений (остановка кровотечения, внутривенный доступ, забор анализов крови, инфузия кристаллоидов).

D (disability, неврологический статус).

Оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания.
Выполнить коррекцию угрожающих жизни нарушений.

E (exposure, внешний вид).

Оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам.
Выполнить коррекцию угрожающих жизни нарушений.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

Необходимо убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих, устранить возможные риски (рис. 2-4, см. цв. вклейку).

Проверить реакцию - аккуратно встряхнуть пациента за плечи и громко спросить: «Что с вами?».
Если пациент не реагирует, повернуть на спину и открыть дыхательные пути посредством запрокидывания головы и подтягивания подбородка: рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 с (рис. 2-5).
Принять решение: дыхание адекватное, неадекватное (в том числе гаспинг) или отсутствует. Необходимо помнить, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения).

Рис. 2-5. Восстановление проходимости дыхательных путей, оценка дыхания пациента, проверка пульса

Агональное дыхание (гаспинг) может возникнуть во время компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления эффективного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания, следует вести себя так, как будто дыхание неадекватно. Таким образом, клиническими признаками остановки кровообращения являются:

отсутствие сознания;
отсутствие нормального дыхания или агональное дыхание (гаспинг);
отсутствие пульса на сонной артерии (оценка только медицинскими работниками, вместе с проверкой дыхания, не более 10 с).

Лица без медицинского образования должны начинать компрессии грудной клетки даже в тех ситуациях, когда есть сомнения в наличии ВОК, - это безопасно (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

У взрослых пациентов в случаях, когда развитие ВОК не связано с первичной дыхательной гипоксией, на догоспитальном этапе, а также персоналом амбулаторных учреждений здравоохранения и общих отделений стационаров допустимо выполнение СЦР, когда восстановление проходимости дыхательных путей и принудительная вентиляция легких не проводятся с целью экономии времени, более тщательного и непрерывного выполнения компрессий, снижения риска осложнений (усугубление нераспознанной травмы шейного отдела позвоночника, раздутие желудка с последующей регургитацией и аспирацией, риск передачи трансмиссивных инфекций при незащищенным контакте как спасателю, так и пациенту), а также крайне малой вероятности успешного выполнения этих мероприятий спасателем с отсутствием подготовки или ее недостаточности (СЦР, Hands Only?).

Если диагностирована ВОК, попросить свидетелей остановки вызвать помощь и принести АНД (или сделать это самостоятельно); начать компрессии грудной клетки (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств).
Встать на колени сбоку от пациента. Расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пациента (рис. 2-6) (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Расположить основание другой ладони поверх первой ладони (см. рис. 2-6).
Сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра, выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины.
Расположить тело вертикально над грудной клеткой пациента и надавить на глубину как минимум на 5 см (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств), но не более 6 см (рис. 2-7) (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств).

Рис. 2-6. Компрессии грудной клетки - расположение рук на центре грудной клетки пациента

Обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120 в минуту (см. рис. 2-7) (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время. Компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности.

Рис. 2-7. Техника проведения компрессий грудной клетки - расположиться вертикально над грудной клеткой пациента (вид спереди и вид сбоку)

Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами в соотношении 30 : 2 (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). При этом важно избегать форсированных вдохов и гипервентиляции. Продолжительность двух искусственных вдохов - не более 10 с.
Компрессии грудной клетки следует выполнять с минимальными перерывами: не более 10 с на выполнение искусственных вдохов (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств); паузы до и после нанесения разряда ручного дефибриллятора - не более 10 с (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств); фракция компрессий (процент времени во время реанимации, в течение которого проводятся компрессии грудной клетки) - не менее 60% (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств).

Качество реанимационных мероприятий

На выживаемость при ВОК влияет не только незамедлительное начало реанимационных мероприятий, но и их качество - выполнение компрессий грудной клетки и дефибрилляции в соответствии с международными рекомендациями и определенными параметрами, соблюдение реанимационного алгоритма, четкое распределение ролей между участниками реанимационной бригады. Каждый из указанных параметров влияет на исходы реанимационных мероприятий. Доказано, что глубина компрессий грудной клетки ассоциирована с большей частотой оживления при ВОК (в среднем 53,6 мм у выживших против 48,8 мм у умерших; углубление компрессий грудной клетки на каждые 5 мм ассоциировано с увеличением частоты оживления). Сходные данные получены в отношении частоты компрессий грудной клетки. Низкая скорость декомпрессии грудной клетки ухудшает исходы СЛР, в связи с чем при проведении компрессий необходимо обеспечивать «эластическую отдачу» (elastic recoil ). Паузы в компрессиях грудной клетки должны быть минимизированы, что определяет эффективность последующего разряда дефибриллятора и выживаемость пациентов.

Высококачественные компрессии грудной клетки должны быть интегрированы в алгоритм расширенной СЛР, который включает дифференцированный подход в зависимости от нарушения сердечного ритма, навыки безопасной дефибрилляции, использования лекарственных препаратов и скоординированной работы в реанимационной бригаде. Освоение данного навыка требует прохождения симуляционного обучения и регулярных повторных тренировок. По данным исследований, внедрение в стационаре образовательных программ по навыкам расширенной СЛР и технических средств контроля эффективности компрессий грудной клетки приводит к улучшению качества СЛР, выживаемости и качества функциональных исходов после ВОК.

Использование устройств обратной связи по качеству компрессий грудной клетки не влияет на улучшение неврологических исходов после ВОК, но улучшает параметры компрессий грудной клетки и увеличивает частоту оживления. Использовать устройства обратной связи необходимо исключительно в рамках полноценной системы оказания реанимационной помощи (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКОГО НАРУЖНОГО ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Начать БРМ по описанному выше алгоритму. Если спасатель один и в распоряжении уже имеется АНД - начать БРМ с использованием АНД.
Как только на место происшествия доставлен АНД:
- Включить АНД и далее следовать его голосовым и визуальным командам.
- Наложить электроды на оголенную грудную клетку больного (рис. 2-8). Один электрод накладывают на правую часть грудной клетки (под ключицей, правее грудины, не на грудину! ). Второй электрод накладывают на левую половину грудной клетки. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки.
- Если грудная клетка обильно покрыта волосами, ее следует побрить перед наложением электродов (во избежание плохого контакта электродов с кожей, искрения и ожогов)! Электроды нельзя накладывать на область установки имплантированного кардиостимулятора или кардиовертера-дeфибpилляτopa и τpансдepмальных лекарственных систем!
- Далее следовать голосовым и визуальным командам АНД.
- Убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пациенту - это может нарушить алгоритм анализа ритма (см. рис. 2-8).
- АНД проводит автоматизированный анализ сердечного ритма по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и тахикардия с широкими комплексами распознаются как ритмы, требующие деφибрилляции.
- Если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ_БП ), убедиться, что никто не прикасается к пациенту, и нажать на кнопку (см. рис. 208; в случае полностью автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); сразу же после нанесения разряда продолжить компрессии грудной клетки, чередуя их с вентиляциями в соотношении 30 : 2 (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
- Если дефибрилляция не показана, продолжить БРМ в соотношении 30 : 2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.

Рис. 2-8. Наложение электродов на грудь пациента и безопасное нанесение разряда автоматическим наружным дефибриллятором

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АВТОМАТИЧЕСКОГО НАРУЖНОГО ДЕФИБРИЛЛЯТОРА У ДЕТЕЙ

Стандартные АНД можно использовать у детей старше 8 лет. У детей от 1 года до 8 лет необходимо применять детские электроды и сниженную мощность разряда (или педиатрические установки аппарата), но при отсутствии перечисленного возможно использование стандартных настроек. У детей младше одного года следует использовать АНД со специальными настройками.

ПРОГРАММЫ ОБЩЕДОСТУПНОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ (СИЛЬНАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ, НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ)

Целесообразно размещение АНД в зонах, где можно ожидать одной остановки сердца за пять лет (аэропорты, вокзалы, торговые центры и т.д.). При этом обязательным является обучение персонала данного учреждения. АНД в общественных местах обозначаются международным символом. Согласно исследованиям, опубликованным в 2010-2018 гг., использование АНД первым свидетелем ВОК, вызванной первичной ФЖ/ЖТ, значительно увеличивает количество выживших пациентов с удовлетворительным неврологическим статусом. Вместе с тем в ряде европейских стран АНД используют мало. Например, в Дании первые свидетели ВОК применяли АНД до приезда экстренной службы только для оживления 3,8% пострадавших.

Размещение АНД в общественных местах не решает проблему ВОК, развивающейся в домашних условиях, а подобных ВОК большинство.

Данные исследований по применению АНД во внутрибольничных условиях противоречивы. Использование АНД может быть целесообразным в тех местах стационара, куда реанимационная бригада прибудет с задержкой (более трех минут) или медицинский персонал не имеет опыта использования ручных дефибрилляторов. В тех отделениях больницы, где имеется возможность обеспечить быстрый доступ к ручным дефибрилляторам, ручная дефибрилляция, проводимая либо обученным персоналом, либо реанимационной бригадой, предпочтительнее использования АНД, так как позволяет сократить время от начала ВОК до нанесения первого разряда.

При выполнении СЛР двумя спасателями один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой - искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение двух вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин. Если доступен АНД, то один спасатель выполняет СЛР 30 : 2, второй работает с АНД. Электроды АНД необходимо накладывать на грудную клетку, не прерывая компрессии грудной клетки.

БЕЗОПАСНОЕ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ) ПОЛОЖЕНИЕ

Больного помещают в безопасное положение, если он без сознания (или сознание угнетено), но самостоятельно дышит (например, после проведения успешных реанимационных мероприятий, при алкогольном опьянении, при инсульте и т.д.).

Существуют различные варианты безопасного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела больного на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (рис. 2-9):

Снять с больного очки и положить их в безопасное место.
Опуститься на колени рядом с больным и убедиться, что обе его ноги выпрямлены.

Рис. 2-9. Безопасное (восстановительное) положение

Ближнюю к спасателю руку больного отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху.
Вторую руку больного переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки больного.
Второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу больного чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности.
Удерживая руку больного прижатой к щеке, потянуть больного за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок.
Согнуть бедро больного до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах.
Чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову больного назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку больного под щеку.
Проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин.
Перекладывать больного в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ БАЗОВЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Серьезные повреждения при проведении СЛР редки, поэтому опасение нанести больному травму не должно останавливать медицинского работника от начала СЛР. Тем не менее описаны следующие осложнения: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при разгибании головы, повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс.

При проведении СЛР спасатели устают, при этом качество компрессий грудной клетки значительно снижается уже к концу второй минуты. Именно поэтому рекомендуется смена спасателей, выполняющих компрессии, каждые две минуты. Не следует задерживать начало БРМ, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что больной страдает инфекционным заболеванием [вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез, грипп], следует принять все необходимые меры предосторожности и при любой возможности использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.).

Сердечно-церебральная реанимация (Hands Only)

Сердечно-церебральная реанимация (СЦР) (Hands Only?) может проводиться взрослым пациентам с вероятной кардиальной причиной ВОК спасателями с отсутствием должной подготовки или недостаточным ее уровнем, а также медицинскими работниками на догоспитальном и госпитальном этапе при начале проведения неподготовленных БРМ в условиях высокого риска осложнений, связанных с восстановлением проходимости дыхательных путей и принудительной незащищенной вентиляцией. Данная методика не подразумевает восстановления проходимости дыхательных путей и принудительной вентиляции легких, что может улучшать исходы реанимации и снижать риск ятрогенных осложнений. Возникновение и обоснование данного упрощенного подхода связано со следующими факторами.

Попытки восстановления проходимости дыхательных путей могут привести к дополнительной травме шейного отдела позвоночника при получении таковой вследствие внезапного падения при ВОК.
Восстановление проходимости дыхательных путей и проведение вентиляции легких требует специальной подготовки и определенного опыта. У пациентов с трудными дыхательными путями восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляция легких будут крайне затруднительными даже для опытного специалиста.
На восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляцию легких может затрачиваться значительное время, отвлекающее от проведения компрессий, что, согласно данным некоторых исследований, ухудшает исходы реанимации.
Попытки принудительной вентиляции легких могут приводить к раздутию желудка, регургитации и аспирации содержимого желудка, что может привести к острому повреждению легких (ОПЛ) и усугублению гипоксии.
Эффективные компрессии грудной клетки обеспечивают небольшой, но теоретически приемлемый объем вентиляции у пациента с удовлетворительной спонтанной проходимостью дыхательных путей.
Попытки вентиляции «рот в рот» или «рот в нос» в отсутствие специального защитного оборудования могут быть ассоциированы с риском передачи спасателю, в том числе медицинскому работнику, потенциально смертельных инфекционных заболеваний. Отказ от «незащищенной» ИВЛ может повышать комплаентность потенциальных спасателей к проведению реанимации незнакомым лицам.

Следует помнить, что СЦР также может быть ограниченно применима у младенцев и детей (старше 1 года), СЦР очевидно не может применяться у детей младше 1 года и взрослых с гипоксической остановкой кровообращения при наличии возможности подготовки безопасно восстановить проходимость дыхательных путей и проводить ИВЛ.

Расширенные реанимационные мероприятия

Начальная часть алгоритма расширенных реанимационных мероприятий аналогична алгоритму базовой реанимации (рис. 2-10).

Диагностика остановки кровообращения [нет сознания, нет дыхания/агональное дыхание (гаспинг), нет пульса на магистральной артерии (оценка дыхания и пульса выполняется одновременно и в течение не более 10 с)].
Вызов помощи (бригады реаниматологов).
Начало компрессий грудной клетки, продолжение СЛР в соотношении 30 : 2 или непрерывной СЦР до прибытия специалистов. Если медицинский работник один, то он неизбежно должен покинуть пострадавшего на время для того, чтобы принести оборудование и дефибриллятор; если несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды.

Алгоритм действий в случае определения ритма, подлежащего дефибрилляции (ФЖ или ЖТ_БП ) следующий (рис. 2-11).

Начать СЛР в соотношении 30 : 2 или непрерывную СЦР при отсутствии технической возможности безопасно начать ИВЛ. При наличии кардиомонитора - подключить его к пациенту. При интубации ИВЛ осуществляется асинхронно на фоне непрерывных компрессий.
Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара - нанести отрывистый удар по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака. Других показаний к применению прекардиального удара не существует!

Рис. 2-10. Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

Как только появится дефибриллятор, наложить электроды на грудь пациента. Начать анализ ритма сердца. Во время анализа ритма прекратить компрессии грудной клетки.
Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ/ЖТ_БП , нанести один разряд [выбор энергии дефибриллятора - в соответствии с рекомендациями производителя (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств)]; общие рекомендации - 120-150 Дж для биполярного импульса (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), 360 Дж для монополярного импульса (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), минимизируя паузы между прекращением компрессий грудной клетки и нанесением разряда. Минимизация пауз достигается тем, что сразу после анализа ритма, во время зарядки дефибриллятора, продолжают компрессии грудной клетки и убирают руки с грудной клетки только в момент нанесения разряда. Паузы до и после нанесения разряда ручного дефибриллятора - не более 10 с (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств). Использование биполярного импульса предпочтительно (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Правила использования кислорода при дефибрилляции: маски или носовые канюли, дыхательные мешки следует во время проведения дефибрилляции снимать и удалять на расстояние минимум 1 м от пострадавшего; контур аппарата ИВЛ отсоединять не следует.

Рис. 2-11. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии

Всегда помнить о безопасности медицинских работников и окружающих при проведении дефибрилляции!
Всегда наносят только один разряд дефибриллятора (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств), следующий разряд необходимо нанести при наличии соответствующих показаний после проведения СЛР в течение двух минут. Таким образом, сразу же после нанесения разряда, не теряя времени на проверку ритма, нужно немедленно возобновить СЛР в соотношении 30 : 2 в течение 2 мин, даже если первый разряд дефибриллятора восстановил нормальный ритм сердца; начальные сокращения сердца слишком слабые и редкие, и требуется поддержка их извне (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Качественные компрессии грудной клетки могут улучшить амплитуду и частоту ФЖ и повысить вероятность успешной дефибрилляции с переводом ритма в гемодинамически эффективный. Любые перерывы в компрессиях грудной клетки должны планироваться руководителем реанимационной бригады заранее. Человека, выполняющего компрессии грудной клетки, необходимо менять каждые две минуты.
Во время СЛР, не прерывая компрессии грудной клетки, обеспечить проходимость дыхательных путей и ИВЛ. Как только проходимость дыхательных путей обеспечена (интубационная трубка, надгортанный воздуховод), компрессии грудной клетки проводят непрерывно, без пауз на вдохи. ИВЛ проводят с частотой 10-12 в минуту, дыхательным объемом 6-8 мл/кг, 100% кислородом (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
После 2 мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств).
Разряд № 2. Если вновь по данным кардиомонитора выявляются ФЖ или ЖТ_БП , нанести второй разряд [той же мощности или больше (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств), 150-360 Дж - для биполярного импульса] и немедленно возобновить СЛР в соотношении 30 : 2 в течение 2 мин.
После 2 мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это минимальное время.
Разряд № 3. Если снова выявляются ФЖ/ЖТ_БП , нанести третий разряд (150- 360 Дж - для биполярного импульса) и без пауз продолжить СЛР в соотношении 30 : 2 в течение 2 мин. После нанесения третьего разряда возможно введение лекарственных средств (ЛС) - эпинефрина (Адреналина^♠ ) в дозе 1 мг и амиодарона в дозе 300 мг внутривенно или внутрикостно параллельно с проведением СЛР. Считается, что, если восстановление кровообращения не было достигнуто после данного третьего разряда, эпинефрин (Адреналин^♠ ) может улучшить кровоток в миокарде и повысить шансы на успех дефибрилляции при следующем разряде. Введение ЛС не должно прерывать СЛР и задерживать такие вмешательства, как дефибрилляция.
По данным исследований последних лет, применение эпинефрина (Адреналина^♠ ) при внебольничной ВОК увеличивает частоту оживления, но значительно ухудшает неврологические исходы, не влияя на выживаемость до выписки из стационара. При сравнении эффективности амиодарона и лидокаина частота оживления и выживаемость до выписки из стационара одинаковы, что подтверждает возможность применения лидокаина в качестве альтернативы амиодарону при ВОК.
Далее необходимо оценивать ритм сердца по кардиомонитору каждые 2 мин. При сохранении ФЖ/ЖТ_БП следует продолжать по описанному алгоритму: вводить эпинефрин (Адреналин^♠ ) по 1 мг внутривенно или внутрикостно каждые 3-5 мин (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств) до восстановления эффективного кровообращения. После пятого разряда дефибриллятора необходимо однократно ввести 150 мг амиодарона внутривенно или внутрикостно (слабая рекомендация, средний уровень доказательств).
При развитии асистолии или БПЭА - см. алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции.
При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появлении признаков восстановления эффективного кровообращения (таких как целенаправленные движения, нормальное дыхание, кашель, быстрое повышение EtCO₂ по монитору, появление артериальной волны) необходимо пальпировать пульс на магистральной артерии, потратив на это не более 10 с (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств). При наличии пульса - начать лечение по алгоритму послереанимационного периода. При отсутствии пульса (или сомнении в его наличии) - продолжить СЛР в соотношении 30 : 2.

Алгоритм действий в случае определения ритма, не подлежащего дефибрилляции (асистолия, БПЭА) (рис. 2-12).

Начать СЛР в соотношении 30 : 2 и ввести эпинефрин (Адреналин^♠ ) в дозе 1 мг (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств), как только будет обеспечен доступ (внутривенный или внутрикостный). При наличии кардио-монитора - подключить его к пациенту. Атропин при асистолии и БПЭА применять не рекомендовано (исключен из рекомендаций с 2010 г.).
Проверить правильность наложения электродов электрокардиографа! При наличии зубцов P на фоне асистолии (ventricular standstill ) следует применить электрокардиостимуляцию (ЭКС).
Обеспечить проходимость дыхательных путей и ИВЛ. Как только проходимость дыхательных путей обеспечена (интубационная трубка, надгортанный воздуховод), компрессии грудной клетки проводят непрерывно, без перерывов на вдохи. ИВЛ проводят с частотой 10-12 в минуту, дыхательным объемом 6-8 мл/кг, 100% кислородом (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Продолжить СЛР в течение 2 мин.
После 2 мин СЛР проверить ритм по кардиомонитору, затрачивая на это минимальное время.
При выявлении асистолии - продолжить СЛР, вводить эпинефрин (Адреналин^♠ ) в дозе 1 мг каждые 3-5 мин внутривенно или внутрикостно (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Если в процессе СЛР появились признаки восстановления кровообращения, введение эпинефрина (Адреналина^♠ ) следует приостановить и продолжать СЛР до окончания двухминутного цикла.
При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появлении признаков восстановления эффективного кровообращения (таких как целенаправленные движения, нормальное дыхание, кашель, повышение EtCO₂ по монитору) необходимо пальпировать пульс на магистральной артерии, потратив на это не более 10 с. При наличии пульса начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При отсутствии пульса (или сомнении в его наличии) следует продолжить СЛР в соотношении 30 : 2.

Рис. 2-12. Алгоритм действий при асистолии/беспульсовой электрической активности

Искусственная вентиляция легких

Во время СЛР ИВЛ следует проводить с дыхательным объемом 6-8 мл/кг (или до видимого подъема грудной клетки пациента), частотой дыханий 10-12 в минуту (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств), концентрация кислорода - 100% (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Гипервентиляция ухудшает исходы лечения. Как только проходимость дыхательных путей обеспечена (интубационная трубка, надгортанный воздуховод), компрессии грудной клетки проводят непрерывно, без перерывов на вдохи.

Сосудистый доступ и лекарственные средства

Несмотря на широкое применение во время СЛР эпинефрина (Адреналина^♠) и антиаритмических препаратов, нет ни одного плацебо-контролируемого исследования, в котором было бы доказано, что использование лекарственных препаратов увеличивает выживаемость до выписки из стационара, но повышение выживаемости на месте документировано. В настоящее время, учитывая большую разнородность результатов исследований по данной проблеме, рекомендации по использованию эпинефрина (Адреналина^♠) при СЛР остались неизменными.

Рекомендуемые пути введения ЛС при СЛР: внутривенный или внутрикостный. Во время СЛР необходимо устанавливать катетер в периферическую вену, не следует прерывать компрессии грудной клетки для установки центрального катетера. После введения ЛС в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл солевого раствора и поднять на 10-20 с для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Амиодарон необходимо вводить в крупную периферическую вену в разведении 5% декстрозой (Глюкозой^♠ ) до объема 20 мл. Внутрикостный доступ используют, если не удается обеспечить внутривенный.

Повышенные дозы эпинефрина (Адреналина^♠) во время СЛР не рекомендованы к использованию (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств).

Кортикостероиды не рекомендованы к применению во время СЛР (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

Лидокаин обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания к введению те же, что и для амиодарона. Используется при отсутствии последнего (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение одного часа; инфузия 1-4 мг/70 кг/мин), но не является препаратом выбора (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не следует вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.

Магния сульфат показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза - 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы - через 10-15 мин (отечественный препарат - 2,5гв 10 мл раствора). К рутинному применению при СЛР препараты магния не рекомендованы (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств).

Кальция хлорид показан при БПЭА, развивающейся на фоне гиперкалиемии, тяжелой гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов. Начальная доза - 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ВОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий - только медленная.

Натрия гидрокарбонат назначают в случаях длительных реанимационных мероприятий (>30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут не эффективны другие ЛС, или при исходном, имевшемся до ВОК выраженном ацидозе. Вводить 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, ≤0,5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния (КОС) крови. Вводят внутривенно половину расчетной дозы, затем вторую половину при необходимости, добиваясь уменьшения дефицита оснований до 5 ммоль/л.

Внутривенная инфузия. Остановка кровообращения практически всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов. Использование растворов декстрозы (Глюкозы^♠ ) ухудшает неврологические исходы лечения.

Тромболитические препараты. Возможность проведения тромболизиса может быть взвешенно рассмотрена при остановке кровообращения, вызванной подтвержденной ТЭЛА. Уже проводимая СЛР не является противопоказанием к системному тромболизису в этой ситуации. После введения тромболитика СЛР следует продолжать в течение 60-90 мин. Проведение тромболизиса может повышать риск осложнений СЛР в связи с крайней ограниченностью времени для выявления возможных противопоказаний.

Если ФЖ/ЖТ_БП развились в присутствии медицинского персонала, в условиях мониторинга и доступен дефибриллятор (рентгеноперационная, кардиохирургия), необходимо сразу нанести три последовательных разряда дефибриллятора, быстро оценивая после каждого разряда ритм по кардиомонитору. Если по кардио-монитору зарегистрирован организованный ритм (то есть не ФЖ или асистолия), следует проверить пульс на сонной артерии. Если не эффективны три последовательных разряда, необходимо начать СЛР в соотношении 30 : 2.

Персистирующая ФЖ/ЖТ_БП является показанием к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) для устранения причины аритмии (в большинстве случаев - тромбоза коронарной артерии). В данной ситуации больному выполняют ЧКВ при продолжающейся СЛР. В таком случае следует рассмотреть возможность использования устройств для механической СЛР на время транспортировки пациента и проведения ЧКВ.

Применение устройств для механической компрессии грудной клетки при СЛР возможно при проведении СЛР во время транспортировки, при длительных реанимационных мероприятиях (например, при гипотермии, ТЭЛА), при проведении СЛР во время ЧКВ (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств). По данным метаанализов 2015 и 2016 гг., использование устройств для механической компрессии грудной клетки сопровождается увеличением 30-суточной выживаемости до выписки из стационара. Рутинно данные устройства применять не рекомендовано (слабая рекомендация, средний уровень доказательств).

Экстракорпоральные устройства рекомендовано использовать в определенных выборках пациентов, когда не эффективны другие методы реанимации (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

Мониторинг во время расширенных реанимационных мероприятий

Клинические признаки. Попытки вдоха, движения и открывание глаз, наличие сердечного ритма и пульса на центральной артерии, реакция зрачков.
Устройства с обратной связью. Подобные устройства могут быть портативными или интегрированными в дефибриллятор. Дают звуковые или визуальные подсказки по глубине и частоте компрессий, степени декомпрессии, задают звуковой метроном частоты компрессий.
Инвазивный мониторинг гемодинамики. При инвазивной оценке давления в лучевой артерии во время СЛР следует считать оптимальными компрессии грудной клетки, обеспечивающие диастолическое давление выше 20-25 мм рт.ст.
Капнография при СЛР может быть информативна в таких ситуациях, как подтверждение правильного положения интубационной трубки, мониторинг частоты дыхания во время СЛР и предупреждение гипервентиляции, мониторинг качества компрессий грудной клетки (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств). В настоящее время нет доказательств того, что применение капнографии во время СЛР улучшает исходы лечения. Во время СЛР показатели EtCO₂ низкие, что отражает низкий СВ, генерируемый компрессиями грудной клетки. Капнография позволяет своевременно выявить уменьшение глубины компрессий при нарастании усталости спасателя. EtCO₂ 10 мм рт.ст. и более на момент интубации трахеи или после 20 мин СЛР - предиктор восстановления эффективного кровообращения (слабая рекомендация, низкий уровень доказательств). Повышение показателей EtCO₂ во время СЛР может указывать на восстановление кровообращения и предотвратить ненужное и потенциально вредное введение эпинефрина (Адреналина^♠ ) реанимированному пациенту. Низкие показатели EtCO₂ могут быть критерием плохого прогноза в отношении выживаемости до выписки из стационара: EtCO₂ 10 мм рт.ст. и более на момент интубации трахеи или 20 мм рт.ст. и более после 20 мин СЛР (слабая рекомендация, средний уровень доказательств). Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование капнографии для принятия решения о прекращении СЛР (сильная рекомендация, низкий уровень доказательств).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать обратимые причины остановки кровообращения (гиповолемию, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс и т.д.) (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Церебральная оксиметрия позволяет неинвазивно оценивать региональную сатурацию гемоглобина в сосудах ГМ (SctO₂ /гSO₂ ).
Оценка нарушений КОС, выявления метаболических нарушений, гипо-/ гиперкалиемии, интоксикации и др.

Осложнения сердечно-легочной реанимации

Осложнения СЛР часто непреодолимы и не могут быть предсказаны и полностью исключены даже при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей в рамках реализации комплекса реанимационных мероприятий и при строгом соблюдении рекомендаций. Возможность осложнений СЛР должна рассматриваться в рамках крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) экстренного и качественного проведения компрессий и вентиляции. Осложнения СЛР являются обоснованным риском (ст. 41 УК РФ) выполнения действий, направленных на попытку восстановления жизни человека. Выделяют следующие распространенные осложнения, которые связаны с эффективным прямым механическим воздействием на грудную клетку и не могут быть полностью исключены при надлежащем проведении СЛР.

Раздутие желудка с регургитацией и аспирацией.
Разрыв легкого с развитием пневмоторакса.
Переломы ребер и грудины, в том числе с развитием внутреннего кровотечения.
Разрыв печени, селезенки, в том числе с развитием внутреннего кровотечения.
Эмболические осложнения.

Принципы ведения пациентов в послереанимационном периоде (рис. 2-13, 2-14)

При успешном оживлении человека после ВОК развивается постреанимационная болезнь [30], которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ВОК (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия). Постреанимационная болезнь может не развиваться, если период ВОК был коротким, реанимационные мероприятия начаты вовремя, проводились качественно и были эффективными.

Рис. 2-13. Алгоритм лечения пациентов в послереанимационном периоде

Постреанимационная болезнь включает повреждение ГМ (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга), миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организма на ишемию/реперфузию (активация иммунной и свертывающей систем, развитие ПОН), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Тяжесть нарушений функций органов зависит от продолжительности ВОК и реанимационных мероприятий. Если ВОК была кратковременной, постреанимационная болезнь может и не развиваться.

Рис. 2-14. Алгоритм лечения угрожающей жизни брадикардии

Пациенты в послереанимационном периоде нуждаются в диагностике и лечении острого коронарного синдрома (ОКС) (если он был причиной ВОК), выполнении, при наличии показаний, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ГМ, комплексном обследовании, расширенном гемодинамическом и респираторном мониторинге и протезировании жизненно важных функций организма в отделении реаниматологии: коррекции всех видов гипоксии (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), медикаментозной седации (без градации, см. ниже), контроле температуры тела (поддержание температуры тела в диапазоне 32-36 °C) (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), контроле (но не профилактика!) судорог (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), ИВЛ (поддержание нормоксии и нормокарбии, избегание гипероксии, SpO₂ 94-98%) (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств), поддержании гемодинамики [вероятно, можно экстраполировать данные по целенаправленной терапии сепсиса, но конкретные целевые показатели гемодинамики в постреанимационном периоде не определены], использовании кардиовертеров-дефибрилляторов, поддержании перфузии головного мозга, контроле нормогликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии) (слабая рекомендация, средний уровень доказательств). Нет доказательных данных в отношении рутинного профилактического использования антиаритмических препаратов в послереанимационном периоде.

В послереанимационном периоде рекомендовано поддерживать температуру тела в пределах 32-36 °C (Targeted Temperature Management) (сильная рекомендация, средний уровень доказательств); рекомендация по применению контроля температуры тела в послереанимационном периоде для пациентов с ВОК по механизму ФЖ/ЖТ_БП носит сильный характер с низким уровнем доказательств, а для пациентов с ВОК по механизму асистолии/БПЭА - слабой с очень низким уровнем доказательств. Также для пациентов с внутрибольничной ВОК (любой механизм) может быть рассмотрена необходимость контроля температуры тела (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств). Контроль температуры тела рекомендовано использовать в течение не менее 24 ч (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств), не следует проводить на догоспитальном этапе охлаждение пациентов путем быстрой инфузии больших объемов холодных растворов (сильная рекомендация, средний уровень доказательств); после проведения контроля температуры тела необходимо контролировать развитие гипертермии у данных пациентов (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

СЕДАЦИЯ

Седация может обеспечивать снижение церебральной утилизации кислорода, а также предупреждать судорожную активность и озноб на фоне гипотермии. Несмотря на общепринятую практику проведения седативной терапии после восстановления спонтанного кровообращения, не существует убедительных доказательств в пользу целесообразности проведения ИВЛ, седации и миорелаксации даже в течение 24 ч. Пациенты несомненно будут нуждаться в седации и миорелаксации для снижения риска вторичного повреждения мозга в следующих случаях.

Лечебная гипотермия.
Сохраняющаяся судорожная активность (миоклонус).
Признаки отека головного мозга [данные рентгеновской компьютерной томографии (РКТ)/МРТ].

Не существует данных, подтверждающих влияние проведения седативной терапии в целом или выбора седативных препаратов на неврологические исходы ВОК. Применение препаратов короткого действия (пропофол) может способствовать более ранней и надежной оценке неврологического статуса и прогнозированию исхода. Роль седации ингаляционными анестетиками (ИА) требует дальнейшего клинического исследования. Рекомендована динамическая оценка уровня седации с использованием общепринятых шкал [Ричмондская шкала ажитации-седации (RASS), шкала Ramsay].

Особенности сердечно-легочной реанимации у беременных и рожениц

Правило 1. Необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.

Несмотря на то что большинство случаев остановки кровообращения у беременных происходит в ОИТ, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.

Правило 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении СЛР.

К ним относится следующее.

Анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи.
Ларингеальный отек.
Возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза.
Сниженная функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких, приводящая к быстрой десатурации.
Высокая вероятность легочной аспирации.
Уменьшение площади грудины и комплайнса системы «грудная клетка - легкие» вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких.
Увеличение реберного угла за счет беременной матки.

Правило 3. Принять меры к устранению синдрома аортокавальной компрессии: выполнить смещение матки влево и удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода [8, 20].

В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение СЛР у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аортокавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность компрессий грудной клетки.

В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает СВ. СВ во время компрессий грудной клетки составляет примерно 30%. СВ у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30-50% вследствие аортокавальной компрессии [4]. В связи с этим СВ при компрессиях грудной клетки у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты являются основанием для включения операции кесарева сечения в комплекс реанимационных мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке кровообращения (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

Правило 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы:

Прошли ли 3-4 мин после остановки сердца?
Есть ли ответ на проводимые у женщины реанимационные мероприятия?
Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения может быть и не показано.

Правило 5. При зафиксированной остановке кровообращения у беременной в зависимости от срока гестации:

Менее 20 нед срочное кесарево сечение можно не проводить, так как маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс.
До 20-23-й недели - срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода.
Более 24 нед - срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода.

Акушерская и неонатальная бригады должны немедленно подготовиться к экстренному кесареву сечению:

Если в течение 4 мин выполнения реанимационных мероприятий нет эффекта, следует готовиться к выполнению экстренного кесарева сечения.
Желательно извлечение плода в течение первых 5 мин от начала реанимационных мероприятий.

Преимущества раннего родоразрешения:

Купирование аортокавальной компрессии, повышение венозного возврата и СВ.
Улучшение вентиляции - повышение ФОЕ и улучшение оксигенации.
Снижение потребности в кислороде.
Снижение продукции CO₂ .
Повышение выживаемости матери и плода.

Почему показано экстренное родоразрешение?

Повреждение мозга у матери может начаться уже через 4-6 мин.
Что хорошо для матери, обычно хорошо и для ребенка.
В течение 5 мин ребенок еще не слишком страдает.
Со временем закрытый массаж становится все менее эффективным.
До родоразрешения СЛР в большинстве случаев оказывается совершенно неэффективной [5]. Значительное количество сообщений о «возвращении матери к жизни» после родоразрешения [11].

ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА

Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 мин после остановки сердца. При сроке беременности более 30 нед положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 мин после остановки кровообращения. Ретроспективное когортное исследование показало, что случаи выживаемости новорожденных имеют место даже при родоразрешении в течение 30 мин после остановки кровообращения у матери [7]. Известно лишь несколько случаев кесарева сечения во время клинической смерти в рекомендуемый пятиминутный промежуток времени. Описаны случаи успешной реанимации матери при выполнении кесарева сечения в течение 15 мин после остановки кровообращения [23].

Если срочное кесарево сечение невозможно выполнить в течение пятиминутного интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации [10].

ОСОБЕННОСТИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМОГО УМИРАЮЩЕЙ РОЖЕНИЦЕ

Начинать в течение 4 мин, извлечение плода за 5 мин.
Может помочь, даже если выполнено позже.
Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки кровообращения [8].
Необходимо всегда иметь экстренный набор для выполнения кесарева сечения [25].
Операцию выполняют в палате, на месте [8, 17].
Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения [2].
В операционную переводят после родоразрешения [3, 6].
Применяют нижнесрединную лапаротомию.
Будьте готовы к гипотонии матки и массивному послеродовому кровотечению.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Не перемещайте пациентку [1].
Скорость: обученные акушеры + набор инструментов для кесарева сечения.
Реанимация новорожденного: персонал и оборудование.
Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки в этой ситуации обычное явление [21].

Обучение навыкам СЛР у беременных обязательно для всех медработников акушерских клиник и родильных отделений.

Алгоритмы действий при угрожающей жизни тахиили брадиаритмии

Корректное выявление и лечение аритмий у пациентов в критических состояниях может предупредить развитие остановки кровообращения или ее рецидив после успешной первичной реанимации. Оценка аритмий сводится к двум основным факторам: оценке состояния пациента (стабильное/нестабильное) и оценке природы аритмии. Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков и симптомов будет определять алгоритм лечения для большинства аритмий.

Бледный кожный покров, холодный липкий пот, нарушения сознания, гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.).
Обморок - потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока.
Сердечная недостаточность (СН). В острых ситуациях она может манифестировать отеком легких (ОЛ) и/или повышением давления в яремных венах, увеличением печени.
Ишемия миокарда.

После определения ритма сердца и наличия/отсутствия неблагоприятных признаков возможны следующие варианты немедленного лечения аритмии.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) - кардиоверсия и кардиостимуляция.
Фармакологическая терапия - антиаритмические и прочие препараты.

Прогнозирование неврологических исходов остановки кровообращения (рис. 2-16)

У пациентов, которым не проводилось целевое управление температурой тела (гипотермия), нецелесообразно выполнять прогнозирование неврологического исхода с использованием комплексного клинического подхода ранее 72 ч после ВОК. В случае с миорелаксацией или остаточной седацией этот период времени может быть больше. При проведении гипотермии или целевого управления температурой тела необходимо выждать 72 ч после восстановления нормотермии перед прогнозированием неврологического исхода.

Рис. 2-15. Алгоритм действий при угрожающей жизни тахикардии

Рис. 2-16. Алгоритм прогнозирования неврологических исходов в послереанимационном периоде. M - оценка моторного компонента шкалы комы Глазго; НСЭ - нейрон-специфичная энолаза; ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы; ЭЭГ - электроэнцефалография; КТ - рентгеновская компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ВК - восстановление спонтанного кровообращения

Для комплексного прогнозирования неврологического исхода у пациентов, находящихся в коме, следует использовать физикальные, лабораторные (маркеры) и инструментальные (электрофизиологические, лучевые) методы диагностики. Следует помнить, что результаты всех методов исследования могут быть искажены влиянием остаточной седации и/или миорелаксации. Кома, состояние после ВОК и гипотермия могут оказывать большое влияние на метаболизм препаратов, существенно удлиняя их действие. Ни один из приведенных тестов не может со 100% точностью предсказать вероятность восстановления функций центральной нервной системы (ЦНС), в связи с чем для повышения точности прогноза следует опираться на комплексное обследование.

Рис. 2-17. Алгоритм прогнозирования неврологических исходов после остановки кровообращения

С неблагоприятным неврологическим исходом ассоциированы следующие важные симптомы и признаки.

Отсутствие фотореакции через 72 ч или более после ВОК.
Миоклонический статус в течение 72 ч после ВОК.
Отсутствие кортикальной волны N₂₀ соматосенсорного вызванного потенциала (ССВП) через 24-72 ч после ВОК или восстановления нормотермии.
Значительное уменьшение соотношения белого и серого вещества ГМ при РКТ через два часа после ВОК.
Значительные изменения в режиме диффузионно-взвешенного изображения МРТ ГМ (признаки отека).
Устойчивое отсутствие ответа на ЭЭГ на внешние раздражители спустя 72 ч после ВОК.
Устойчивое наличие ЭЭГ-феномена «вспышка-подавление» или неустранимый эпилептический статус после восстановления нормотермии.

При прогнозировании неврологического исхода недопустима изолированная интерпретация тетраплегии, децеребрационной ригидности или миоклонии. Следует обратить особое внимание на признаки шока, центральную температуру тела, метаболические нарушения, применение седативных препаратов и миорелаксантов, а также прочие факторы, влияющие на интерпретацию результатов обследования.

Юридические аспекты сердечно-легочной реанимации

Становясь свидетелем ВОК вне медицинской организации, медицинские работники могут начать выполнять весь комплекс БРМ до тех пор, пока не прибудет бригада скорой медицинской помощи и объем реанимационных мероприятий не станет расширенным.

В этот момент начинается оказание первой помощи, которая, в соответствии с частью 1 ст. 31 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Кроме того, перечень лиц, имеющих право оказывать первую помощь, не ограничен лишь теми, кто наделен обязанностью по ее оказанию, ведь в соответствии с частью 4 указанной статьи «водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и/или навыков».

В продолжение части 2 ст. 31 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н был утвержден перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи. Среди восьми состояний, при которых предусмотрено оказание первой помощи, первые два (отсутствие сознания и отсутствие дыхания и кровообращения) предусматривают проведение комплекса БРМ. Для выполнения БРМ в приложении № 2 к данному приказу перечислен ряд мероприятий: определение наличия сознания у пострадавшего; восстановление проходимости дыхательных путей и определение признаков жизни у пострадавшего (запрокидывание головы с подъемом подбородка; выдвижение нижней челюсти; определение наличия дыхания с помощью слуха, зрения и осязания; определение наличия кровообращения, проверка пульса на магистральных артериях); а также собственно мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления признаков жизни [давление руками на грудину пострадавшего; искусственное дыхание «рот в рот»; искусственное дыхание «рот в нос»; искусственное дыхание с использованием устройства для искусственного дыхания в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации изделиями медицинского назначения аптечек (укладок, наборов, комплектов) для оказания первой помощи].

При появлении признаков жизни в догоспитальном периоде для поддержания проходимости дыхательных путей до прибытия медицинских работников в перечне мероприятий по оказанию первой помощи предусмотрено придание устойчивого бокового положения пострадавшему.

При наличии на месте происшествия бригады скорой медицинской помощи или если ВОК произошла в медицинской организации, начинают проведение расширенных реанимационных мероприятий и руководствуются соответствующими утвержденными порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

Методические указания № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденные Минздравом России 22.06.2000, описывают эффективные реанимационные мероприятия: «Если сонные артерии пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, деформация), кожа носогуб-ного треугольника розовеет, появляются первые самостоятельные вдохи - необходимо добиться устойчивого эффекта.

Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет, следует немедленно возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий».

Мероприятия при отсутствии эффекта. Если при проведении реанимации уже в первые 2-3 мин результатов нет (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует проверить правильность реанимации, исключить ошибки; осуществить централизацию кровообращения - приподнять ноги на 15° (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50-70°); увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

Прекращение реанимации. Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение не менее 30 мин и при этом наблюдаются признаки наступления биологической смерти. В процессе проведения реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время (30 мин) отсчитывается каждый раз заново.

Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий описывается в ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Момент смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких».

В продолжение данной статьи Правительство Российской Федерации выпустило Постановление от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»

ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ КРИТЕРИИ И ПРОЦЕДУРА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.
Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей.
Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Минздравом России, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным министерством.

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и/или поздних трупных изменений.

Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950.

ПРАВИЛА ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение СЛР.

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 мин;
отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;
состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и/или констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Список литературы

Arendt K.W. Hughes Lecture. What?s new in maternal morbidity and mortality? // Int. J. Obstet. Anesth. 2016. Vol. 26. P. 59-70.
Cohen S.E., Andes L.C., Carvalho B. Assessment of knowledge regarding cardiopulmonary resuscitation of pregnant women // Int. J. Obstet. Anesth. 2008. Vol. 17. P. 20-25.
Stringer M., Brooks P.M., King K., Biesecker B. New guidelines for maternal and neonatal resuscitation // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2007. Vol. 36, N 6. P. 624-635.
Dijkman A., Huisman C.M., Smit M. et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 117. P. 282-287.
Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease // Braunwald?s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. / eds D.P. Zipes, P. Libby, R.O. Bonow, E. Braunwald. Philadelphia, PA : Elsevier, 2005. P. 1965.
Farah R., Stiner E., Zohar Z. et al. Cardiopulmonary resuscitation surprise drills for assessing, improving and maintaining cardiopulmonary resuscitation skills of hospital personnel // Eur. J. Emerg. Med. 2007. Vol. 14. P. 332-336.
Jeejeebhoy F.M. Management of cardiac arrest in pregnancy. A systematic review // Resuscitation. 2011. Vol. 82. P. 801-809.
Jeejeebhoy F.M., Zelop C.M., Lipman S. et al.; on behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Diseases in the Young, and Council on Clinical Cardiology. Cardiac arrest in pregnancy a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 132. P. 1-21.
Kleinman M.E., Goldberger Z.D., Rea T. et al. 2017 American Heart Association focused update on adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation. 2018. Vol. 137. P. 7-13.
Lipman S., Cohen S., Einav S. et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy // Anesth. Analg. 2014. Vol. 118. P. 1003-1016.
Mhyre J.M., Tsen L.G., Einav S. et al. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011 // Anesthesiology. 2014. Vol. 120. P. 810-818.
Monsieurs K.G., Nolan J.P., Bossaert L.L. et al.; on behalf of the ERC Guidelines 2015 Writing Group. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. Section 1. Executive summary // Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 1-80.
Neumar R.W., Shuster M., Callaway C.W. et al. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation. 2015. Vol. 132. P. 315-367.
Nolan J., Soar J., Eikeland H. The chain of survival // Resuscitation. 2006. Vol. 71. P. 270-271.
Nolan J.P., Neumar R.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke // Resuscitation. 2008. Vol. 79. P. 350-379.
Olasveengen T.M., de Caen A.R., Mancini M.E. et al.; ILCOR Collaborators. 2017 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary // Circulation. 2017. Vol. 136. P. 424-440.
Patil V., Jigajinni S., Wijayatilake D.S. Maternal critical care: ?one small step for woman, one giant leap for womankind?// Curr. Opin. Anesthesiol. 2015. Vol. 28. P. 290-299.
Perkins G.D., Handley A.J., Koster K.W. et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation // Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 81-98.
Perkins G.D., Olasveengen T.N., Maconochie I. et al.; on behalf of the European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation: 2017 update // Resuscitation. 2018. Vol. 123. P. 43-50.
Plante L.A. Mechanical ventilation in an obstetric population: characteristics and delivery rates // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 1516.
Rachke R.A. Advanced cardiac life support of the pregnancy patient // Obstetric Intensive Care Manual. 3rd ed. / eds M.R. Foley, T.H. Strong, T.J. Garite. New York, NY : McGraw-Hill, 2011. P. 199-212.
Soar J., Nolan J.P., Bottiger B.W. et al. European Resuscitation Council guidelines for resus citation 2015: section 3. Adult advanced life support // Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 99-146.
Suresh M. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 24. P. 383-400.
Levy D.M. Emergency caesarean section: best practice // Anaesthesia. 2006. Vol. 61. P. 786-791; Kinsella S.M. Lateral tilt for pregnant women: why 15 degrees? // Anaesthesia. 2003. Vol. 58. P. 835-836.
Whitty J.E. Maternal cardiac arrest in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 45. P. 377-392.
Atkins D.L. et al. 2017 American Heart Association focused update on pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality. An update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation. 2018. Vol. 137, N 1. P. 1-6.
Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» (от 21.04.2010, № 15, 4/10/2-3204).
Мороз В.В. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г. 3-е изд., перераб. и доп. М. : НИИОР, 2016. 197 с.
Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. М. : Медицина, 1986. 254 с.
Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М. : Медицина, 1987. 241 с.
Сафар П., Бичер Н. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М. : Медицина, 2003. 552 с.

1. При наличии коагулопатии решение о катетеризации врач должен принимать, оценивая индивидуальное отношение «потенциальный риск - потенциальная польза». Риск осложнений может зависеть от опыта врача, точки доступа и типа/размера устанавливаемого катетера. В случае коагулопатии процедура должна выполняться наиболее опытным из присутствующих врачей, в идеале - доступом, позволяющим осуществить сдавление сосуда. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки.

2. Очередной парадокс «доказательной» медицины: рекомендации, выработанные ведущими экспертами 14 профессиональных медицинских сообществ Германии, по формальным признакам «тянут» лишь на низшую, III градацию убедительности. То же самое касается ссылок из руководств, получивших мировое признание, написанных целыми коллективами авторитетнейших экспертов.

3. Трамадол, традиционно рассматривающийся среди опиоидных анальгетиков, к ним не относится. Правильнее называть его анальгетиком центрального действия, механизм которого лишь частично обусловлен воздействием на опиатные рецепторы.

4. Инфильтрация краев раны, инфузия через катетер в ране, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная ЭА.

5. Опиоиды короткого действия на начальном этапе активируют антиноцицептивную систему, а затем (после отмены) вызывают стойкую активацию ноцицептивной системы, то есть способствуют формированию отсроченной гипералгезии. Кратко механизм данного феномена можно объяснить тем, что воздействие на μ-опиатные рецепторы инициирует активацию NMDA-рецепторов за счет удаления блокирующих Mg²⁺ из их рецепторных каналов.

6. В экспериментальных и клинических работах доказано, что назначение морфина, тримеперидина (Промедола^♠) (но не трамадола) после онкологических операций значительно подавляет активность натуральных клеток-киллеров, за счет чего повышается риск метастазирования и рецидивов опухоли.

7. КДД - конечное диастолическое давление.

8. Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноза анафилаксии!

9. Здесь и далее уровни убедительности рекомендаций и достоверности доказательств приводятся в соответствии с Guidelines for the management…, 2016.

10. При невозможности обеспечить указанные параметры ИВЛ на время ингаляции следует перевести аппарат ИВЛ в режим управляемой вентиляции и седатировать пациента для адаптации к вентилятору.