Детская терапевтическая стоматология

Местные анестетики - препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.

Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому, учитывая повышенную чувствительность ребенка к боли, при работе с детьми необходимо особое внимание уделять вопросам обезболивания. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств - местная анестезия. Основные преимущества местного обезболивания - техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом.

Классификация

По химической структуре

По длительности действия

По способу применения

В амбулаторной практике для инъекционных методов обезболивания преимущественно используются артикаин, лидокаин и мепивакаин. Местные анестетики длительного действия используются в условиях стационара при проведении длительных и больших по объему хирургических вмешательств.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Точка приложения действия местных анестетиков - чувствительные нервные окончания и проводники.

Проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, местные анестетики взаимодействуют с рецепторами потенциалзависимых натриевых каналов, расположенными на внутренней стороне мембраны, оказывают влияние на электрохимические процессы, осуществляющие транспорт ионов (в большей степени натрия) через мембрану, блокируют стимулирующее влияние ионов натрия на проводимость, снижают скорость и степень деполяризации. В механизме действия может иметь значение и антагонизм местных анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов. Хотя при использовании анестетиков не изменяются потенциал покоя и пороговый потенциал, но нарушается возникновение и распространение потенциала действия, снижается возбудимость нервных окончаний, стабилизируется потенциал мембраны, блокируется проводимость в периферических нервах и уменьшается центральный ответ на стимуляцию нерва.

Последовательность и степень блокады нейронов зависят от диаметра и типа нервных волокон, а также степени их миелинизации, в связи с этим в первую очередь устраняются чувство боли, вкусовая и температурная чувствительность. Наименее чувствительны к ним толстые миелинизированные волокна группы А_β , способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей (поэтому при блокаде болевой чувствительности ощущение прикосновения и давления на ткани может сохраняться), а также волокна группы А_α , идущие к скелетным мышцам и приорецепторам. Полного обезболивания достигают при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон.

После всасывания в кровь местные анестетики вмешиваются в передачу импульсов в любой возбудимой ткани. Наиболее чувствительны к системным, в том числе и токсическим, эффектам этих препаратов ЦНС и сердечно-сосудистая система. Местные анестетики, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают кратковременное возбуждение ЦНС, сменяемое депрессией. Действуя на сердечную мышцу, они оказывают влияние на автоматизм, длительность спонтанной деполяризации и рефрактерного периода, а также на проводимость и сократимость миокарда. Лидокаин в терапевтических дозах оказывает противо-аритмическое действие, что позволяет использовать его при оказании неотложной помощи пациентам с желудочковыми аритмиями.

Местные анестетики (за исключением мепивакаина) в применяемых дозах вызывают расширение сосудов, что при введении в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области увеличивает скорость их всасывания в кровь, повышая риск развития нежелательных системных эффектов, и снижает концентрацию в месте введения, уменьшая активность и длительность действия препарата. Кроме того, вазодилатация повышает кровоточивость при проведении операций на мягких тканях и челюсти. В связи с этим в большинство местноанестезирующих растворов, применяемых в стоматологии, добавлены сосудосуживающие средства. Наиболее часто в качестве вазоконстриктора используют адреномиметик эпинеф-рин (адреналин^♠ ). При работе с детьми следует учитывать, что растворы, содержащие вазоконстриктор, имеют более кислую реакцию (так, 2% раствор лидокаина имеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконстриктор, имеет рН около 5,0, и его введение более болезненно. Наиболее низкое значение рН имеет раствор мепивакаина с эпинефрином (адреналин) (рН 3,5), в связи с чем при его быстром повторном введении анестезирующая активность препарата снижается, то есть развивается тахифилаксия.

Фармакокинетика

Несмотря на одинаковый механизм анестезирующего действия, у каждого местного анестетика имеются особенности фармакокинетики и фармакодинамики. Химическая структура и физико-химические свойства обусловливают особенности всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения, что влияет на скорость наступления анестезии, длительность действия, активность и токсичность препарата.

По химической структуре местные анестетики представляют слабые основания, плохо растворимые в воде, поэтому, как правило, их используют в виде водорастворимых солей соляной кислоты, раствор которых имеет рН 3,5-6,5. При введении в ткани ионизированная форма местных анестетиков хорошо диффундирует в водной среде межклеточной жидкости, но для проникновения через фосфолипидную мембрану нервных окончаний или волокон в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием липофильного неионизированного анестетика-основания. Скорость наступления и выраженность эффекта зависят от степени ионизации, поскольку через клеточные мембраны легко проникает только неионизированная форма анестетика. Соотношение ионизированной и неионизированной формы местных анестетиков зависит от рН раствора местного анестетика и среды, в которую он вводится. Бензокаин плохо растворяется в воде, не существует в ионизированной форме и действует, вероятно, посредством растворения в липидной мембране и блокады натриевых каналов.

Основу аксональной мембраны составляет двойная пластина фосфолипидов с включенными в нее молекулами протеина, несущими структурную функцию; от состояния протеиновых ионных каналов зависит движение ионов через клеточную мембрану. Транспорт через мембрану нервного волокна липофильного анестетика-основания осуществляется путем простой диффузии по градиенту концентрации до тех пор, пока его концентрация на наружной стороне мембраны будет выше, чем на внутренней. При прочих равных условиях скорость наступления и эффективность обезболивания зависят от концентрации раствора применяемого анестетика и степени гидролиза его соли. Активность гидролиза зависит от рН применяемого раствора и тканей на месте его введения, а также константы диссоциации анестетика (рКа), то есть значения рН, при котором 50% препарата находится в ионизированной форме. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа и рН тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. В интактных тканях слабощелочная среда (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости - 7,4) обеспечивает активный гидролиз солей современных местных анестетиков (артикаина, лидокаи-на, мепивакаина), имеющих рКа 7,6-7,8. Обезболивающий эффект при использовании этих анестетиков развивается через 2-5 мин в зависимости от вида анестезии.

Повышение рКа местного анестетика или снижение рН тканей затрудняет гидролиз соли, меньше образуется неионизированного анестетика, что снижает активность препарата и замедляет развитие эффекта. Повышение константы диссоциации (рКа) у прокаина до 8,9-9,1 замедляет гидролиз его соли даже в интакт-ных тканях, в результате анестезия наступает медленнее (через 10-18 мин), и по активности он уступает другим препаратам.

При наличии инфекции или воспаления в области инъекции, что сопровождается развитием в тканях ацидоза, гидролиз соли местного анестетика затрудняется, в результате уменьшается освобождение анестетика-основания, снижается концентрация местного анестетика на рецепторе, и активность препарата падает. Кроме того, наличие в очаге воспаления простагландинов, кининов, аденозино-вых нуклеотидов, субстанции Р увеличивает ответ свободных нервных окончаний на возбуждающие стимулы, а отек тканей и повышение проницаемости сосудов ускоряют всасывание местных анестетиков, уменьшая их концентрацию на месте введения и соответственно на рецепторе, что еще больше снижает активность препарата.

Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны осуществляется со скоростью прямо пропорциональной растворимости в жирах, поэтому липофиль-ность препарата влияет на его активность и токсичность. Чем выше жирораство-римость препарата, тем легче он проникает через мембрану нервного окончания или волокна и создает более высокую концентрацию на рецепторе, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят также через стенку капилляра и гистогематические барьеры, создавая более высокие их концентрации в крови и органах, что увеличивает риск развития системного действия и повышает токсичность препарата.

Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с белками-рецепторами мембраны нервного волокна, расположенными на внутренней стороне мембраны, вызывая конформационные изменения, и нарушает ее проницаемость для ионов, что приводит к блокаде проводимости. Чем выше показатель связывания с белками, тем выше степень фиксации анестетика на рецепторе, что увеличивает местноанестезирующую активность и длительность действия препарата. Активное связывание с белками плазмы (прежде всего с α₁ -гликопротеином) удерживает местный анестетик в крови, препятствует его диффузии из сосудистого русла через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин и бупивакаин. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз уменьшают связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность.

Метаболизм и экскреция местных анестетиков зависят от их химической структуры.

Эфирные связи нестойки, местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолин-эстеразой или псевдохолинэстеразой). Препараты этой группы почти полностью гидролизуются эстеразами (Т_1/2 прокаина - 0,7 мин), в неизмененном виде с мочой выводится около 2% введенного прокаина. У детей первых лет жизни активность ферментов ниже, чем у взрослых, метаболизм препаратов этой группы замедляется, концентрация в крови повышается, и действие их удлиняется, что увеличивает потенциальную токсичность и должно учитываться при выборе препаратов для проведения анестезии. Повышается токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров также при врожденном дефекте псевдохолинэстеразы. У новорожденных сниженное содержание в плазме крови α₁ -гликопротеина, несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефали-ческого барьера повышают риск возникновения токсических эффектов.

Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени. Артикаин, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но наличие в его структуре эфирной связи обусловливает дополнительную инактивацию неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови с образованием неактивных метаболитов. Некоторые метаболиты местных анестетиков обладают активностью и токсичностью. Так, метаболиты лидокаина обладают противоаритмическим, судорожным и рвотным эффектом. При снижении печеночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется. У местных анестетиков группы амидов скорость элиминации меньше, чем у препаратов группы сложных эфи-ров, а содержание неизмененного препарата в моче выше (до 10-16%). Период полувыведения (Т_1/2 ) большинства амидных анестетиков - 90-160 мин, Т_1/2 -артикаина - около 20 мин.

При значительной патологии почек экскреция местных анестетиков группы амидов уменьшается и Т_1/2 пролонгируется, что сопровождается увеличением их потенциальной токсичности. У новорожденных снижается клиренс местных анестетиков и увеличивается Т_1/2 .

Фармакокинетика местных анестетиков зависит не только от физико-химических свойств анестетиков, но также от способа их введения, дозы, места инъекции, добавления к раствору вазоконстриктора и значительно меняется при нарушении функций печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи, почечный кровоток. Скорость всасывания, биотрансформации и экскреции лекарств у детей коррелирует с возрастом и массой тела, что следует учитывать при выборе для ребенка местного анестетика и его дозы.

Показания

Противопоказания

С осторожностью применяют при гипопротеинемии, анемии, метаболическом ацидозе, в период беременности и лактации.

Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми (пороком сердца, аритмией, артериальной гипертензией) и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом), получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид).

Побочные эффекты

Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отек и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже - побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушения зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение АД, тахикардия или брадикардия, АВ-блокада).

Вследствие меньшей массы тела риск передозировки и развития токсических реакций у детей выше, а сниженная способность лекарственных препаратов связываться с белками крови, несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера снижают предсказуемость фармакодинамических особенностей лекарственной терапии. При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти невыраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляются головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушение сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, эпилептиформные судороги, гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).

Взаимодействия

Препараты калия повышают эффект местных анестетиков. β-Адреноблокаторы, симпатолитики, противоаритмические препараты (верапамил, прокаинамид, хинидин) усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков. Метаболит прокаина (новокаина) ПАБК (парааминобензойная кислота), имеющий сходство по структуре с сульфаниламидами, может снижать их антибактериальное действие. Антихолинэстеразные препараты повышают токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров, замедляя их метаболизм. Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов и усиливают угнетающее влияние аминогликозидов и полимиксина В на нервно-мышечную передачу. Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

Местные анестетики, воздействуя на возбудимые мембраны, взаимодействуют со многими лекарственными средствами. При их сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышается чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивается риск развития аритмий, усиливается действие средств, угнетающих ЦНС.

При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается риск появления сонливости, с алкоголем - усиливается седативное действие. Опиоидные анальгетики и α₁ -адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидолом, галоперидолом, производными фенотиазина), симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта. Эритромицин и флувоксамин, будучи ингибиторами ферментов (цитохромов CYP3A4 и CYP1A2), замедляют процесс биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов и увеличивают их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, дифенин и др.), снижают их концентрацию в крови, а препараты, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, левомицетин), повышают. Сукцинилхолин^ρ и прокаин, гидролизующиеся псевдохолинэстеразой, при сочетании взаимно усиливают эффект.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, усиливают и пролонгируют действие местных анестетиков (исключение - мепивакаин) посредством создания депо препарата и уменьшают их токсичность.

β-Адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол), уменьшая печеночный кровоток, замедляют биотрансформацию и снижают клиренс местных анестетиков группы амидов, повышая риск системных токсических эффектов.

При сочетании местноанестезирующих растворов, содержащих эпинефрин (адреналин^♠ ), с сердечными гликозидами повышается риск возникновения аритмий.

При сочетании местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинефрин, с трициклическими антидепрессантами (имипрамином, амитриптилином, пипофезином) наблюдаются побочные явления, в том числе повышение АД и аритмии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Баарт Б.А. Местная анестезия в стоматологии. - М.: Медицинская литература, 2010. - 208 с.

Барер Г.М., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерпия в стоматологии: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2006. - С. 28-37.

Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144 с.

Бунятян А.А., Мизиков В.М. (общ. ред.). Рациональная фармакоанестезиология: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2006. - С. 161-177.

Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов: учебное пособие. - СПб.: Человек, 2003. - 352 с.

Грицук С.Ф. Клиническая стоматология и неотложная терапии. - М.: SG-ART, 2004. - 368 с.

Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. и др. Клинико-фармакологическое обоснование выбора местноанестезирующих средств в стоматологии: методические рекомендации. - М.: МЗ РФ МГМСУ, 2003. - 32 с.

Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии (Проблемы и решения) Ч. 1. Практическое руководство для врачей-стоматологов. - М.: МГМСУ, 2007. - 92 с.

Маламед С.Ф. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики // Клиническая стоматология. - 2004. - № 4. - С. 26-30.

Машфорт М.Л., Кохен Л.М., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия: руководство для практикующих врачей / науч. ред. рус. изд. А.А. Бунятян, Е.Л. Насонов, В.В. Никода. - М.: Литтерра, 2004. - 488 с.

Морган Дж.Э., Мэгид С. Клиническая анестезиология. Кн. 1. 2-е изд., испр. - М.: БИНОМ, 2005. - С. 230-238.

Муляр А.Г., Рабинович С.А., Зорян Е.В. и др. Патофизиологические аспекты болевого синдрома и его фармакологическая коррекция. - М.: МГМСУ, 2005. - 112 с.

Пародонтология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 206-244.

Рабинович С.А. (ред.). Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 120 с.

Рабинович С.А., Зорян Е.В. Критерии обоснованного выбора местноанестезирующих препаратов в стоматологии // Клиническая стоматология. - 2012. - № 4 (54). - С. 32-35.

Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т. и др. От новокаина к артикаину (к 100-летию синтеза новокаина). - М.: МИА, 2005. - 248 с.

Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 287 с.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХVI. - М.: Эхо, 2015. - С. 919-920.

Яснецов В.С., Ефремова Г.Н. (ред.). Лекарственные препараты, применяемые в стоматологии: справочник. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 352 с.

Harboe T., Guttormsen A.B., Aarebrot A., Dybendal T. et al. Suspected allergy to local anaesthetics: follow-up in 135 cases // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2010. - Vol. 54. - P. 536-542.

Jakobs W. Local anesthesia in children // 10th International Dental Congress on Modern Pain Control. - Edinburg, 2003. - P. 11.

Malamed S.F. Handbook of Local Anesthesia. 5 th ed. - St Louis: Mosby, 2004. - 400 p.

Neumark L. Anesthesia and analgesia in a pediatric dental outpatient clinic // 9th International Dental Congress on Modern Pain Control. - Jerusalem, Israel, 2000. - P. 69-74.

Rahn R. Local anesthetic efficacy of articaine with epinephrine in different concentration // 9th International Dental Congress on Modern Pain Control. - Jerusalem, Israel, 2000. - P. 98.

Wright G.S., Weinberger S.J., Friedman C.S., Plotzke O.B. The use of articaine local anesthesia in children under 4 years of age: a retrospective report // Anesth. Prog. - 1989. - Vol. 36. - P. 268-271.

Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5th ed. - St Louis: Mosby, 2004. - P. 251-270.