avatar

Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2.

ISBN 978-5-9704-6159-4

Аннотация

Во втором томе второго издания национального руководства по неврологии основное внимание уделено вопросам нейроофтальмологии, неврологическим проявлениям и осложнениям при заболеваниях эндокринной системы и ЛОР-органов. Представлены особенности клинических проявлений, рассмотрены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

В подготовке настоящего издания принимали участие ведущие специалисты в области эндокринологии, офтальмологии и оториноларингологии.

Второй том руководства предназначен неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики, офтальмологам, эндокринологам и представителям других медицинских дисциплин, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, ординаторам, аспирантам.

14.4. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие - преимущественно детская патология. Она возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей. Это косметический и функциональный недостаток, влияющий на развитие ребенка, ограничивающий его возможности и повышающий опасность травматизма.

Важный признак содружественного косоглазия - сохранение полного объема движений глазных яблок во всех направлениях. Норма подвижности глаза кнаружи (абдукция) - доведение наружной границы лимба до наружной спайки век. Норму подвижности внутрь (аддукция) определяют по доведению границы лимба до условной прямой у внутреннего угла глаза. При содружественном косоглазии, как правило, подвижность глаза увеличивается из-за гиперфункции одной из глазодвигательных мышц, реже бывает небольшое ограничение подвижности глаза, и никогда не встречается полное отсутствие подвижности глаза в каком-либо направлении, характерное для паралитического косоглазия.

У пациентов с содружественным косоглазием нет диплопии. При содружественном косоглазии первичный и вторичный углы глаза равны по величине.

Первичными и вторичными называются углы попеременного отклонения косящего и некосящего глаза при вынужденной смене их фиксации. Если пациента с содружественным косоглазием попросить посмотреть на какой-то предмет, то он направит на этот предмет взор одного глаза, при этом другой его глаз будет косить. Угол отклонения косящего глаза (определенный по методу Гиршберга) называют первичным углом косоглазия. Если после этого пациенту прикрыть некосящий глаз заслонкой, то он будет смотреть на предмет ранее косившим глазом (естественно, при достаточно высокой остроте зрения этого глаза). Теперь ранее не косивший глаз отклонится в сторону, и угол его косоглазия, определенный по методу Гиршберга, называют вторичным.

Этиологические и патогенетические факторы содружественного косоглазия многообразны. Косоглазие служит внешним признаком отсутствия у ребенка бинокулярного зрения. Формирование бинокулярого зрения - сложный и длительный процесс, происходящий в течение первых лет жизни ребенка. Выше перечислены условия, необходимые для развития бинокулярного зрения. Любые сбои в развитии чувствительной и двигательной систем каждого глаза или стволовых, подкорковых и корковых зрительных центров приводят к нарушению механизма бификсации. Нарушение бификсации и служит непосредственной причиной содружественного косоглазия.

Наиболее частые причины нарушения механизма бификсации:

  • снижение остроты зрения одного или обоих глаз (бификсация невозможна при остроте зрения ниже 0,3) или разница в остроте зрения между глазами 0,4 и более;

  • анизометропия - разница в рефракции двух глаз, приводящая к анизоейконии. Анизоейкония - это разные по величине изображения рассматриваемого объекта, возникающие на сетчатке каждого глаза. Из-за этой разницы в величине два одновременно полученных каждым глазом изображения не могут слиться в единый образ в зрительной коре, что приводит к расстройству механизма бинокулярного зрения;

  • несоответствие аккомодации и конвергенции. При приближении объекта фиксации к глазам одновременно срабатывают механизмы аккомодации в каждом глазу и конвергенции для сведения зрительных осей обоих глаз. Аккомодация и конвергенция взаимозависимы. При ряде аномалий рефракции оптимальные взаимоотношения аккомодации и конвергенции нарушаются. Прирост конвергенции на единицу усиления аккомодации (аккомодационная конвергенция) из-за необходимости длительно напрягать аккомодацию при работе на близком расстоянии у пациентов с гиперметропией вызывает чрезмерное схождение зрительных осей и перенапряжение внутренних прямых мышц. Следовательно, усиленный стимул к аккомодации при некорригированной гиперметропии усиливает конвергенцию. В результате возникает тенденция к сходящемуся косоглазию у детей с избыточной гиперметропией, и наоборот, ослабленный стимул к аккомодации при некорригированной миопии ослабляет конвергенцию и склонность к расходящемуся косоглазию у детей с врожденной миопией;

  • любой врожденный или приобретенный дисбаланс в работе глазодвигательных мышц и управляющих ими черепных нервов нарушает механизм бификсации и приводит к развитию косоглазия;

  • слабость подкорковых и корковых связей обоих глаз, нарушающая способность зрительного анализатора формировать единый зрительный образ из одновременно полученных каждым глазом изображений и проецировать этот образ в пространство; * снижение резерва фузии, то есть способности зрительной коры соединять монокулярные изображения в один зрительный образ (бифовеальное слияние).

Виды содружественного косоглазия. Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. Оно в первую очередь подразделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие - это косоглазие, внешнее проявление которого исчезает при ношении корригирующих очков, то есть в очках глаза устанавливаются на общий для них объект фиксации.

При назначении корригирующих очков с положительными линзами, которые снимают нагрузку на аккомодацию, импульсы на конвергенцию ослабевают. В таких очках сходящееся косоглазие полностью исчезает (аккомодационное косоглазие) или его угол уменьшается (частичное аккомодационное косоглазие). При значительном нарушении взаимодействия аккомодации и конвергенции корригирующие очки не влияют на угол косоглазия - это неаккомодационное косоглазие.

Следовательно, основным способом лечения аккомодационного косоглазия служит очковая коррекция. Хирургические методы лечения применяют редко, по особым показаниям и только при завершении возрастного рефрактогенеза.

Изменение в соотношении аккомодации и конвергенции при расходящемся косоглазии обратны описанным выше. Аккомодация при таком косоглазии требует, наоборот, усиления, что и достигается назначением отрицательных корригирующих линз.

Ясно, что подобные механизмы имеют значение при избыточной гиперметропии у лиц со сходящимся косоглазием и при миопии у лиц с расходящимся косоглазием.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех детей с косоглазием и при лечении прогностически благоприятно.

Содружественное косоглазие подразделяется также на монолатеральное (одностороннее) и альтернирующее (попеременное) - попеременное косоглазие то одним, то другим глазом в зависимости от того, который из них фиксирующий в данный момент. Более благоприятно альтернирующее косоглазие, так как при монолатеральном выше риск снижения зрения постоянно косящего глаза (дисбинокулярная амблиопия).

По направлению косоглазие подразделяется на сходящееся, расходящееся и вертикальное. Сходящееся (эзотропия) косоглазие - направление зрачков к носу, расходящееся (экзотропия) - к виску. При одновременном отклонении глаза по вертикали указывают вертикальный компонент косоглазия: косоглазие кверху (гиперфория) или книзу (гипофория).

Выделяют также косоглазие без амблиопии и косоглазие с амблиопией.

Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

Амблиопия наблюдается в 70-80% случаев содружественного косоглазия и отражает патологию зрения двумя глазами, хотя функциональное понижение зрения обоих или одного глаза может быть не только при косоглазии.

Анизометропическая амблиопия - амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым понижением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией.

Амблиопия ex anopsia (от бездействия) - историческое название амблиопии вследствие функционального бездействия органа зрения, например при монолатеральном косоглазии. Это амблиопия при монолатеральном содружественном косоглазии, обусловленным постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. В настоящее время более принят термин «дисбинокулярная амблиопия».

Амблиопия истерическая (амавроз истерический, слепота психогенная) - амблиопия, возникающая при истерии. Такая амблиопия сопровождается не только снижением остроты зрения, но и другими зрительными расстройствами (цветоощущения, поля зрения и пр.).

Амблиопия обскурационная (лат. obscuration - затуманивание, затемнение) обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом верхнего века. Обскурационная амблиопия проявляется сохранением пониженного зрения после ликвидации помутнения оптических сред или птоза.

Амблиопия рефракционная наблюдается при аметропиях - высокой гиперметропии и астигматизме. Эти аномалии рефракции на первых этапах лечения характеризуются пониженным зрением в условиях оптимальной оптической коррекции.

Дисбинокулярная амблиопия возникает при монолатеральном содружественном косоглазии и обусловлена постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза.

Альтернирующее содружественное косоглазие позволяет каждому глазу попеременно участвовать в зрении и, как правило, не приводит к дисбинокулярной амблиопии. Ясно, что амблиопия при косоглазии представляет следствие косоглазия и, в свою очередь, усугубляет его по мере снижения остроты зрения косящего глаза. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия, тем ниже острота зрения косящего глаза. По мере снижения зрения разрушаются механизмы зрительной фиксации, что прогностически менее благоприятно. Для выбора лечения и прогноза его эффективности после установления диагноза дисбинокулярной амблиопии необходимо обозначить остроту зрения (степень амблиопии) и зрительную фиксацию амблиопического глаза. Острота зрения с коррекцией при слабой амблиопии равна 0,4-0,8, при амблиопии средней степени - 0,2-0,3, высокой - 0,5-0,1 и при очень высокой амблиопии острота зрения становится ниже 0,05.

Выделяют амблиопию с отсутствием фиксации или неустойчивой фиксацией и амблиопию с устойчивой фиксацией. При амблиопии с устойчивой фиксацией указывают, какой участок глазного дна фиксирует изображение предмета. Устойчивая фиксация может быть правильной - центральной (макулярной). Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении другого глаза фиксировать рассматриваемый объект фовеолой. При амблиопии с неправильной фиксацией предмет фиксируется нецентральным (нефовеолярным) участком сетчатки, что обозначают как эксцентрическую фиксацию или так называемую ложную макулу. Такая амблиопия требует специальных способов лечения и труднее им поддается. Состояние фиксации при амблиопии определяют различными способами с применением офтальмоскопии.

Косоглазие, сопровождаемое функциональной скотомой. Функциональная скотома - участок выпадения в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах. При содружественном косоглазии - это приспособление зрительной системы, освобождающее ее от осознанной диплопии. Функциональная скотома при зрении двумя глазами выражается в подавлении (торможении) зрительной корой одного или двух монокулярных изображений. Функциональную скотому выявляют с помощью исследования на синоптофоре и устраняют специальными методами лечения.