Неврология : национальное руководство : в 2-х т. Т. 2.

Глиальные опухоли больших полушарий чаще растут инфильтративно. Они многообразны по своей локализации и гистологической структуре, что и определяет различный темп их роста, который, как правило, обратно пропорционален степени зрелости составляющих опухоль глиальных элементов. Этими критериями, а также локализацией и стадией развития опухоли определяются особенности клинической картины заболевания.

При глиобластоме полушария темп роста опухоли бурный, в ней возникают очаги тромбообразования и кровоизлияния, всегда развивается выраженный, распространенный отек мозга, ведущий к смещению структур головного мозга. Клиническую картину осложняет общая интоксикация продуктами распада опухолевого очага. Глиобластома может быть источником метастазирования по ликворным путям. Возникает чаще у людей в возрасте 40-60 лет. При глиобластоме, наряду с очаговыми симптомами, рано возникает и общемозговая симптоматика, обусловленная, прежде всего, явлениями общей интоксикации и быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Возможно быстрое развитие застойных дисков зрительных нервов.

Иногда на фоне короткого периода общего недомогания и умеренной головной боли клиническая картина глиобластомы проявляется форсированно, признаками кровоизлияния в ткань опухоли, что обычно бывает основанием для первоначальной диагностики геморрагического инсульта. Глиобластома практически инкурабельна.

Доброкачественные глиомы больших полушарий и промежуточного мозга, прежде всего, обычно проявляются локальной мозговой симптоматикой.

Среди очаговых симптомов возможны и нейроофтальмологические признаки - в тех случаях, когда опухоль поражает зрительные пути, направляющиеся в составе пучка Грациоле к зрительной коре. Особенно велика роль нейроофтальмологической симптоматики в топической диагностике глиальных опухолей затылочной доли мозга. В случаях поражения зрительной радиации или пучка Грациоле особенно значимо состояние полей зрения, выявляемое при тщательно выполненной периметрии. Зрачковые реакции в таких случаях сохранены, а изменения на глазном дне возникают относительно поздно, в виде застойных дисков зрительных нервов, сигнализирующих о развитии значительного повышения внутричерепного давления. В дальнейшем на этом фоне может наступить вторичная атрофия дисков зрительных нервов (атрофия после застоя). Глазодвигательные расстройства в таких случаях возникают еще позже и обычно бывают симптомами на расстоянии.

Поражения зрительной лучистости возможны при глиальных опухолях, растущих в височной, теменной или затылочной долях. При этом глиальная опухоль может инфильтрировать зрительный путь или же растет узлом, который находится поблизости от пути зрительных волокон, составляющих пучок Грациоле, и оказывает на него компрессирующее влияние. Возникающая при этом гомонимная гемианопсия может быть полной или неполной, в частности квадрантной. Полная гомонимная гемианопсия, обусловленная поражением зрительного тракта, латерального коленчатого тела, зрительной лучистости, чаще бывает обрезной, хотя в некоторых из этих случаев сохраняется так называемая центральная выемка, отражающая состояние макулопапиллярного пучка, проводящего зрительные импульсы от желтого пятна сетчатки глаза. Вероятность сохранения этой выемки в центре схематического отображения поля зрения на стороне гемианопсии возникает тем чаще, чем ближе находится пораженный участок зрительного пути к первичной зрительной коре. Это обычно объясняется тем, что в кровоснабжении проксимального отдела зрительного пути и зрительной коры может участвовать одна из задних ветвей средней мозговой артерии, что особенно значимо, если опухоль негативно влияет на состояние кровотока по задней мозговой артерии и ее ветвям.

При глиальной опухоли височной доли мозга возможно вклинение ее медиобазальных структур в латеральную часть тенториального отверстия. Их воздействие на глазодвигательный нерв и структуры орального отдела ствола мозга ведет к соответствующей неврологической и нейроофтальмологической симптоматике: к расширению на стороне опухоли зрачка, к косоглазию, диплопии, к развитию альтернирующего синдрома Вебера и пр.

Глиальные опухоли базальных отделов лобной доли, наряду с изменениями психического статуса, обычно проявляются расстройством обоняния, возникающим на стороне опухоли. Глиальные опухоли базальных отделов лобной доли или менингиомы медиальных отделов малого крыла основной кости, воздействуя на гомолатеральный зрительный нерв, могут вызывать его первичную (простую) атрофию. Она может оказаться первой фазой развития синдрома Фостера Кеннеди, который приобретет завершенность при повышении внутричерепного давления, обусловленного ростом опухоли, и развитии в связи с этим на другой стороне застойного диска зрительного нерва (рис. 19.4, см. цв. вклейку).

Если опухоль распространяется вблизи от лобного центра взора (задние отделы второй лобной извилины, поле 8 по Бродману), развивается парез или паралич взора, проявляющийся ограничением или отсутствием содружественных произвольных движений глаз в сторону, противоположную очагу поражения. При этом оптические рефлекторные движения взора, в частности установочные, следовые и т.п., сохраняются, так как их обеспечивает рефлекторный затылочный центр взора. Сохранены также и вестибулярные рефлекторные движения. Если при той же локализации опухоли развивается эпилептический приступ, то обычно он начинается с поворота взора в сторону, противоположную патологическому очагу.

В случае развития опухоли правой теменной доли возможны псевдогемианопсия и аутотопагнозия, при которых больной игнорирует предметы, расположенные слева, и левую сторону собственного тела.

Если глиальная опухоль поражает затылочную долю с вовлечением в процесс ее корковых структур, зрительные расстройства приобретают доминирующий характер. В таких случаях возможны различные варианты гомонимной гемианопсии, ограничения рефлекторных движений взора, фотопсии, иногда простые зрительные галлюцинации, чаще в форме ауры эпилептических приступов.

При глиальных опухолях, поражающих затылочно-височную и затылочно-теменную области коры, возможны клинические проявления зрительной агнозии, а также сложные зрительные галлюцинации. Чем ближе к височной доле расположена опухоль, тем обычно сложнее зрительные галлюцинации. Они имеют характер перемещающихся, «плавающих» геометрических фигур, иногда это какие-либо предметы, цветы, животные, люди. При наиболее сложных галлюцинациях больной видит целые сценические картины. В некоторых случаях галлюцинации приобретают устрашающий характер. Они могут быть черно-белыми или цветными.

Если при глиомах больших полушарий развивается внутричерепная гипертензия, со временем возникают застойные диски зрительных нервов, отек мозга. В таких случаях в связи с увеличением массы мозга нередко возникает двусторонняя компрессия отводящих нервов, что проявляется парезом прямых наружных глазных мышц, ведущим к ограничению движений глаз в сторону, сопровождающемуся диплопией в горизонтальной плоскости. Возможны также миоз и анизокория, обусловленные развитием вторичной стволовой симптоматики, одним из ранних проявлений которой может быть угнетение функций парасимпатических ядер глазодвигательных нервов, находящихся в покрышке среднего мозга.

При опухоли шишковидной железы обычно возникают свойственные синдрому Парино парез или паралич взора в вертикальной плоскости, нарушения аккомодации и конвергенции, кохлеовестибулярные расстройства. Если опухоль шишковидной железы проявляется у детей, это может обусловить наступление преждевременного полового созревания.