Неврология : национальное руководство : в 2-х т. Т. 2.

Для невролога весьма существенное практическое значение может иметь выявление паралитического косоглазия (strabismus paralyticus), обычно возникающего вследствие поражения глазодвигательного аппарата. Оно служит признаком врожденной или приобретенной недостаточности функции III, IV или VI черепных нервов или же непосредственного поражения определенных, иннервируемых ими поперечнополосатых мышц глаза (см. гл. 5). Возможны различные варианты паралитического косоглазия. При поражении III нерва одновременно могут проявляться нарушения функций как наружных (поперечнополосатых), так и внутренних (гладких) мышц. Сочетанное же поражение всех трех глазодвигательных нервов может вызвать полную неподвижность (паралич) глазного яблока и отсутствие при этом зрачковых рефлексов.

В случае изолированного поражения одной из наружных мышц глаза этот глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). Величина отклонения глаза в таком случае увеличивается по мере перемещения взора в сторону пораженной мышцы (угол косоглазия). При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения). При паралитическом косоглазии угол вторичного отклонения всегда больше угла первичного отклонения. Одна из характерных особенностей паралитического косоглазия - непостоянство угла косоглазия и зависимость его от направления взора. Угол косоглазия увеличивается при взгляде в сторону пораженной мышцы и уменьшается при взгляде в противоположную сторону. Движения глаза в сторону пораженной мышцы могут быть резко ограничены или отсутствуют. При этом характерно нарастание выраженности двоения, иногда сопровождающееся головокружением, обычно исчезающим при закрытии одного глаза. Способность пациента правильно определять место расположения предмета, находящегося напротив косящего глаза, нередко затруднена (ложная монокулярная проекция). При паралитическом косоглазии возможно вынужденное, компенсаторное положение головы - ее поворот или наклон в ту или иную сторону, так как при этом уменьшается степень двоения (см. главу 5).

Как объяснял Е.Ж. Трон (1966), паралитическое косоглазие развивается вследствие того, что тонус нормально функционирующих глазных мышц-антагонистов преобладает над реципрокными парализованными мышцами. При этом глаз отклоняется в сторону сохраняющих свои функции сокращающихся мышц. При слабо выраженном парезе глазных мышц косоглазие может быть малозаметным. Однако при паралитическом косоглазии, особенно на первых этапах остро или подостро развившегося пареза или паралича глазных мышц, больной всегда ощущает диплопию. При медленно нарастающем паралитическом косоглазии жалоба на диплопию нередко предшествует появлению признаков косоглазия, обнаруживаемых при обычном неврологическом осмотре.

Диплопия при паралитическом косоглазии проявляется в связи с тем, что изображение рассматриваемого объекта возникает на неидентичных (диспарантных) точках сетчаток обоих глаз. У ведущего, фиксирующего глаза изображение падает на центральную ямку пятна (желтого пятна), тогда как в косящем глазе - на зону сетчатки, в большей или меньшей степени отдаленную от ее центральной ямки. В итоге объект ощущается раздвоенным (диплопия). При этом расстояние между воспринимаемыми изображениями объекта определяется углом косоглазия, который меняется в зависимости от направления взора. В связи с этим при паралитическом косоглазии нередко у больного наблюдается вынужденное положение головы, способствующее уменьшению выраженности двоения.

Диплопия очень тягостна и нарушает ориентацию пациентов в пространстве. Они стараются уменьшить двоение, рефлекторно или осознанно наклоняя голову или прикрывая один глаз. При длительном существовании паралитического косоглазия развивается скотома торможения, или функциональная скотома (выпадение поля зрения косящего глаза при двух открытых глазах), а позднее - дисбинокулярная амблиопия длительно косящего глаза, которая избавляет человека от диплопии, но приводит к глубоким расстройствам зрительных функций.

Глазной тортиколлис (глазная кривошея) - вынужденное положение головы при паралитическом косоглазии. В таком положении головы диплопии нет, так как из-за паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц при прямом положении головы невозможна зрительная фиксация одного предмета двумя глазами, а в вынужденном положении такая фиксация осуществляется в результате наклона головы в сторону, что сопровождается напряжением определенных мышц шеи. Классическим примером глазной кривошеи служит особая посадка головы Александра Македонского, хорошо видимая на его скульптурных изображениях. Поворот головы в сторону с высоко приподнятым подбородком может быть обусловлен повреждением одной из глазодвигательных мышц при ранении глазницы.

От типичной кривошеи глазной тортиколлис отличается тем, что в первом случае кривошея обусловлена спастическим напряжением мышц, тогда как при глазной кривошее функции скелетных мышц не изменены, но определенное фиксированное положение головы позволяет пациенту избежать диплопии, так как при прямом положении головы появляется ощущение двоения. Голова в таких случаях обычно повернута и/или наклонена в ту сторону, в которую парализованная мышца ранее смещала глазное яблоко, так как при этом в определенной степени уменьшается необходимость в изменении направленности взора. В связи с этим правильная оценка особенностей возникающего при косоглазии вынужденного положения головы нередко позволяет судить о том, поражение какой глазной мышцы имеется в данном случае, а следовательно, и расстройством функции какого нерва оно обусловлено. При решении этой задачи надо обращать внимании на особенности положения головы и глаз, амплитуду их движений, особенности рассогласованности взора.

Для уточнения причины страбизма могут применяться некоторые простые приемы:

Диагностика паралитического косоглазия у детей, особенно маленьких, сопряжена с определенными трудностями, поскольку возраст, в котором возникло косоглазие, и длительность его существования влияют на клиническую картину. Нередко у ребенка со слабостью (парезом) одной из глазодвигательных мышц из-за его возраста бывает трудно отличить паралитическое косоглазие от содружественного. При этом невозможно для уточнения диагноза проверить функции глазных мышц специальными методами: электромиографией (ЭМГ), коордиметрией.

По характеру косоглазия и диплопии можно судить о том, какая из глазодвигательных мышц в данном случае пострадала. В дальнейшем решается вопрос о возможных причинах поражения нерва, которым она иннервируется. Все это в итоге может существенно содействовать решению вопроса о локализации патологического очага в полости черепа или реже - в глазнице.

В случаях нарушения функций глазных мышц, поворачивающих глаза в медиальном направлении, возможна перекрестная, или разноименная диплопия, при которой изображение, относящееся к правому глазу, проецируется слева, а относящееся к левому глазу - справа.

При медленном, двустороннем развитии пареза симметричных глазных мышц, как это бывает, например, при некоторых нервно-мышечных заболеваниях, диплопия может отсутствовать.