Лечение пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Фотограмметрия

Врач-стоматолог выполняет портретные фотографии лица анфас, в профиль и 3/4, в покое и при улыбке. Фасные фотографии имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего отдела верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, асимметриях лица. Профильные фотографии ценны при обследовании пациентов с аномалиями величины и положения челюстей.

Кроме того, необходимо выполнить фотографии пациента анфас и в профиль в полный рост для анализа симметрии его тела.

Как правило, выполняют пять внутриротовых фотографий зубных рядов: вид спереди, справа, слева в привычной окклюзии, а также фотографии окклюзионной поверхности верхнего и нижнего зубных рядов. Фотографии делают с использованием щечных и губного ретракторов и окклюзионного зеркала.

Фотограмметрию проводят до и после лечения [17].

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) C [уровень достоверности доказательств (УДД) - 3].

Антропоморфометрическое изучение диагностических моделей челюстей. Анализ гипсовых моделей челюстей в артикуляторе

При антропоморфометрическом изучении диагностических моделей челюстей оценивают аномалии соотношения зубных рядов, формы и величины зубных рядов, отдельных зубов (нарушения числа зубов, аномалии размеров и формы зубов, дистопию и наклоны отдельных зубов и др.).

Артикуляторы - приборы, в определенной степени имитирующие движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Основные цели использования прибора:

Одной из составляющих частей артикулятора является лицевая дуга. Ее основная функция - регистрация и перенос положения зубов верхней челюсти по отношению к черепу. При этом боковые стержни П-образной рамы лицевой дуги на черепе пациента должны располагаться строго параллельно друг другу в сагиттальной плоскости, а положение переднего стержня должно быть параллельно горизонтальной линии.

При значительной асимметрии положения наружных слуховых проходов использование лицевой дуги неэффективно. Данная проблема отчасти может решаться за счет использования лицевой дуги с уровнемерами.

Противопоказания к использованию лицевой дуги:

Для переноса положения зубов верхней челюсти по отношению к черепу также могут использоваться и другие диагностические инструменты и устройства, ориентирующиеся на различные анатомические образования.

Антропоморфометрическое изучение диагностических моделей челюстей проводится до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [3, 5, 8].

УУР С (УДД - 3).

Аксиография

Первичная основная цель аксиографии - нахождение истинной точки шарнирной оси головок нижней челюсти, которая является исходной для вертикальных, сагиттальных и трансверзальных движений последней. По результатам анализа полученных траекторий движений нижней челюсти проводят установку шкал артикулятора для его индивидуальной настройки, а также качественную оценку аксиограмм (их формы, расположения и т.д.), позволяющую дополнительно оценить функцию ВНЧС.

Показания для проведения аксиографии:

Противопоказания: повышенная эмоциональная лабильность больных, не позволяющая проводить длительные диагностические процедуры.

Комментарий. Технические возможности результатов аксиографического исследования позволяют сопоставить их с данными телерентгенографии (результатами рентгеноцефалометрического анализа) и таким образом получить более полную информацию о биомеханике ВНЧС, определить искомую протетическую плоскость, сделать вывод о величине перемещения зубов и челюстей, о кривизне окклюзионной плоскости, определить высоту нижней части лица, проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности на этапе постановки искусственных зубов у беззубых пациентов.

Аксиографию проводят до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [4, 47].

УУР C (УДД - 3).

Спектральный анализ шумов височно-нижнечелюстного сустава

Спектральный анализ шумов - регистрация звуков (щелканья, хруста, а также их сочетания) ВНЧС с одновременной записью их на компьютер и разложением характеристик шумов в трехмерной системе координат.

Акустический шум записывают с помощью обтуратора со звуководом, который вводят в наружный слуховой проход, то есть из зоны пространства, которое менее рассеивает звук и воспринимает побочные окружающие шумы.

Суставные звуки улавливаются посредством микрофона. Выход акустического сигнала, вызываемого движениями нижней челюсти, позволяет преобразовать его в цифровую форму.

Акустический анализ суставных шумов - один из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики при заболеваниях ВНЧС даже на ранних стадиях заболевания.

Метод позволяет:

Спектрометрический анализ шумов проводят до и после лечения [58].

УУР С (УДД - 3).

Электромиография

Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности жевательных мышц.

Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно.

Показания к проведению электромиографии:

Противопоказания для проведения поверхностной электромиографии:

Противопоказаниями для проведения игольчатой электромиографии, кроме указанных, являются также:

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания.

При использовании электромиографии оценивают состояние функционального покоя жевательных мышц (в норме произвольная активность не регистрируется, что на электромиограмме представлено изолинией), максимальную и среднюю амплитуду биоэлектрической активности жевательных мышц при произвольном сжатии зубных рядов.

Электромиографию проводят до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [70].

УУР А (УДД - 1).

Компьютерное изучение окклюзионных контактов в полости рта

В настоящее время оценку окклюзионных контактов проводят как с помощью окклюзионного воска и артикуляционной бумаги, так и с использованием компьютерных технологий, позволяющих получать данные о множественности контактов и последовательности их появления, проценте их участия в центральной окклюзии, продолжительности контактирования зубов, векторе направления нагрузки, равнодействующей окклюзионных сил. При воспроизведении компьютерной окклюзиограммы можно уточнить не только последовательность возникновения контактов, но и нагрузку между правой и левой сторонами зубных рядов, долю удельной нагрузки, приходящуюся на пародонт каждого зуба, и траекторию суммарной (общей) нагрузки.

Показания к проведению метода компьютерной диагностики окклюзионных контактов:

Противопоказания:

Изучение окклюзионных контактов проводят до, после и на этапах лечения [30, 39].

УУР C (УДД - 3).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Конусно-лучевая компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

Конусно-лучевая компьютерная томография - современный метод рентгенологического обследования пациентов, позволяющий оценить состояние костных элементов ВНЧС.

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС позволяет изучить:

Кроме того, с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии можно создать реконструкцию наподобие ортопантомограммы и телерентгенограммы.

При изучении панорамного рентгеноанатомического изображения, смоделированного из конусно-лучевой компьютерной томографии, при планировании протезирования необходимо оценить:

Комментарий. У пациентов с парафункциями жевательных мышц часто определяется изменение контура тела нижней челюсти в виде ее двусторонней вогнутости. Отмечается корреляция между парафункциями и нижнечелюстными валиками, локализующимися на язычном скате альвеолярной части нижней челюсти в области премоляров и клыков, реже - в области моляров.

Для начальной стадии артроза ВНЧС рентгенологически характерны склерозирование и утолщение суставных поверхностей головки нижней челюсти, бугорка, ямки, на более поздних - укорочение шейки мыщелкового отростка, образование краевых костных клювовидных выступов, шипов, экзофитов на головке нижней челюсти с изменением ее формы в виде булавы, гриба, крючка и т.п.

При составлении плана аппаратурного и протетического лечения пациентов с расстройствами ВНЧС, осложненными деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов, телерентгенограмма в боковой проекции позволяет:

Противопоказания к проведению конусно-лучевой компьютерной томографии:

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС проводится до, после и на этапах лечения [29, 32].

УУР С (УДД - 3).