Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство

М.А. Рымша

Фарингит

Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит, назофарингит) может возникать самостоятельно или вследствие хронического заболевания органов пищеварительной системы, дыхательных путей, нарушения обмена веществ, курения, действия неблагоприятных факторов окружающей среды (пыль, газы и т.д.). Морфологические изменения слизистой оболочки при хроническом фарингите обычно локализованы в одном из отделов глотки (носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке), что позволяет условно выделять отдельные нозологические единицы (например, хронический назофарингит).

КОДЫ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

J31 Хронический ринит, назофарингит и фарингит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронический фарингит - одно из наиболее распространённых заболеваний ЛОР-органов у детей школьного возраста. Более 80% случаев заболевания хроническим фарингитом связано с патологией желудочно-кишечного тракта. У детей младшей возрастной группы длительное течение назофарингита отмечают при хроническом воспалении глоточной миндалины (хронический аденоидит). Самостоятельно хронический фарингит у детей возникает редко.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики хронического фарингита проводят лечение воспалительных заболеваний носа, миндалин лимфоидно-глоточного кольца, патологий желудочно-кишечного тракта. Следует соблюдать возрастную диету. В целях профилактики хронического фарингита медицинским работникам следует проводить санитарно-просветительную работу среди подростков с разъяснением вреда курения и употребления алкоголя, в старшей возрастной группе - о необходимости защиты дыхательных путей в условиях повышенной запылённости, загазованностии т.д.

Для профилактики обострений пациентам назначают антисептические препараты в виде аэрозолей и пастилок, иммуномодуляторы системного (Умкалор♠) и местного действия (Имудон^♠ , Лизобакт^♠ ), процедуры закаливания и физиотерапию.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хронические фарингиты обычно классифицируют по характеру морфологических изменений слизистой оболочки глотки. Выделяют следующие формы хронического фарингита:

Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. Например, наличие диффузных атрофических изменений в слизистой оболочке может протекать одновременно с очаговой гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки или тубофарингеальных валиков. Особая форма хронического фарингита - фарингомикоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы развития хронического фарингита:

В результате длительного воздействия неблагоприятных факторов происходит нарушение местного иммунитета слизистой оболочки глотки, развивается дисбиоз. Преобладание в микробиоценозе слизистой оболочки глотки патогенной и условно-патогенной микрофлоры (патогенные стрептококки и стафилококки, грибы и т.д.) вызывает защитную местную воспалительную реакцию. Отмечают повышение функциональной активности мелких и крупных скоплений лимфоид-ной ткани в составе слизистой оболочки глотки, миндалин лимфоидно-глоточного кольца. Однако полноценной санации слизистой оболочки всё же не происходит из-за нарушения активности клеток, участвующих в местных иммунных реакциях. Длительное воспаление вызывает истощение защитных механизмов и усиление склеротических процессов, что приводит к дистрофическим изменениям слизистой оболочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы данной группы заболеваний - ощущение сухости и чувство инородного тела в глотке, стойкая умеренная боль в области глотки, частое желание откашляться или «прочистить горло». Для клинической картины хронического фарингита не характерно значительное повышение температуры тела и существенное ухудшение общего состояния. Кашель обычно упорный, сухой и поверхностный. Дискомфорт в горле часто связан с необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь. Помимо указанных жалоб, у пациентов с хроническим фарингитом отмечают жалобы и симптомы, характерные для патологии носа, желудочно-кишечного тракта или других заболеваний, на фоне которых часто развивается хронический фарингит.

При фарингомикозе в некоторых случаях на слизистой оболочке заметен крош-ковидный белесоватый налёт.

При хроническом катаральном фарингите слизистая оболочка глотки застойно гиперемирована, сосуды подслизистого слоя расширены. При гипертрофической форме фарингоскопия помогает обнаружить очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки, увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними нёбными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождаются гиперемией и отёком слизистой оболочки. При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истончённой, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки застойно гиперемирована, диффузно отёчна, сосуды подслизистого слоя расширены, отмечают повышение секреции слизистых желёз. Гипертрофический фарингит (очаговый или диффузный) характеризуется разрастанием эпителиального слоя слизистой глотки, метаплазией. Выражена мелкоклеточная инфильтрация подслизистого слоя. На задней стенке глотки можно обнаружить скопления увеличенных фолликулов, между этими скоплениями образуются тяжи. Нередко возникает гипертрофия боковых валиков глотки. При атрофическом фарингите характерны резкое истончение слизистой оболочки глотки, частичная десквамация эпителиальных слоёв, в отдельных случаях - ороговение поверхностного слоя многослойного плоского эпителия задней стенки глотки. Слизистая оболочка задней стенки глотки приобретает характерный лаковый блеск, легкоранима, нередко на ней отмечают сухие гнойные корки. Морфологические изменения могут быть диффузно распространены по всей протяжённости слизистой оболочки либо локализоваться в каком-либо анатомическом отделе глотки.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика

Основные методы диагностики хронического фарингита: осмотр полости глотки (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, гипофарингоскопия, при необходимости - эндоскопическое исследование) и лабораторное исследование микробного пейзажа слизистой оболочки.

Бактериологическое исследование с посевом глоточной слизи на питательные среды позволяет определить видовой состав микрофлоры, а интенсивность роста культур отражает степень обсеменённости слизистой оболочки. Взятие материала с задней стенки интересующего участка глотки проводят ватным тампоном.

Лабораторные исследования

Бактериологическое исследование с посевом глоточной слизи на питательные среды позволяет определить видовой состав микрофлоры, а интенсивность роста культур отражает степень обсеменённости слизистой оболочки. Взятие материала с задней стенки интересующего участка глотки проводят ватным тампоном. Для обнаружения и подтверждения грибковой этиологии процесса применяют метод микроскопии соскоба отделяемого слизистой оболочки глотки на стекле. Присутствие мицелия или почкующихся форм грибка указывает на фарингомикоз. Для идентификации вида патогенного гриба проводят посев полученного при соскобе материала на селективные среды Сабуро и Чанека.

Инструментальные исследования

Эпифарингоскопия - осмотр верхнего отдела глотки, проводимый совместно с осмотром задних отделов полости носа с помощью шпателя и носоглоточного зеркала по методике задней риноскопии. Мезофарингоскопия - осмотр ротоглотки с помощью шпателя. Метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки ротоглотки. Гипофарингоскопия - осмотр нижнего отдела глотки, проводимый с помощью гортанного зеркала и салфетки совместно с осмотром гортани по методике непрямой ларингоскопии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со специфическими заболеваниями (вторичным сифилисом, туберкулёзом, склеромой). При упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле необходима дифференциальная диагностика с рядом синдромов, возникающих при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Например, для синдрома Игла (синдрома стилалгии) характерны сильные, постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, расположенного на нижней поверхности височной кости. Он может прощупываться над верхним полюсом нёбной миндалины. Причиной стойких болей в горле могут быть невралгии языкоглоточного и блуждающего нервов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Хронический фарингит у ребёнка служит показанием к консультации других специалистов. Обнаружение и лечение фоновой патологии - основа успеха лечения хронического фарингита. Необходима консультация гастроэнтеролога, стоматолога. Развитие хронического фарингита на фоне хронической бронхолёгочной патологии, заболеваний сердечно-сосудистой либо эндокринной системы может потребовать изменения базовой терапии этих заболеваний после консультации специалистов (пульмонолога, терапевта, ревматолога или эндокринолога). При упорном болевом синдроме без признаков воспаления слизистой оболочки необходима консультация невропатолога. Причудливые жалобы с элементами фантастики и вкусовыми, тактильными или иными галлюцинациями служат показанием к консультации психотерапевта.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Хронический катаральный фарингит, обострение. Хронический гранулёзный фарингит. Хронический атрофический фарингит.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Цель лечения хронического фарингита - устранение дискомфорта в глотке, усиление или восстановление защитных свойств слизистой оболочки глотки. Для разработки тактики лечения очень важно определить активность воспалительного процесса. При высокой активности местной воспалительной реакции в диагнозе указывают, что заболевание находится в стадии обострения.

Показания к госпитализации

Лечение проводят в амбулаторных условиях. Хронический фарингит подлежит только консервативной терапии. Рекомендовано соблюдение возрастной диеты. Лечение направлено на устранение этиологических факторов. Важную роль в лечении фарингита играет микроклимат в помещении, где ребёнок проводит большую часть времени. Оптимальная температура при хроническом фарингите составляет 21-24 °С, а влажность - 50-60%. В холодное время года для предотвращения обострений следует избегать приёма очень острой, солёной, кислой, а также чересчур горячей или холодной пищи.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение хронического фарингита включает физиотерапевтические методы, способствующие расширению периферических сосудов, перераспределению тока крови и лимфы, усилению питания тканей, стимуляции окислительно-восстановительных процессов. К таким методам относят диатермию, ультравысокочастотную терапию, магнитотерапию, грязелечение, электрофорез, фонофорез витаминов, йодистых препаратов, гидрокортизона, светолечение гелиево-неоновым лазером, ароматерапию, спелеотерапию. Из нелекарственных средств для нанесения на слизистую оболочку глотки используют препараты на основе мёда (прополис).

Медикаментозное лечение

В лечении предпочтение отдают местной терапии. Наиболее часто используют ингаляции готовых лекарственных форм с дозированным распылением лекарственных веществ. При хроническом фарингите применяют аэрозоли антибиотиков, глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, протеолитических ферментов, биологически активных веществ. Рекомендуют полоскание горла настоями лекарственных трав с противовоспалительным, обволакивающим действием. Из официальных средств, обладающих также противовоспалительным, обволакивающим и антисептическим действием, в периоды обострений и между ними, с целью профилактики, рекомендуется применение оригинального растительного лекарственного препарата Тонзилгон Н на основе экстрактов из корней алтея, цветков ромашки, листьев грецкого ореха, коры дуба и трав хвоща, тысячелистника и одуванчика лекарственного. Антисептические препараты назначают также в виде пастилок, таблеток для рассасывания или орошают ими заднюю стенку глотки (Мирамистин). Для восстановления микробиоценоза слизистой оболочки часто назначают комбинированные таблетки для рассасывания с антисептическим местным действием (Лизобакт* ) и таблетки для рассасывания с бактериальными лизатами (Имудон* ) - иммуномодулирующий препарат направленного действия. При хроническом гранулёзном фарингите гранулы лимфоидной ткани прижигают 30% серебра нитратом, применяют лазерное или радиоволновое воздействие на область увеличенных гранул лимфоидной ткани задней стенки глотки или гиперплазированных лимфоидных боковых валиков в амбулаторных условиях. При лечении атрофического фарингита восстановления слизистой оболочки обычно не происходит, лечение носит только симптоматический характер. Для лечения фарингомикоза используют системную и местную противогрибковую терапию, приём эубиотиков для коррекции дисбактериоза кишечника. В качестве местной терапии назначают полоскание ротовой полости и глотки кислыми растворами (3% раствором уксусной или лимонной кислоты), антисептики с противогрибковой активностью. Слизистую оболочку глотки обрабатывают раствором натрия тетрабората, красителями (метилтиониния хлоридом, фуксином).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Заболевания зубов и слизистой оболочки ротовой полости - показание к консультации стоматолога. Развитие хронического фарингита на фоне патологии желудочно-кишечного тракта - показание к консультации гастроэнтеролога. Развитие хронического фарингита на фоне хронической бронхолёгочной патологии, заболеваний сердечно-сосудистой либо эндокринной системы может потребовать изменения базовой терапии этих заболеваний после консультации специалистов (пульмонолога, терапевта, ревматолога, эндокринолога). При упорном болевом синдроме без признаков воспаления слизистой оболочки необходима консультация невропатолога. Причудливые жалобы с фантастическими элементами, вкусовыми, тактильными или иными галлюцинациями служат показанием к консультации психотерапевта.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Лечение патологии, послужившей причиной развития хронического фарингита у ребёнка, приводит к нормализации состояния слизистой оболочки глотки и исчезновению жалоб. На фоне лечения основного заболевания необходимо симптоматическое лечение фарингита - соблюдение диеты (исключение специй, солёных и кислых продуктов, газированных напитков), полоскание горла обволакивающими и антисептическими растворами, рассасывание таблетированных антисептиков.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Хронический фарингит у ребёнка возникает, как правило, вследствие патологии носа или органов пищеварительной системы. Заболевание встречается в основном у детей школьного возраста. Выраженность дискомфорта обычно не соответствует деликатным воспалительным изменениям слизистой оболочки глотки. Лечение заболевания должно быть направлено на устранение фоновой патологии.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от возможности устранения фоновой патологии. При исключении предрасполагающего фактора на этапах хронического катарального и хронического гранулёзного фарингита возможны восстановление структуры слизистой оболочки и нормализация её функций. При развитии атрофической стадии хронического фарингита восстановление слизистой оболочки глотки проблематично, проводят только симптоматическую терапию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит (хронический тонзиллофарингит, хроническое воспаление нёбных миндалин) - общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, морфологически выраженной в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Формированию хронического тонзиллита у детей способствуют нарушения дренирования лакун нёбных миндалин, иммунный дисбаланс, частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, стойкое нарушение носового дыхания. В свою очередь, эти предрасполагающие факторы могут быть следствием длительного воздействия неблагоприятных внешних причин: атмосферного и пищевого загрязнения, носителей инфекции среди близкого окружения ребёнка, частых переохлаждений, нерационального режима дня и т.д.

КОДЫ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость хронического тонзиллита у детей на территории РФ составляет от 16 до 38%. Заболеваемость повышена в регионах с суровыми климатическими условиями: в Западной и Восточной Сибири, на Крайнем Севере. Свыше 70% детей, страдающих хроническим тонзиллитом, имеют сочетанную патологию органов дыхания и пищеварения в форме различных синдромов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронического тонзиллита складывается из нескольких направлений:

СКРИНИНГ

В рамках диспансеризации детского населения необходим ежегодный осмотр оториноларингологом здоровых детей для обнаружения ранних признаков заболевания. Дополнительному осмотру ЛОР-органов с оценкой основных параметров сердечно-сосудистой системы (электрокардиография, оценка частоты сердечных сокращений, артериального давления) подлежат дети, подвергающиеся высокой физической нагрузке (учащиеся детско-юношеских спортивных школ).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Далее приведены классификации хронического тонзиллита, используемые в настоящее время в лечебной и научной работе.

Классификация по И.Б. Солдатову (1975)

При компенсированной форме можно обнаружить лишь местные признаки заболевания, так как барьерная функция миндалин и реактивность организма в целом предотвращают общую реакцию организма. При декомпенсированной форме, помимо местных признаков воспаления, возникают рецидивы ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов и различные патологические реакции, а также сопряжённые заболевания отдалённых органов и систем.

Классификация Преображенского-Пальчуна (1997)

Хронический тонзиллит подразделяют на две следующие формы.

С хроническим тонзиллитом могут быть сопряжены как патологические процессы глотки (местные заболевания), так и нарушения в отдалённых от глотки системах организма (общие заболевания). В числе местных, сопряжённых с хроническим тонзиллитом заболеваний наиболее часто отмечают фарингит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс. В числе общих заболеваний - ревматизм, инфекционные артриты, приобретённые пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Хронический тонзиллит известен со времён Гиппократа, однако к настоящему времени до конца не изучены причины и механизмы генерализации тонзиллярной инфекции, а также хронизации воспалительного процесса, локализованного в нёбных миндалинах. Исследования хронического тонзиллита подтверждают, что особенности развития заболевания зависят от индивидуальной реактивности макроорганизма, особенностей микробного пейзажа лакун миндалин, структурных изменений нёбных миндалин и околоминдаликовой области.

Иммунологическая реактивность в детском возрасте имеет физиологические особенности. У детей в возрасте 1,5-3,0 лет клеточный состав миндалин на 80% представлен Т-лимфоцитами. В этом возрасте в субпопуляциях Т-лимфоцитов можно обнаружить относительно малое количество Т-хелперов, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии миндалин глоточного кольца. Недостаток Т-хелперов при повышенной антигенной нагрузке приводит к неадекватной дифференцировке В-лимфоцитов и вызывает гиперпродукцию IgE по сравнению с IgA в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекци-онно-аллергический патогенез хронического тонзиллита. Нередко хронический тонзиллит сочетается с кожными аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведёт к гиперплазии нёбных и глоточной миндалин. Пубертатный период характеризуется бурной стимуляцией гуморального звена иммунитета, что в одних случаях приводит к ослаблению тяжести атипических болезней, аллергического компонента хронического тонзиллита, а в других - к развитию сопряжённых аутоиммунных заболеваний.

Нарушение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мукозаль-ного иммунитета верхних дыхательных путей способствует персистенции инфекции в лакунах миндалин. Возбудители гнойного воспаления, не обладающие высокой вирулентностью, служат слабым антигенным стимулом для тканевых иммунных механизмов защиты, что в условиях мукозального иммунодефицита способствует усилению склеротического процесса (репаративному замещению миндалин соединительной тканью). Склеротический процесс миндалин ведёт к деформации просвета лакун. В просвете лакун формируются стенозированные участки, препятствующие физиологичному очищению лакун. Нарушению дренажа лакун может способствовать строение миндалин, а именно: большое количество; выраженная разветвленность лакун; функциональное состояние лимфатического региона, влияющего на тонзиллярный дренаж и детоксикацию; снижение сократительной способности мышц тонзиллярной ниши. Например, при снижении тонуса мышц дужек уменьшается сила сжимания миндалины, становится невозможно полноценное освобождение лакун, возникает их кистозное расширение, скопление в них патологического содержимого.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

При хроническом тонзиллите гистологическое исследование глубоких отделов лакун нёбных миндалин позволяет обнаружить лейкоцитарную инфильтрацию эпителиальных и стромальных элементов, дистрофические и некротические изменения в базальных отделах крипт. Отмечается повышение активности фагоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее достоверные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита:

Хронический тонзиллит диагностируют при обнаружении двух указанных признаков и более.

При компенсированном хроническом тонзиллите возникают только местные признаки хронического воспаления нёбных миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма не нарушены, в связи с чем общей воспалительной реакции организма не возникает. Диагноз чаще всего ставят при профилактическом осмотре, пациенты ощущают себя практически здоровыми. Вследствие застоя и распада содержимого лакун возникают казеозные пробки и неприятный запах изо рта.

При декомпенсации хронического тонзиллита возникает общая реакция организма в виде длительного (в течение нескольких недель или месяцев) общеинтоксикационного синдрома - субфебрильной лихорадки, снижения аппетита, повышенной утомляемости. Общая реакция организма может выражаться в рецидиве ангин, осложнённого течения ангин, развития заболеваний отдалённых от глотки органов и систем (ревматизм, гломерулонефрит, артропатии, кардиопатии, тиреотоксикоз, инфекционно-зависимая бронхиальная астма).

Диагностика хронического тонзиллита основана на фарингоскопии и изучении анамнеза заболевания, при этом в анамнезе выясняют наличие ангин, их количество и тяжесть протекания каждого случая. Ангины более 1 раза в 2 года указывают на хронический тонзиллит, а течение ангины, осложнённое паратонзиллярным или глоточным абсцессом, - на декомпенсацию хронического тонзиллита. В анамнезе больных хроническим тонзиллитом отмечают рецидивы паратонзиллярных или глоточных абсцессов. При безангинном течении хронического тонзиллита жалобы больных соответствуют патологическим изменениям систем организма, вовлечённых в патологический процесс. Например, у подростков нередки жалобы на частые боли в горле и сердцебиения, тахикардию, нарушения сердечного ритма. Изменения сердечно-сосудистой системы чаще отмечают у детей, испытывающих высокую эмоциональную или физическую нагрузку. У детей 3-7 лет высок риск развития ревматического процесса, поэтому изначально пациент может обратиться к педиатру или ревматологу, пациенты с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой обращаются к пульмонологу или аллергологу. Последние и направляют пациента к оториноларингологу для подтверждения или исключения хронического тонзиллита.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика

Хронический тонзиллит диагностируют при обнаружении двух объективных симптомов и более из указанных ниже патологических изменений нёбных миндалин, миндаликовых ниш и регионарных лимфатических узлов:

Лабораторные исследования

Из лабораторных методов в диагностике хронического тонзиллита используют бактериологическое исследование содержимого лакун нёбных миндалин, соскоб со слизистой оболочки миндалин на мицелий грибка. При декомпенсации тонзиллита исследуют состояние иммунной системы (гемограмма, функциональные иммунные тесты). Сопряжённую патологию сердечной мышцы исследуют с помощью электрокардиографии, биохимического анализа крови; при патологии суставов или почек также назначают биохимическое исследование крови с определением белков острой фазы, мочевины.

Инструментальные исследования

Осмотр нёбных миндалин проводят одним шпателем по методике мезофарингоскопии. В некоторых случаях используют два шпателя, одним из них фиксируют язык, а другим при надавливании на переднюю нёбную дужку вывихивают из ниши нёбную миндалину.

Дифференциальная диагностика

При фарингоскопических признаках хронического тонзиллита дифференциальную диагностику проводят между неспецифической формой хронического тонзиллита и вторичным характером воспалительного процесса миндалин на фоне инфекционных гранулёматозных процессов - туберкулёза, склеромы, а также вторичного сифилиса. Для исключения данной патологии выполняют рентгенографическое исследование органов грудной клетки, исследование периферической крови на реакцию Вассермана, посев отделяемого лакун нёбных миндалин на стандартные питательные среды.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При декомпенсации хронического тонзиллита консультации других специалистов показаны в следующих случаях:

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Используя классификацию И.Б. Солдатова, в формулировке диагноза указывают характер воспалительного процесса (неспецифический либо специфический), стадию заболевания (компенсированная либо декомпенсированная). Для декомпенсированной стадии перечисляют все проявления декомпенсации. Можно привести следующие примеры формулировки диагноза:

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Цели лечения хронического тонзиллита - санация очага инфекции и профилактика развития сопряжённых заболеваний отдалённых от миндалин органов и систем.

Показания к госпитализации

В случае неосложнённого течения ангины ребёнка госпитализируют в инфекционную больницу. При местных гнойных осложнениях ангины, сепсисе - в оториноларингологическое отделение многопрофильной больницы.

Показание к госпитализации в стадии ремиссии - плановое оперативное лечение хронического тонзиллита.

Немедикаментозное лечение

Механическое очищение лакун миндалин проводят двумя способами.

Из физиотерапевтических методов воздействия используют фонофорез лекарственных средств в ткани миндалин, ультрафиолетовое облучение ротоглотки, лазерное светолечение нёбных миндалин, электрофорез области подчелюстных лимфатических узлов, чаще с грязевым отжимом. Климатотерапия включает пребывание и активный отдых ребёнка на климатическом курорте в летнее время. Для РФ наиболее доступны курорты Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа. Закаливание организма проводят по рекомендациям и под наблюдением педиатра после санации нёбных миндалин. Выбор способа и методики закаливания зависит от соматического здоровья ребёнка.

Медикаментозное лечение

Для лечения хронического тонзиллита используются следующие лекарственные препараты:

Течение хронического тонзиллита связано не только с доминирующим патогеном, но и с индивидуальными особенностями реактивности макроорганизма, наличием иммунодефицитного состояния. Причем, хронический тонзиллит может быть как следствием, так и причиной иммунодефицитного состояния, приводящего к гипертрофии фолликулов паренхимы с уменьшением просвета лакун и нарушением дренажной функции. [1]

Лишь небольшая часть иммуномодуляторов может быть отнесена к средствам выбора для иммунотерапии респираторных инфекций у детей. Это, прежде всего, местные иммуномодуляторы микробного происхождения такие как бактериальные лизаты (Имудон®, таблетки для рассасывания). Этот препарат обладает специфическим и неспецифическим противоинфекционным и противовоспалительным действием, стимулирует иммунологическую память, обеспечивая лечебный и продолжительный противорецидивный эффект. [4,5,6]

Включение в схему лечения препарата Имудон® у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями глотки (в том числе тонзиллита) характеризуется восстановлением функции фагоцитоза (снижение показателей незавершенного фагоцитоза) и тенденцией к нормализации антителообразования, что позволяет обеспечить завершенность инфекционного процесса в пользу его разрешения и при этом снизить риск хронизации. [2,5]

Имудон^® , снижая активность воспалительных проявлений в глотке, приводит к нормализации структуры нёбных миндалин и может уменьшить потребность в хирургических методах лечения у детей и сохранить лимфоидную ткань ребёнку.[3,8] Так же была отмечена тенденция к нормализации биоценоза глотки.[7] Имудон® может быть рекомендован для включения в ежегодные курсы лечения больным с хроническим тонзиллитом, фарингитом и гипертрофией нёбных миндалину детей.[3]

На правах рекламы

Учитывая доказанное развитие иммунопатологии у больных хроническим тонзиллитом, применение иммуномодулирующих препаратов при данном заболевании считают целесообразным и перспективным, хотя чёткие директивы по использованию иммуномодуляторов в настоящее время не разработаны.

Медикаментозное лечение при обострении хронического тонзиллита проводят с использованием следующих групп лекарственных средств:

Для антибактериальной терапии при амбулаторном ведении ребёнка до 14 лет препаратами выбора считают защищённые аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам) и цефалоспорины для приёма внутрь, например цефиксим. После 14 лет возможно использование респираторных фторхинолонов - ломефлоксацина, левофлоксацина. Курс лечения составляет 7-10 дней. При выраженном болевом синдроме назначают полоскание горла с использованием антисептических растворов, настоев лекарственных трав - ромашки аптечной, календулы, шалфея, фитопрепаратов. Можно назначить орошение миндалин антибактериальным спреем, содержащим биклотимол (Гексаспрей^♠ ), нестероидным противовоспалительным средством бензидамином (Тантумом Верде^♠ ), многокомпонентным спреем с прополисом, и т.д. Полоскание или орошение горла проводят 4-6 раз в сутки. При уменьшении боли в горле целесообразно перейти на использование таблетированных антисептиков, таких как биклотимол + эноксолон + лизоцим (Гексализ^♠ ), бензидамин (Тантум Верде^♠ ), бензалкония хлорид + мяты перечной листьев масло + тимол + эвкалипта пруто-видного листьев масло + левоментол (Септолете^♠ ), хлоргексидин + аскорбиновая кислота (Себидин^♠ ), амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт (Стрепсилс^♠ ). Нестероидные противовоспалительные средства существенно сокращают активность воспалительного процесса, уменьшают болевой синдром и лихорадку. Детям до 12 лет рекомендовано использовать ибупрофен.

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения - полное удаление очага хронической инфекции. Показания к оперативному лечению хронического тонзиллита:

В настоящее время существуют разные способы удаления нёбных миндалин (с помощью хирургического лазера, радиоволновое воздействие, криодеструкция, коблационные методики и др.). Довольно широкое распространение получила классическая двусторонняя тонзиллэктомия.

При классической двусторонней тонзиллэктомии под местной или общей анестезией паратонзиллярную клетчатку инфильтрируют раствором прокаина (Новокаина^♠ ). Нёбную миндалину фиксируют на цапку. На передней нёбной дужке у верхнего полюса миндалины параллельно краю нёбной дужки проводят надрез слизистой оболочки, распатором высвобождают верхний полюс миндалины. Далее тупым путём (тупфером, или миндаликовым распатором, или ложкой Бахона) экстракапсулярно её выделяют из ниши. Складку Гиса рассекают и отсечение проводят специальными ножницами или петлёй Бахона. Аналогично удаляют нёбную миндалину с противоположной стороны.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подготовке к оперативному лечению хронического тонзиллита необходима консультация других специалистов при дополнительной патологии любой системы организма.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Хронический тонзиллит ограничивает трудоспособность только при обострении воспалительного процесса - во время ангины или развитии местных гнойных осложнений (абсцессов). Примерные сроки нетрудоспособности при адекватном консервативном лечении катаральной ангины - 3-4 дня, фолликулярной ангины - 6-7 дней, лакунарной ангины - 9-10 дней. Срок нетрудоспособности при лечении местных гнойных осложнений хронического тонзиллита может варьировать от 10 до 30 дней в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации абсцесса, распространённости гнойного натёчника. После тонзиллэктомии пациент нетрудоспособен в течение 10 дней. Сроки ограничения физической нагрузки - до 1 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В послеоперационном периоде рекомендуют щадящую диету в течение 2 нед, полоскание глотки отваром лечебных трав, орошение глотки спреями с антисептическими, антибактериальными и обезболивающими свойствами, рассасывание антисептиков. В течение 1 мес рекомендовано ограничение физической нагрузки.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Сам по себе хронический тонзиллит не представляет угрозы для жизни, он опасен своими последствиями: гнойными осложнениями ангин в виде абсцессов различной локализации; развитием сопряжённых заболеваний суставов, почек, сердечно-сосудистой системы, приводящих к инвалидизации. Следует знать, что хронический тонзиллит - пусковой фактор сопряжённых заболеваний, вносящий в их течение коррективы через патологическое нейрорефлекторное влияние, вызывает также аллергизацию организма инфекционными агентами, длительное микробное раздражение иммунной системы, приводящее к вторичному иммунодефициту. Полноценное и своевременное лечение хронического тонзиллита предотвращает развитие сопряжённой патологии других органов и систем. В то же время, если сопряжённые заболевания уже появились, удаление нёбных миндалин не повлечёт ликвидацию сопряжённой патологии, а лишь устранит одно из патогенетических звеньев этих заболеваний.

ПРОГНОЗ

Хронический тонзиллит в стадии компенсации при своевременной санации миндалин имеет благоприятный прогноз. Оперативное лечение хронического тонзиллита (тонзиллэктомия) устраняет субстрат заболевания - нёбные миндалины, что автоматически ликвидирует и хронический тонзиллит. Однако для благоприятного прогноза (восстановления организма, улучшения течения сопряжённой патологии) необходимо наблюдение и лечение у оториноларинголога, ревматолога, иммунолога, педиатра и т.д. Течение декомпенсированного тонзиллита на фоне обменных заболеваний (сахарного диабета) может приводить к тяжёлым осложнениям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Хронический аденоидит

Хроническое воспаление глоточной миндалины на фоне её гиперплазии (термином «аденоиды» называют увеличение размера глоточной миндалины), проявляющееся частыми насморками, затруднением носового дыхания и способствующее развитию воспалительной патологии носа и уха.

КОДЫ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронический аденоидит - наиболее характерная патология у детей, наблюдаемых оториноларингологом. Во всём мире существует тенденция к увеличению заболеваемости детей аденоидитом, существенно нарушающим функции носоглотки. В настоящее время гипертрофия глоточной миндалины без признаков воспаления встречается не более чем у 15-20% детей в возрасте 3-13 лет. В 45-50% случаев хронический аденоидит протекает параллельно с рецидивирующими и хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы. У 40% больных хроническим аденоидитом обнаруживают сопутствующие синусит и отит.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронического аденоидита определяется физиологической ролью глоточной миндалины. Глоточная миндалина - орган иммунитета. В её задачи входит постоянная активная «переработка» многообразного спектра антигенов, находящихся в воздушном потоке, что сопряжено с возникновением воспаления. Иными словами, на тканевом уровне функционирует «физиологический аденоидит». Его течение не должно приводить к развитию патологических клинических симптомов. Именно поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на количественную и качественную регуляцию потока антигенов, на совершенствование адаптационных механизмов организма ребёнка. Профилактика хронического аденоидита как болезни должна сопровождаться проведением социальных мероприятий. Сократить поток поступающих в дыхательные пути аллергенов и раздражающих веществ необходимо осуществлять через улучшение экологии жилья и окружающей среды. Уменьшить количество и разнообразие микробных агентов высокой вирулентности можно, устранив хронические очаги гнойной инфекции у лиц, проживающих вместе с ребёнком. Сопротивляемость организма инфекциям растёт при ежедневном закаливании естественными факторами окружающей среды. Ребёнок круглогодично нуждается в ежедневном, достаточно длительном активном пребывании на свежем воздухе. В тёплое время года полезны купание в естественных водоёмах и солнечные ванны. Необходимо исключение вредных привычек, а также активного и пассивного курения.

СКРИНИНГ

Скрининг-диагностику проводят при обычном осмотре полости носа, носоглотки и ротоглотки. Применяются также пальцевое исследование носоглотки и эндоскопия носоглотки по показаниям.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время к нозологической единице «хронический аденоидит» классификации не применяют.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертрофия глоточной миндалины может быть симптомом гиполимфопластического диатеза, а также респираторного аллергоза, первичных Т-лимфоцитарных иммунодефицитов, неопластических процессов. Увеличение размера миндалины способствует повышению количества иммунных клеток и биологических веществ, участвующих в защитных реакциях иммунитета, однако функциональная активность клеток зависит от фонового состояния. Развитие хронического гнойного воспаления аденоидных вегетаций связано с количеством поступающих в носоглотку аллергенов, микробных антигенов, их инвазивностью и вирулентностью. Длительный контакт или массивный поток антигенов, превышающий компенсационные возможности структур местного иммунитета, приводит к развитию процессов альтерации и экссудации на уровне органа, что клинически выражается отёком трабекул, застоем гнойного экссудата. Аденоиды превращаются в «резиденцию» патогенной микрофлоры. Увеличение глоточной миндалины за счёт гиперплазии и отёка может нарушать функции полости носа или слуховых труб. Непосредственный контакт с глоточным устьем слуховых труб, носовыми ходами и раковинами способствует их инфицированию и развитию ринитов, синуситов, средних отитов. Стекание гнойного экссудата по задней стенке глотки вызывает развитие фарингита. Поскольку при хроническом аденоидите воспалительные изменения отмечают на протяжении нескольких месяцев или лет, течение синусита, отита, фарингита также принимает рецидивирующий или хронический характер. Длительное течение хронического аденоидита усугубляет нарушение реактивности организма, способствует реализации аллергических реакций, развитию воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей.

Процесс гипертрофии тканей глоточной миндалины при её хроническом воспалении не отражается на соотношении основных субпопуляций лимфоцитов (Т-, В- и NK-клеток), что указывает на функциональную состоятельность ткани глоточной миндалины как иммунного органа и в состоянии болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Периодическая или постоянная заложенность носа, затрудняющая дыхание. У детей рот постоянно полуоткрыт, во сне ребёнок храпит, возникает ночное апноэ, периодически может беспокоить головная боль. Дети быстро утомляются при физической и умственной нагрузке, отстают в физическом развитии. Для хронического аденоидита характерно одутловатое лицо, нижняя губа толстая, отвисает. Значительное увеличение глоточной миндалины может вызывать снижение слуха. Дети с «аденоидным типом лица» рассеянны, нередко страдают ночным недержанием мочи, косноязычием, обоняние снижено. Хронический аденоидит сопровождается частыми простудными заболеваниями, рецидивами среднего отита, неправильным развитием лицевого черепа и зубочелюстной системы, также возможны деформации развития скелета грудной клетки «куриная грудь».

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика

При осмотре полости носа и носоглотки составить представление о размере и пропорциях носоглотки возможно, используя приёмы передней и задней риноскопии. Если проведение данных методов невозможно, необходим осмотр с помощью эндоскопической техники, а при её отсутствии используют пальцевое исследование носоглотки. Признаки аденоидита складываются из обнаружения гиперплазии глоточной миндалины I, II или III степени, а также сглаженности рельефа и гиперемии слизистой оболочки поверхности миндалины, обнаружения на аденоидах гнойных наложений. Обильную экссудацию можно обнаружить и при мезофарингоскопии в виде слизисто-гнойного отделяемого, стекающего из-за мягкого нёба. При пальцевом исследовании после массажа аденоидов на пальце остаются слизисто-гнойные массы.

Бактериологическое исследование экссудата лакун миндалины проводят посевом отделяемого на питательные среды. Для взятия материала проводят ватным тампоном по поверхности миндалины.

Лабораторные исследования

Для определения видового состава микрофлоры, вегетирующей на глоточной миндалине, используют бактериологический метод исследования, который позволяет определить чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам различных групп.

Инструментальные исследования

Осмотр носоглотки проводят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя. При наличии эндоскопического оборудования проводят эндоскопическое исследование носоглотки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику хронического аденоидита проводят с хроническим синуситом, преимущественно этмоидитом. Для исключения патологии необходимо рентгенологическое исследование. Гиперплазия лимфоидной ткани глоточной миндалины у подростков требует дифференциальной диагностики, при этом необходимо исключить ювенильную ангиофиброму носоглотки, наличие ретрохоанального полипа и мозговой грыжи.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показания к консультации других специалистов связаны с обнаружением признаков фоновой патологии. Например, обнаружение симптомов аллергического ринита, респираторного аллергоза служит показанием к консультации пульмонолога-аллерголога. Обнаружение множественных очагов хронической инфекции, грибковой микрофлоры служит показанием к консультации иммунолога.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Хронический аденоидит. Аденоиды III степени, хронический аденоидит. Аденоиды II степени, хронический аденоидит, стадия обострения.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Восстановление функций носоглотки, устранение колонизации слизистой оболочки носоглотки патогенной микрофлорой. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при необходимости оперативного лечения.

Показания к госпитализации

Хронический аденоидит подлежит амбулаторному консервативному лечению. Показанием к госпитализации могут быть сопряжённые с аденоидитом воспалительные заболевания уха, ОНП. Плановое оперативное лечение хронического аденоидита - показание к плановой госпитализации.

Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам лечения аденоидита относят элиминационную терапию солевыми растворами, физиолечение (эндоназальное ультрафиолетовое облучение, лазерное светолечение носоглотки, контактное низкочастотное ультразвуковое воздействие, а также ультрафиолетовое облучение, спелеотерапия), санаторно-курортное лечение на климатических курортах в тёплое время года (санатории Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа).

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение проводят преимущественно местным воздействием на носоглотку. Ведущая роль принадлежит элиминационной терапии (промыванию носоглотки). С этой целью применяют растворы природных минеральных солей, растворы антисептиков. Промыть носоглотку можно с помощью разных методов: методом перемещения жидкостей, водно-струйным или водно-капельным носовым душем, по технологии Dolphin. После очищения носоглотки и аденоидов поверхность слизистой оболочки орошают аэрозолями, содержащими антибиотики, противовоспалительные средства. Возможно применение физиотерапевтического лечения: коротковолновое ультрафиолетовое излучение (КУФ) эндоназально, терапевтический лазер, ароматерапия, спелеотерапия, низкочастотная ультразвуковая (НЧУЗ) терапия аппаратом «Тонзиллор» со специальной насадкой для носоглотки. Особенности лимфоидной ткани носоглотки и полости носа, развитие мукозального иммунитета ЛОР-органов и способность формировать полноценные общие вакцинальные реакции обеспечивают возможность применения бактериальных лизатов интраназального введения (ИРС®-19) для лечения аденоидитов и повышения местного иммунитета к определённым штаммам бактерий. ИРС®19 действует не только как индуктор адаптивного иммунного ответа в отношении патогенов (входящих в состав препарата), но и как стимулятор различных компонентов врожденного антибактериального и противовирусного иммунного ответа.

Для профилактики острых респираторных инфекций может быть эффективно использование растительного лекарственного препарата Тонзилгон Н^* , обладающего противовоспалительным, антисептическим и местным вяжущим эффектом, также применение препарата может быть полезно за счет мягкого иммуностимулирующего эффекта. Часто используют гомеопатические препараты (Анаферон^♠ , Циннабсин^♠ и т.д.). Возможно также интраназальное применение азоксимера бромида (Полиоксидоний^♠ ), обладающего комплексным действием: иммуномодулирующим, детоксицирующим, противовоспалительным.

Применение Полиоксидония^♠ у детей позволяет снизить частоту и тяжесть течения ОРВИ. Препарат увеличивает активность лизоцима в назальном секрете и слюне, повышает содержание IgA и функциональную активность нейтрофилов.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению делят на безусловные и относительные. Безусловным показанием служит исключительно синдром обструктивного ночного апноэ. Относительные показания: неэффективность консервативной терапии аденоидита в течение 6 мес, рецидивирующие средние отиты, синуситы. Цель оперативного лечения состоит в том, чтобы путём частичного отсечения аденоидных вегетаций восстановить функции носоглотки. Операция имеет несколько названий. Наиболее ёмкий и краткий термин - «аденотомия» (от греч. aden «железа» + tome - «разрез, рассечение»). Выполнение операции с помощью эндоскопической техники называют селективной парциальной аденотомией. Иногда встречается термин «аденоидэктомия», не отражающий сути оперативного лечения. Термин «эктомия» (полное удаление, устранение) в отношении вмешательств на глоточной миндалине не подходит, поскольку эта миндалина не имеет капсулы на задней поверхности, а значит, нет границы, на которую хирург может ориентироваться во время операции. Перед аденотомией рекомендован курс консервативной санации полости носа, ОНП и носоглотки, что даёт возможность добиться более гладкого течения послеоперационного периода.

Аденотомия

Аденотомию в настоящее время выполняют под общей анестезией, к местной анестезии прибегают в редких случаях. Местная анестезия нецелесообразна, поскольку болевых рецепторов в ткани самой глоточной миндалины мало, проведение анестезии нужно, скорее, для психологического воздействия на пациента. Более того, полноценная местная анестезия носо- и ротоглотки приводит к исчезновению глоточного рефлекса и затруднению сглатывания стекающей крови, что повышает риск аспирации. Преимущества местной анестезии: исключено токсическое действие средств для наркоза, нет контакта с голосовыми складками эндотрахеальной трубки, есть возможность операции при противопоказаниях к наркозу. Преимущества общей анестезии: предотвращение психической травмы ребёнка, хирург получает возможность работать на неподвижном операционном поле, возможны качественный гемостаз и визуальный контроль операционного поля.

Ход операции: с помощью аденотома или шейвера выполняют резекцию аденоидной ткани. Контроль за глубиной вмешательства визуальный. Обычно операция сопровождается незначительным кровотечением, быстро наступает гемостаз. Лазерный, радиоволновой и коблационный методы одинаково эффективны, и выбор зависит от наличия соответствующей аппаратуры.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Течение хронического аденоидита на фоне иммунодефицита - показание к консультации врача-иммунолога, сопутствующие аллергические заболевания требуют консультации аллерголога.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В послеоперационном периоде назначают щадящую диету в течение 2-3 дней. В день операции разрешена только жидкая пища, запрещён приём кислого, горячего. В последующие 1-2 дня разрешены каши, пюре и фарш. Далее рекомендована диета, соответствующая возрасту. Необходимо ограничение физической нагрузки в течение 7-10 дней (запрещены занятия спортом, посещение сауны, туризм). В течение 7-10 дней назначают закапывание в нос в положении лёжа на спине 3% раствора серебра коллоидного (Колларгола^♠ ) или других серебросодержащих антисептиков.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После аденотомии при отсутствии жалоб и признаков гнойного процесса в носоглотке ребёнок не нуждается в диспансерном наблюдении у оториноларинголога.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Хронический аденоидит - самая распространённая патология ЛОР-органов у детей (до 52%). Очаг инфекции в носоглотке способствует рецидивирующему течению синуситов, среднего отита, изменению иммунологической реактивности организма. В большинстве случаев подлежит консервативному лечению. При оперативном лечении придерживаются органосохраняющего подхода, так называемой парциальной аденотомии. Если не устранены факторы, спровоцировавшие развитие хронического аденоидита, после операции есть высокий риск рецидива заболевания (до 20% у детей с аллергией).

ПРОГНОЗ

После аденотомии в ряде случаев может возникать компенсаторная гиперплазия лимфоидной ткани трубных миндалин, боковых валиков глотки. Если ребёнок находится в условиях, провоцирующих развитие хронического аденоидита, высок риск рецидива аденоидных вегетаций. Аденотомия у детей с атопическими симптомами может привести к утяжелению течения бронхиальной астмы, аллергического ринита, что требует соответствующей подготовки ребёнка к оперативному лечению и усиления противоаллергической терапии в послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ