Акушерство

ЗРП - отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наиболее распространенное постнатальное определение этого синдрома - масса плода при рождении ниже 10-го процентиля для данного срока беременности. Антенатально о ЗРП уместно говорить в том случае, когда по данным фетометрии предполагаемая масса плода ниже 5-го процентиля для данного срока беременности.

Классификация

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:

Патогенез

У пациенток с последующим развитием синдрома ЗРП уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма ЗРП.

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и ЗРП. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода - так называемый brainsparing effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма ЗРП.

Клиническая картина и диагностика

Диагностика ЗРП возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики ЗРП служит определение ВДМ, отставание которого от гестационного возраста на 2 см и более позволяет заподозрить нарушение роста плода. Более объективную информацию дает ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень ЗРП. Ультразвуковую фетометрию должны проводить в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями при подозрении на ЗРП должен составлять не менее 2 нед.

Симметричную задержку роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречают у 10-30% беременных с синдромом ЗРП. Правильная диагностика данной формы возможна при точном знании срока беременности или динамической эхографии, когда определяют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для обнаружения ЗРП, относят вычисление отношения окружности головки и живота плода. При симметричной форме ЗРП значения окружности головки и живота у плода снижены в равной степени, поэтому этот показатель имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 позволяет предположить ЗРП.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы.

Асимметричная форма ЗРП характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальной величине головки и бедра. Ее наблюдают у 70-90% беременных с данным синдромом. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым считают отношение окружности головки и живота плода. При асимметричной форме оно превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение в срок до 32 нед превышает 1,0; на 32-34-й неделе оно приближается к 1,0; после 34 нед - ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени - на 3-4 нед, при III степени - более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы заболевания коррелирует с такими признаками хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение ее толщины, а также маловодие.

При ЗРП независимо от ее формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста нередко сочетается с гипоксией, которую определяют при КТГ, допплерометрии плодово-плацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной ЗРП (II-III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест. Биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме ЗРП представлена в табл. 12-1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточно- и плодово-плацентарного кровообращения. При обнаружении симметричной формы ЗРП существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики. Асимметричную форму синдрома наблюдают в сроки после 30 нед гестации, пороки развития плода встречают редко.

Лечение

Тактика ведения беременности и родов при ЗРП зависит от этиологии, срока беременности, формы и степени выраженности синдрома. Она направлена на коррекцию нарушений в системе «мать-плацента-плод».

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимого лечения необходимо выполнять повторные УЗИ (через 7-14 сут) с допплерометрией кровотока в системе «мать-плацента-плод» (каждые 3-5 сут), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимого лечения нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости легких плода.

Необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации:

При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (II и III степень ЗРП, отсутствие диастолического компонента и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путем КС. При II степени ЗРП показания к абдоминальному родоразрешению определяют состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.

После рождения ребенка с ЗРП плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для обнаружения инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины развития синдрома.