Акушерство

Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Акушерство. Национальное руководство", вышедшей в 2007 г. под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Содержит современную и актуальную информацию о методах диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний беременных, ведении физиологической и патологической беременности.

В переработке руководства приняли участие ведущие специалисты акушеры-гинекологи. В редакционный совет вошли главные специалисты-эксперты Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, академики РАН, руководители научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Актуальность издания этой книги определяется ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, работникам фельдшерско-акушерских пунктов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам и аспирантам.

Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается задержка роста и развития плода, нередко сочетающаяся с гипоксией.

Классификация

Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения:

Первичная - возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.
Вторичная - развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16 нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.

Виды плацентарной недостаточности по клиническому течению:

Острая - чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.
Хроническая - может возникать в различные сроки беременности.

Виды плацентарной недостаточности по наличию гемодинамических нарушений:

- Компенсированная - отсутствуют нарушения кровообращения в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (по данным допплерометрии), имеются метаболические нарушения в плаценте.
- Декомпенсированная - имеются гемодинамические нарушения в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (по данным допплерометрии).

Выделяют следующие степени гемодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод.

Степень I - нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока.
Степень II - нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока.
Степень III - централизация плодово-плацентарного кровотока.
Степень IV - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте).

Виды плацентарной недостаточности по наличию гипотрофии плода:

гипотрофия плода отсутствует;
гипотрофия плода имеется.

Клиническая картина

Беременные предъявляют жалобы, характерные для акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается хроническая или острая плацентарная недостаточность. Вместе с тем могут отмечать уменьшение числа шевелений плода. При острой плацентарной недостаточности в родах могут наблюдать клинические симптомы ПОНРП.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза выясняют данные, которые можно отнести к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска по развитию плацентарной недостаточности. Особое внимание следует обращать на наличие клинических симптомов угрожающего прерывания беременности, гестоза.

Инструментальные исследования

Наиболее часто среди инструментальных методов для диагностики используют УЗИ и КТГ. Ультразвуковые методы играют ведущую роль в диагностике плацентарной недостаточности и ЗРП. Во II и III триместрах беременности в сроки ультразвукового скрининга (20-24 и 30-34 нед), а также по дополнительным показаниям выполняют ультразвуковую фетометрию и допплерометрическое исследование в артериях и венах функциональной системы мать-плацента-плод.

При УЗИ проводят фетометрию, которая позволяет установить диагноз ЗРП. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы матьплацента-плод считают основным диагностическим методом, результаты которого характеризуют состояние плацентарного кровообращения и его соответствие потребностям плода на протяжении II и III триместров беременности. Отсутствие нарушений плацентарного кровообращения свидетельствует о нормальном функционировании плаценты.

Допплерометрия в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод. Чаще всего исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода.

- Маточные артерии - патологические кривые скорости кровотока (КСК) характеризуются снижением диастолического компонента. В основе их формирования лежит неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии, что приводит к повышению резистентности в бассейне маточных артерий.
- Артерии пуповины - патологические КСК в этих артериях, единственным периферическим руслом которых выступает сосудистая сеть плодовой части плаценты, обусловлены снижением диастолического компонента. Повышение сосудистого сопротивления плаценты обусловлено поражением микрососудов ворсин.
- Средняя мозговая артерия плода - КСК имеет вид, характерный для сосудистой системы высокой резистентности. Патологические КСК характеризуются повышением диастолической скорости кровотока.

Для анализа КСК рассчитывают допплерометрические индексы - систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Патологическими принято считать значения индексов, выходящие за пределы 90 процентили для данного срока беременности. Кроме того, вычисляют церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - отношение ИР в средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины, которое в физиологических условиях превышает 1,0. Снижение этого показателя менее 1,0 свидетельствует о перераспределении плодового кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь мозга (феномен централизации плодово-плацентарного кровообращения - brain-sparing effect). Патологические значения допплерометрических индексов не всегда тождественны гипоксии. С большей вероятностью можно говорить о гипоксии при регистрации критических показателей плодово-плацентарного кровообращения - неблагоприятные перинатальные исходы составляют около 50%.

Исследование кровотока в венах. В случае регистрации критических значений на КСК в артериях пуповины проводят допплерометрию в венах: вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремных венах плода.

Патологическими КСК считают:

Вена пуповины - сохраненная пульсация после 16 нед отражает сердечно-сосудистую декомпенсацию у плода.
Венозный проток - отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла - нарушение оксигенации жизненно важных органов.
Нижняя полая вена плода - патологическая КСК отражает нарушение оттока крови из нижней половины туловища плода.
Яремные вены плода - патологическая КСК отражает нарушение оттока крови из верхней половины туловища плода.

Кардиотокография. Диагностические критерии визуальной оценки разработаны для беременности сроком 32 нед и более (см. гл. 3, раздел «Инструментальные неинвазивные методы диагностики»).

Наиболее значимые ранние диагностические критерии нарушения функционального состояния плода при беременности - сниженные амплитуды моторно-кардиального (миокардиального) рефлекса (нестрессового теста) и/или осцилляций сердечного ритма. Снижение этих амплитуд можно наблюдать не только при нарушении функционального состояния плода, но и при выполнении КТГ в период покоя плода (цикл активность-покой), при патологической незрелости ЦНС плода на фоне плацентарной недостаточности, при приеме беременной ряда лекарственных средств.
Основной диагностический признак нарушения функционального состояния плода в родах - реакция сердечного ритма плода на схватку.
Цикл активность-покой в физиологических условиях формируется к 34-35-й неделе. Задержка или отсутствие его формирования свидетельствует о нарушении функционального состояния ЦНС плода (задержка созревания ее координирующей и интегрирующей функции) на фоне плацентарной недостаточности.

Скрининг

Ультразвуковую диагностику за время беременности необходимо выполнять троекратно в сроки 11-14, 20-24 и 30-34 нед.

Лечение

Цели лечения

Развитие плацентарной недостаточности связано с морфологическими изменениями в плаценте, на фоне которых возникают гемодинамические и метаболические расстройства, достичь их полного излечения невозможно. Основная цель лечения заключается в пролонгировании беременности и своевременном родоразрешении.

Пролонгирование беременности осуществляют за счет оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 нед беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов.
Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (как правило, после 34 нед беременности). Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции.

Показания к госпитализации

Определяют индивидуально с учетом сопутствующей патологии. Показания во время беременности:

декомпенсация (по данным допплерометрии) плацентарного кровообращения независимо от степени;
нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами;
наличие ЗРП.

Медикаментозное лечение

Лечение плацентарной недостаточности в значительной мере основано на устранении причин нарушения кровообращения и метаболизма в плаценте.

В комплексную патогенетическую терапию включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, сулодексид). При наличии гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие комплексным вазоактивным и метаболическим действием (милдронат 5 мл внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 200 мл или 5% раствора глюкозы^♠ , предпочтительно в сочетании с введением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты), препараты, регулирующие маточный тонус (β-адреномиметики). Количество введений зависит от динамики допплерометрических показателей в плодово-плацентарной циркуляции.

При критических нарушениях функционального состояния плода предпринимают экстренное родоразрешение.

Сроки и методы родоразрешения

Показания для досрочного прерывания беременности - отсутствие ортоградного кровотока в венозном протоке во все фазы кардиоцикла, критические нарушения кровотока в артерии пуповины. Перинатальные исходы при раннем родоразрешении (менее 30 нед) сомнительны. При плацентарной недостаточности с гемодинамическими нарушениями I-II степени, гипотрофии плода нецелесообразно пролонгировать беременность более 37 нед.

При наличии ЗРП с признаками нарушения его функционального состояния по данным КТГ и допплерометрии методом выбора при родоразрешении считают операцию КС. В остальных случаях (при наличии готовности мягких родовых путей) - родоразрешение через естественные родовые пути.

Оценка эффективности лечения

Фетометрические показатели определяют 1 раз в 2 нед.
Частота выполнения допплерометрических исследований в сосудах функциональной системы мать-плацента-плод зависит от степени гемодинамических нарушений.
Динамическое наблюдение за функциональным состоянием плода методом КТГ осуществляют не реже, чем 1 раз в неделю.