Эндокринология : национальное руководство

Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.

Аннотация

Национальные руководства - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

В национальном руководстве "Эндокринология" приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению эндокринных заболеваний и реабилитации эндокринологических больных. Особое внимание уделено ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями эндокринной системы, такими как сахарный диабет, ожирение, остеопороз, болезни щитовидной железы. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике эндокринных заболеваний подготовлены ведущими специалистами и отражают объединенную, согласованную позицию отечественной научной школы.

В настоящем, втором издании пересмотрены и обновлены все разделы руководства с учетом последних международных и отечественных рекомендаций.

Руководство предназначено эндокринологам, терапевтам, врачам общей практики, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Глава 11. Ожирение

Савельева Л.В.

СИНОНИМЫ

Первичное ожирение, экзогенно-конституциональное ожирение, алиментарное ожирение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ожирение представляет собой гетерогенную группу состояний и синдромов, обусловленных или осложнившихся нейрогуморальными и метаболическими нарушениями, общим проявлением которых является избыточное накопление жира в организме.

КОД ПО МКБ-10

Е66 Ожирение.
- E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
- E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств.
- E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
- E66.8 Другие формы ожирения.
- E66.9 Ожирение неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Западной Европы распространенность ожирения у мужчин составляет 20%, у женщин - 25%; у 55% населения ИМТ более 25 кг/м² . В России, по данным Министерства здравоохранения (2009 г.), заболеваемость ожирением составила 789,3 на 100 тыс. человек, в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение. В США 68% населения имеют избыточную массу тела, в том числе у 36% зарегистрировано ожирение и его крайняя степень - у 6,3%. Прогноз на 2015 г.: более 2,7 млрд человек в мире будут иметь избыточную массу тела и более 700 млн - ожирение.

СКРИНИНГ

Проводят скрининг больных ожирением в общей популяции - измеряют рост и массу тела для расчета ИМТ. ИМТ=масса тела (кг)/рост (м)² . Ожирение диагностируют при ИМТ ≥30 кг/м² .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
- гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
- андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).
Симптоматическое (вторичное) ожирение:
- с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
- церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца- Бабинского-Фрелиха):
  - опухоли головного мозга;
  - диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
  - на фоне психических заболеваний;
- эндокринное:
  - гипотиреоидное;
  - гипоовариальное;
  - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;
  - заболевания надпочечников;
- ятрогенное (обусловленное приемом ряда ЛС).

Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Классификация ожирения по индексу массы тела (Всемирная организация здравоохранения, 1997)
Степень ожирения	ИМТ	Риск сопутствующих заболеваний
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение 1-й степени	30-34,9	Высокий
Ожирение 2-й степени	35-39,9	Очень высокий
Ожирение 3-й степени (морбидное)	≥40	Крайне высокий

Избыточное отложение жира в абдоминальной области преимущественно за счет развития висцерального жира ассоциировано с высоким риском кардиометаболических осложнений. Сочетание абдоминального ожирения (окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) с нарушениями углеводного обмена, дислипидемией и/или АГ, т.е. совокупность факторов риска развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний, принято обозначать термином «метаболический синдром». Стратификация факторов риска с учетом выраженности абдоминального ожирения представлена в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Стратификация факторов риска
ИМТ	Окружность талии
ИМТ	М < 94 см Ж < 80 см	М = 94-102 см Ж = 80-88 см	М >102 см Ж > 88 см
25-29,9	Нет риска	Обычный риск	Высокий риск
>30	Обычный риск	Высокий риск	Очень высокий риск

ЭТИОЛОГИЯ

Первичное ожирение развивается вследствие энергетического дисбаланса между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности. Причинами ожирения в первую очередь служат низкий уровень физической активности пациента и его неправильное питание, характеризующееся избыточным потреблением высококалорийных продуктов с преобладанием в рационе жиров и нарушенным суточным ритмом приема пищи. В целом образ жизни и стиль питания больного определяют развитие ожирения.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ожирения сложен и до конца не изучен. Центральные механизмы регуляции массы тела осуществляются гипоталамическими и кортиколимбическими структурами. Одни нейромедиаторы и гормоны (нейропептид Y, галанин, опиоды, соматолиберин, грелин, β-эндорфин, соматостатин) увеличивают, а другие (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребление пищи. Нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров могут приводить к эндокринным сдвигам, которые, в свою очередь, имеют значение в механизме развития ожирения и специфичности отложения жира. Периферическими механизмами регуляции энергетического гомеостаза являются гормоны ЖКТ и адипокины, выделяемые жировой тканью. Помимо депонирования энергии, жировая ткань через адипокины (лептин, адипонектин, резистин и др.), взаимодействуя с различными органами и системами, включая ЦНС, участвует в регуляции энергетического гомеостаза, чувствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и липидов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основная жалоба, предъявляемая больными, - избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение половой функции у мужчин и т.д. - обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА

С классической точки зрения диагностика ожирения проста: достаточно рассчитать ИМТ для определения степени выраженности заболевания. Дальнейшие исследования пациента будут направлены на исключение вторичных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением заболеваний. Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности больного, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр больного предусматривает измерение антропометрических параметров: массы тела, роста, окружности талии, оценку распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, оволосение.

Сердечно-сосудистая система. При сборе анамнеза выяснить, с какого возраста повышается АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты и какие; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, ОНМК. При измерении АД размер манжеты должен соответствовать размеру предплечья пациента. Перкуссия и аускультация сердца при выраженном ожирении, как правило, затруднены.

Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При сборе анамнеза выяснить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. При наличии клинических проявлений синдрома обструктивных апноэ во сне рекомендуют консультацию сомнолога и проведение полисомнографии.

Органы пищеварения. При сборе анамнеза обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, жировой болезни печени, перенесенного вирусного гепатита. Обязательным является определение размеров печени (по Курлову). Пальпацию живота проводят стандартными методами.

Эндокринная система. При сборе анамнеза выявить наличие родственников, страдающих СД и другими эндокринными нарушениями. Пальпация щитовидной железы у больных с ожирением, как правило, затруднена за счет избыточного отложения жира в области шеи, поэтому при наличии клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы рекомендуют определение ТТГ и проведение УЗИ щитовидной железы. Наличие лактореи, гирсутизма, бордовых стрий, андроидного ожирения, гинекомастии требует дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.

Половая система. При сборе анамнеза обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и наличие нарушений половой функции у мужчин. Определенные нарушения требуют соответствующего обследования согласно алгоритму обследования больных с заболеваниями половой системы.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика необходима для определения состояния липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени и дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтрансферазы, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизм, абдоминальный тип ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста.

Обязательные гормональные исследования, проводимые для исключения эндокринных причин ожирения, включают определение уровня ТТГ, пролактина и исключение синдрома гиперкортицизма. При исходно низком уровне тестостерона у мужчин проведение пробы с кломифеном (клостилбегитом^♠ 50 мг 1 раз в день в течение 10 дней, на 11-й день повторное определение уровня ЛГ, тестостерона) для исключения первичного/вторичного гипогонадизма (см. табл. 11.2). При морбидном ожирении рекомендовано определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25 (OH) D и ПТГ крови для диагностики дефицита витамина D и исключения вторичного гиперпаратиреоза.

Инструментальные исследования

Обязательным является проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.

По показаниям: УЗИ щитовидной железы, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза. Наличие ассоциированных с ожирением заболеваний требует консультации кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, андролога, сомнолога, окулиста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 11.3. Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением
Жалобы больного	Осмотр больного	Эндокринопатии	Лабораторная диагностика
Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, одышка при нагрузке, нарушение половой функции	Одутловатое лицо, утолщенный язык с отпечатками зубов, брадикардия, глухие тоны сердца, запоры	Первичный гипотиреоз	ТТГ
Перераспределение подкожной жировой клетчатки, покраснение лица, бордовые стрии, повышение АД, мышечная слабость, нарушение половой функции, головные боли, подавленное настроение	Андроидное распределение жира, «матронизм», гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые/грибковые поражения кожи, стойкое повышение АД	Синдром гиперкортицизма	Экскреция кортизола с суточной мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона; определение уровня кортизола в слюне
Нарушение менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия	Галакторея	Синдром гиперпролактинемии	Пролактин, биологически активный пролактин
Снижение половой функции, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин	Евнуховидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов	Синдром гипогонадизма (первичный/ вторичный)	Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, секс-стероид-связывающий глобулин, проба с кломифеном
Нарушение менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин	Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация	Синдром гиперандрогении	ЛГ, ФСГ, секс-стероид-связывающий глобулин, тестостерон, 17-ОР, ДГЭА-С

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Ожирение 1 степени. Нарушенная толерантность к глюкозе. АГ 1-й степени, риск 3.
Морбидное ожирение. Синдром обструктивных апноэ сна. Неалкогольная жировая болезнь печени. Нарушенная гликемия натощак. Вторичный гиперпаратиреоз. Дефицит витамина D.

ЛЕЧЕНИЕ

В основе современного подхода к терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания, т.е. невозможности его полного излечения, и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. В последние годы изменилась концепция лечения больных ожирением. В настоящее время оптимальным считают постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1 кг в неделю), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Клинически значимым считают 10% снижение массы тела от исходной, причем успешным можно считать только такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Целевые значения показателей метаболизма: АД ≤130/85 мм рт. ст., гликемия натощак в плазме ≤5,6 ммоль/л, триглицериды ≤1,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП >1,03 ммоль/л у мужчин и >1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин ≤5,2 ммоль/л.

Весь период лечения делят на этапы: снижения (3-6 мес) и стабилизации (6-12 мес) массы тела. Именно такая тактика ведения больных ожирением позволяет избежать рецидива сброшенной массы тела. Существуют определенные алгоритмы ведения больных ожирением в зависимости от ИМТ. Однако эти рекомендации не исчерпывают всех случаев, встречающихся на практике, поэтому оптимальным признан персонализированный подход к терапии больных ожирением. Определяющим в выборе лечения являются степень выраженности ожирения, наличие у пациентов метаболических нарушений и хронических, ассоциированных с ожирением уже имеющихся заболеваний.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для подбора или коррекции терапии коморбидных заболеваний, для проведения хирургического лечения ожирения.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение ожирения включает в себя диетотерапию, аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию.

Диетотерапия

В настоящее время широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система питания со сниженной калорийностью и ограничением жира до 25-30% от общей калорийности рациона. Расчет калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учетом пола, возраста и уровня физической активности.

Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:

для женщин:
- 18-30 лет: (0,0621×вес в кг+2,0357) ×240;
- 31-60 лет: (0,0342×вес в кг+3,5377) ×240;
- старше 60 лет: (0,0377×вес в кг+2,7546) ×240;
для мужчин:
- 18-30 лет: (0,0630×вес в кг+2,8957) ×240;
- 31-60 лет: (0,0484×вес в кг+3,6534) ×240;
- старше 60 лет: (0,0491×вес в кг+2,4587) ×240.

При низком уровне физической активности полученный результат умножить на коэффициент 1, умеренном - на 1,3, высоком - на 1,5. Для снижения массы тела полученную величину уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным 3000 ккал и более в сутки калорийность рациона питания снижать постепенно на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Не рекомендовано сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин - ниже 1500 ккал в сутки. Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона:

(22 ккал×1 кг массы тела) - 700 ккал.

Рекомендован дробный прием пищи: обязательно завтракать, промежутки между едой не более 4 ч, последний прием пищи за 4 ч до сна. Стандартные рекомендации по распределению макронутриентов и некоторых продуктов представлены в табл. 11.4.

Таблица 11.4. Распределение макронутриентов и некоторых продуктов питания в рационе
Нутриенты/пища	Рекомендации
Жиры	Менее 35% от общей калорийности рациона питания
Белки	Не более 15% от общей калорийности
Насыщенные жиры	Не более 11% от общей калорийности
Углеводы	Не менее 50% от общей калорийности рациона питания
Сахар	Не более 11% от общей калорийности
Пищевые волокна	Увеличить до 18 г в день
Соль	Не более 6 г в день
Фрукты/овощи	Не менее 5 порций в день (500 г)

При составлении индивидуального рациона питания особое внимание обращать на имеющиеся у пациента метаболические нарушения (дислипидемия, гиперурикемия, повышение гликемии). Все изменения в питании вводят постепенно и четко согласуют с больным. Рекомендации будут выполнены пациентом, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.

Поведенческая терапия. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому когнитивно-поведенческая терапия (обучение больных) - неотъемлемая часть лечения ожирения. Терапевтическое обучение проводят по структурированной программе для больных ожирением индивидуально или в группах. При выраженных расстройствах питания и других психопатологических нарушениях рекомендована индивидуальная консультация психолога/психотерапевта.

Физические нагрузки. Обязательной составляющей терапии служит увеличение физической активности: сочетание аэробных и умеренно силовых нагрузок. Всем пациентам рекомендуют ходьбу в аэробном режиме не менее 300 мин в неделю.

Медикаментозное лечение

Фармакологические препараты для лечения ожирения назначаются пациентам с ИМТ более 27 кг/м² при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний и всем больным с ИМТ больше 30 кг/м² при низкой эффективности немедикаментозного лечения. ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65 лет. На выбор ЛС влияют стиль питания пациента, сопутствующие заболевания и метаболические нарушения. Прежде чем назначить ЛС, необходимо проанализировать пищевые пристрастия больного. Только в этом случае фармакотерапия в комплексе с немедикаментозным лечением даст реальную возможность существенного улучшения результатов лечения больных ожирением.

В настоящее время для фармакотерапии ожирения в России разрешены орлистат (ингибитор кишечной липазы), в России разрешен и сибутрамин (препарат центрального действия, ингибирующий обратный захват моноаминов). Назначение фармакотерапии позволяет увеличить долю пациентов, достигающих клинически значимого результата: по данным метаанализа плацебо контролируемых исследований лечение сибутрамином увеличило число похудевших на 5% и 10% от исходного веса на 32% и 18% соответственно. При использовании орлистата к комплексной терапии ожирения до 87% больных достигают клинически значимого снижения массы тела.

Фармакологическое действие сибутрамина состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие такого двойного механизма действия препарат оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса, т.е. усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи и увеличивает ее расход вследствие усиления термогенеза. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости. Основные побочные эффекты препарата - сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение АД, учащение сердцебиения - слабо выражены и носят преходящий характер. Сибутрамин не назначают при беременности и лактации, при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, АГ, ИБС и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, глаукоме, а также одновременно с ингибиторами моноаминооксидазы и психотропными препаратами. Начальную дозу сибутрамина (10 мг) применяют однократно утром. Если за 4 нед потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращают: если за 3 мес лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5%, если на фоне приема препарата АД увеличилось более чем на 10 мм рт. ст., пульс участился на 10 ударов в минуту. Длительность приема препарата не более 12 мес. Лечение сибутрамином помогает больным в формировании правильных привычек питания.

Показано, что 80% пациентов сохраняют вес в течение длительного времени после отмены препарата [9].

Промежуточные результаты Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера», проводимой с 2012 г. по настоящее время под руководством Эндокринологического научного центра и Российской ассоциации эндокринологов показали, что за 3 месяца терапии сибутрамином+микрокристаллической целлюлозой под контролем врача в группе трехмесячной терапии динамика снижения ИМТ составила 2.81 ± 1.0 кг/м² , т.е. в среднем 7.5 ± 2.82 кг, в то время как в группе шестимесячной терапии удалось добиться снижения ИМТ на 5,17 ± 2,15 (14,3 ± 5,99 кг). В группе двенадцатимесячного лечебного курса снижение ИМТ было в 1,3 раза более выраженным и составило 6,76 ± 2,93 кг/м² (18,8 ± 8,20 кг)[6].

Орлистат оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в ЖКТ. В результате приема препарата около 30% триглицеридов не всасываются в тонком кишечнике. При этом орлистат не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липазы восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи, орлистат снижает поступление энергии, что соответственно приводит к потере массы тела. Препарат применяют по 1 капсуле с основными приемами пищи, не более 3 раз в день. Длительность приема - не менее 3 мес. Безопасно принимать орлистат в непрерывном режиме в течение 4 лет. Препарат разрешен для лечения ожирения у детей с 12 лет. Противопоказания к приему орлистата: синдром хронической мальабсорбции, холестаз, повышенная чувствительность к препарату или любым другим компонентам, содержащимся в капсуле. Побочные действия ограничиваются симптомами со стороны ЖКТ: маслянистые выделения из заднего прохода, жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, метеоризм. Обычно эти побочные действия слабо выражены, возникают на ранних этапах лечения и корригируются ограничением жиров в рационе.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано больным с морбидным ожирением (ИМТ >40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (регулируемое бандажирование желудка, рукавная гастропластика), и шунтирующие операции (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70% от исходной, причем наиболее интенсивно в первые 6 мес. В дальнейшем наступает стабилизация массы тела. Корригирующие операции - абдоминопластика, липосакция - возможны лишь после стабилизации массы тела.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение после проведенного курса терапии проводят на протяжении всей жизни пациента. Рекомендуют не менее двух визитов пациента в год при постоянном самоконтроле.

Для коррекции дефицита микро- и макронутриентов пациентам после бариатрических операций необходим постоянный прием витаминов и минералов под контролем клинических и биохимических показателей. Объем и частота мониторинга клинических и биохимических показателей после хирургического лечения ожирения определяются видом бариатрического вмешательства.

Информация для пациента Рекомендации для больных

Худейте медленно, оптимальная скорость потери массы тела - 0,5-1 кг в неделю. Снизив свою массу, постарайтесь ее удержать.
Перед тем как что-то съесть, задумайтесь, а голодны ли вы. Это поможет контролировать прием пищи, а следовательно, избежать бессознательного переедания.
Постепенно исключайте из рациона продукты, от которых вы поправляетесь. Постарайтесь найти им замену.
Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу.
Никогда не бойтесь оставить еду на тарелке, если ее оказалось больше, чем нужно. В следующий же раз накладывайте ровно столько, сколько необходимо.
Никогда не обещайте себе еду в награду. Не ешьте, чтобы себя подбодрить, утешить, поднять настроение. Эту привычку легко приобрести, но избавиться от нее трудно.
Не пробуйте пищу, когда готовите, - от этого толстеют.
Не ходите в магазин голодными! Покупайте продукты по заранее составленному списку.
Когда почувствуете невыносимый голод, съешьте что-нибудь низкокалорийное, например яблоко, или выпейте чай с лимоном, а еще лучше - стакан воды.
Контролируйте себя в гостях, на приемах, во время отдыха.
Планируйте с вечера, чем вы будете питаться на следующий день.
Покупайте постное мясо. Убирайте видимый жир с мяса и кожу птицы.
Сократите, а по возможности исключите потребление копченого мяса, бекона, салями и других колбасных изделий. Ешьте мясные продукты только один раз в день. Устраивайте вегетарианские дни 2-3 раза в неделю.
Используйте минимум масла при приготовлении, даже растительного.
Для приготовления пищи пользуйтесь грилем, пароварками, микроволновой печью.
Будьте осторожны со «скрытыми» жирами в сыре, кокосе, авокадо, выпечке, печенье, колбасных изделиях.
По возможности исключите из рациона майонез или замените его 10% сметаной.
Включайте в рацион питания обезжиренные молочные продукты.
Ешьте овощи 3-4 раза в день в сыром и приготовленном виде, минимум 300-400 г. Каждый прием пищи начинайте с овощного салата. В свою порцию салата добавляйте только 1 ч. л. растительного масла.
Не забывайте включать в рацион фрукты, но не более 2-3 штук в день.
Не отказывайтесь от хлеба грубого помола, макарон, круп; за один раз можно съесть 1 кусок хлеба, 4-6 столовых ложек отварной крупы или макарон.
По возможности избегайте сладкого.
Утоляйте жажду водой, а не фруктовыми соками или сладким чаем. Лучше есть натуральные фрукты и овощи, чем пить соки, лишенные клетчатки. Разбавляйте фруктовые соки содовой или минеральной водой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Диагностика и лечение ожирения у взрослых: Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов / Под ред. И. И. Дедова. - М., 2010.
Лечение морбидного ожирения у взрослых: Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. - 2011. - № 3 (28). - С. 75-83.
Ожирение / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
Ожирение и избыточный вес // Информационный бюллетень ВОЗ. - 2014, май. - № 311.
Морбидное ожирение / Под ред. И. И. Дедова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2014.
Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Галиева М.О. Создание стратегий лечения ожирения и коморбидных заболеваний на основе наблюдательных программ: промежуточные результаты Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» // Альманах клинической медицины. 2015. Спецвыпуск 1: С. 95-101.
Guh D., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. - 2009. - Vol. 9. - P. 88.
Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society Published by The Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity, 2014. - Vol. 22, Issue S2. - P. S5-S39.
James W.P.T., Astrup A., Finer N., et al for the STORM Study Group. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial // Lancet, 2000. N 356. Р. 2119-2129.
Rucker D., Padwal R., Li S, Curiori C., Lau D. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis // BMJ. - 2007. - Vol. 335. - P. 1194-1199.
The IDF consensus Worldwide definition of the metabolic syndrome. - Vol. 2005. - Internaional Diabetes Federation, 2005.
WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. - World Health Organisation, 2000.

1. В США непатентованное название - метимазол^ρ.

2. 1 г калия йодида в 1 мл; содержит 50 мг йода в 1 капле.

3. 100 мг йодида калия и 50 мг йода на 1 мл; содержит 8 мг йода в 1 капле.

4. Учитывая, что абсолютное большинство гормонально-неактивных аденом гипофиза достигают больших и гигантских размеров, имеют экстраселлярный рост и нередко распространяются латероселлярно в кавернозный синус.

5. По мере открытия новых подтипов они будут реклассифицированы в пределах собственной категории.

6. Кроме манифестного СД.

7. Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не целесообразно

8. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

9. По результатам ПГТТ с 75 г декстрозы (глюкозы^♠) для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка декстрозой (глюкозой^♠) не проводится; при получении аномальных значений во второй точке третье измерение не требуется.

10. В сочетании с мембраностабилизирующим эффектом, например, пропранолол.

11. Нарушение развивается при определении уровня тиреоидных гормонов in vitro после назначения гепарина натрия in vivo.

12. Определено на основе конверсионного коэффициента АРП (нг/мл/ч) в прямой концентрации ренина (мЕд/л) - 8,2. Для недавно введенного автоматизированного определения прямой концентрации ренина конверсионный коэффициент 12.

13. Наиболее распространенные диагностические значения АРС: 30 для альдостерона и АРП в традиционных единицах измерения (эквивалентно 830, когда альдостерон измеряется в международной системе единиц) и 750, когда АРП в традиционных единицах, а альдостерон в международной системе единиц.

14. Уровень доказательности.