Эндокринология : национальное руководство

СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА, ОСМОТР ТЕЛА

Гурова О.Ю.

Нарушение роста у детей (отставание, ускорение) требует консультации эндокринолога. Для оценки динамики роста и массы тела у детей следует применять так называемые перцентильные таблицы (см. «Измерение роста и его оценка»). На перцентильных кривых по оси абсцисс отложен возраст ребенка в годах, по оси ординат - значения соответствующего признака. По оси абсцисс каждый годичный отрезок разбит на 12 частей (по числу месяцев). Ось ординат - часть вариационного ряда с минимальным и максимальным значениями, соответствующая значению признака в 3% случаев. На графическую плоскость нанесены кривые, площадь под которыми (интеграл кривой) соответствует 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% всех наблюдений. Данные значения - 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97 - получили название перцентилей. При измерении нижний край глазницы и козелок уха должны находиться на одном уровне. Из-за естественной осанки длина тела при измерении антропометром получается на 1-1,5 см меньше, чем при использовании деревянного ростомера. Измерения следует проводить в одно и то же время суток: даже естественная физическая нагрузка, например ходьба в течение дня, приводит к уменьшению длины позвоночного столба на 1,5-2 см, которые «восстанавливаются» во время сна. Рост маленького ребенка измеряют с помощью специального ростомера в положении лежа. Окружность грудной клетки также измеряют с точностью до 0,1 см прорезиненной сантиметровой лентой. Сзади лента проходит под нижними углами лопаток, спереди - по нижнему краю ареолы у мальчиков и на уровне нижнего края IV ребра у девочек, что соответствует основанию молочных желез. Интерпретация результатов основана на положении изучаемого признака в пределах вариационного ряда. Если значение признака находится в пределах 10-90-го перцентиля, то можно сказать о среднестатистической норме. Если значение выходит за эти пределы, однако не выше 97-го и не ниже 3-го перцентилей, то эти дети подлежат пристальному наблюдению. Значения признаков, выходящие за пределы 3-го и 97-го перцентилей, свидетельствуют о нарушении роста и развития.

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мазурина Н.В., Абрамова Н.А.

ЦЕЛЬ

Определение степени увеличения щитовидной железы, ее консистенции, подвижности относительно окружающих тканей при глотании, наличия или отсутствия в ее толще узловых образований.

ПОКАЗАНИЯ

Подозрение на заболевания щитовидной железы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствуют.

ПОДГОТОВКА

Не требуется.

МЕТОДИКА

Наиболее распространенный метод: исследователь находится перед стоящим пациентом. Большие пальцы рук исследователя расположены горизонтально на верхнем крае щитовидной железы. Больного просят проглотить слюну, при этом пальцы врача скользят по поверхности железы.

Пальпация щитовидной железы должна сочетаться с пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

При исследовании щитовидной железы оценивают ее размер, консистенцию (эластичная, плотная), однородность и наличие узлов, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями.

Оценку размеров проводят согласно современной классификации зоба, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. (табл. 1.9).

Пальпация щитовидной железы - самый простой метод обследования.

Щитовидная железа, как правило, доступна для пальпации, что связано с ее анатомическим положением и достаточно большими размерами. Определяемые пальпаторно размеры щитовидной железы могут не совпадать с истинными по различным причинам, одной из которых является конституция обследуемого пациента. Проще всего ее пальпировать у детей, подростков и женщин, не имеющих избыточной массы тела. Пальпация щитовидной железы затруднена у тучных пациентов, а также у мужчин.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ

Чувствительность составляет 60,9%. Данные о специфичности отсутствуют. От 20 до 75% узловых образований щитовидной железы не определяются клинически, 20-48% пациентов, у которых есть один пальпируемый узел в щитовидной железе, имеют другие узловые образования, не определяемые при физикальном обследовании.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

На результаты пальпации оказывают влияние строение шеи исследуемого, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, расположение щитовидной железы.

Пальпацию нельзя считать надежным методом определения размеров щитовидной железы. Процент ошибок этого метода может достигать 40% и более.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Отсутствуют.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Пальпация щитовидной железы является скрининговым методом. Если при пальпации определяются патологические изменения, то для уточнения диагноза показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Кузнецов Н. С.

АНАТОМИЯ

Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи). Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго - пятого) и надключичных нервов.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Помимо этих направлений, лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям:

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая диагностика включает сбор анамнеза, анализ симптомов, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфатического оттока.

Анамнез. Из анамнеза можно получить важные данные. Самыми существенными будут те изменения, которые заставили пациентку обратиться к врачу.

Примерный перечень вопросов, задаваемых пациентке:

Интерес также будут представлять следующие данные: возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии (ЗГТ), результаты предшествующих обследований молочных желез.

Осмотр и пальпацию молочной железы лучше всего проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры - 5-6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметить.

Осмотр и пальпацию молочной железы проводят при хорошем освещении. Перед началом самообследования рекомендуется расслабиться и успокоиться. Относитесь к этому мероприятию как к обычной гигиенической процедуре. Учтите, что большинство изменений, которые можно обнаружить в молочной железе, являются доброкачественными. Процедура самообследования молочной железы состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

Первый этап - осмотр белья. Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения, могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставляют следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

Второй этап - общий вид молочных желез. Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотрите в зеркале каждую молочную железу. Проверьте, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа может быть немного больше другой; это нормально). Обязательно обратите внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах влево и вправо.

Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднимите руки вверх и еще раз осмотрите в зеркале по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратите внимание на возможные изменения формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капли жидкости.

Третий этап - состояние кожи. На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки». Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами в положении стоя.

Четвертый этап - пальпация молочных желез в положении стоя. Этот этап очень удобно проводить во время приема душа или ванны. Намыленные пальцы рук прекрасно скользят по коже молочных желез, что помогает в их прощупывании. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой - левой рукой.

Пальпация молочных желез проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца. Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой.

Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

Пятый этап - пальпация молочных желез в положении лежа. Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами, и запоминают эти ощущения.

Пальпация молочных желез проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. Есть два метода пальпации.

Шестой этап - обследование соска молочной железы. Проводя осмотр сосков, необходимо определить, не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. Отметим, что данная зона у женщин довольно чувствительна к ощупыванию и в некоторых случаях может сопровождаться эротическими или, наоборот, неприятными ощущениями.

В конце самообследования молочной железы необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцем и надавить на него, обращая при этом внимание на наличие выделений из него и на их характер, если они имеются. Если вы считаете, что с момента последнего самообследования произошли заметные изменения в молочных железах, следует незамедлительно обратиться к врачу-маммологу или онкологу.

Конечно, никогда не стоит пытаться ставить себе диагноз самостоятельно, а тем более назначать какое-либо лечение. Отличить рак от разных форм мастопатий может только специалист. Помните о важности данного метода обследования, так как даже злокачественную опухоль можно вылечить, начав лечение на раннем этапе. Не стоит откладывать визит к врачу на потом - от этого может зависеть ваша жизнь.

Обследование молочной железы проводится следующим образом: сначала в положении стоя проводят визуальный осмотр молочных желез в отношении симметрии расположения и размеров, наличия деформаций, кожных изменений.

Следующий этап обследования - это пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов. По нашему опыту, ее необходимо проводить в четырех позициях: стоя с опущенными до пояса и расслабленными в плечевых суставах руками; стоя с приподнятыми и заведенными за затылок руками; лежа на спине с вытянутыми до пояса и расслабленными в плечевых суставах руками; лежа на спине с заведенными за затылок руками. При расслабленных и вытянутых до пояса руках наиболее удобно пальпировать глубокие подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы, надключичные, подключичные и шейные. При заведенных за затылок руках наиболее удобно пальпировать узлы, располагающиеся ближе к поверхности, проводить наружный визуальный осмотр зон периферических регионарных подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов.

Важное значение при обследовании молочной железы имеет методика пальпации молочных желез, особенно правильное положение кисти обследующего. Кисть проводящего пальпацию молочных желез должна быть расположена параллельно поверхности молочной железы, пальцы, с 2-го по 5-й, располагаются вместе, а 1-й палец - под углом 30° от остальных. Пальпируют молочные железы подушечками и фалангами пальцев. Частой ошибкой при пальпации молочных желез является сгибание пальцев под большим углом в средних фаланговых суставах. Это может привести либо к ошибочному заключению о наличии опухолевидного образования при плотноэластической ткани и нагрубании молочных желез, либо к пропуску мелких опухолевидных образований, особенно располагающихся в глубине молочной железы. Пальцы при пальпации должны быть согнуты в фаланговых суставах незначительно (под углом 10-20°) и в целом, как и вся кисть, располагаться параллельно поверхности молочной железы. Пальпировать молочные железы следует с центральной зоны и затем по кругу спиралевидно, стараясь по мере возможности проводить полную глубокую пальпацию до грудной стенки. В положении стоя при расположении кистей обеих рук соответственно снизу и сверху железы осторожно ее сжимают с целью установления наличия и характера выделений из соска.

Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении.

Врач обращает внимание на:

Далее пациентку просят изменить положение рук: сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами).

Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы).

Симптом «лимонной корки» - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное образование.

Пальпация. Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов.

При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать:

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА И ЕГО ОЦЕНКА

Тюльпаков А.Н.

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ РОСТА

Правильная оценка роста невозможна без его регулярного и точного измерения. По сложившейся в отечественной педиатрической практике традиции именно масса тела, а не рост служит основным показателем здоровья ребенка, и систематическое измерение роста (следовательно, и его оценку) проводят крайне редко. Очень важно использование точного и надежного оборудования для измерения роста, а также соблюдение правильной методики измерения.

При измерении роста необходимо, чтобы ребенок занимал правильное положение, иначе невозможно добиться точности измерений. Проверку правильности установки целесообразно вести снизу вверх. Обувь и носки должны быть сняты. Допустимо оставить тонкие обтягивающие носки, однако если носки или чулки болтаются на ноге и образуют складки, то это может внести погрешность в измерение. Ступни должны касаться друг друга и быть максимально плотно прижаты к полу. Пятки должны касаться опорной планки или стены (зависит от типа ростомера). Ребенок должен стоять прямо, так чтобы ягодицы и лопатки касались задней стенки ростомера. Руки расслаблены и расположены по швам. Голова должна занимать такое положение, чтобы воображаемая линия, соединяющая нижний угол орбиты и отверстие наружного слухового прохода, располагалась горизонтально. Убедившись, что положение ребенка правильное, можно начинать измерение. Измерительную планку плавно опускают на голову. Целесообразно поместить на измерительную планку небольшой груз массой около 0,5 кг, что обеспечивает хороший контакт между планкой и головой и прижимает волосы. После этого ребенка просят сделать глубокий вдох и в этот момент слегка подтягивают голову вверх, поддерживая ее с двух сторон за сосцевидные отростки. Это позволяет несколько растянуть межпозвонковые диски и таким образом уменьшить разницу, возникающую между измерениями ребенка в разное время суток. Удерживая голову в таком положении, ребенка просят выдохнуть и на высоте выдоха производят считывание результата измерения роста с точностью до 1 мм. Указанную процедуру затем повторяют еще два раза и берут среднее значение из трех измерений.

Для достижения точности измерений и их воспроизводимости желательно, чтобы они проводились одним и тем же сотрудником, имеющим специальные навыки. Отдельно следует остановиться на ростомерах, которые должны отвечать определенным требованиям. Измерительная планка ростомера должна быть достаточно широкой, что позволяет легко удерживать голову в правильном положении. Недопустимо, чтобы измерительная планка имела люфт относительно оси ростомера. Перемещение планки должно быть легким и плавным, без рывков. Желательно также, чтобы ростомер имел цифровой указатель, позволяющий напрямую считывать показания измерения. В настоящее время появились измерительные приборы, отвечающие перечисленным требованиям. В качестве примера можно остановиться на механическом ростомере Харпендена (Великобритания, где также выпускают и другое антропометрическое оборудование, например кресла для измерения роста сидя, столики для измерения длины тела детей младшего возраста и т.д.). Несмотря на то что современные ростомеры отличаются высокой надежностью, целесообразно ежедневно проверять их настройку с помощью какого-нибудь эталона, например обычной метровой линейки. При соблюдении методики измерения и правил эксплуатации можно добиться точности измерений роста 2-3 мм.

У детей младшего возраста, а также в тех случаях, когда ребенок вследствие каких-либо причин не может стоять прямо, длину тела измеряют в положении лежа. Такое измерение проводят два человека: один фиксирует положение головы, другой следит, чтобы спина и ноги касались стола, тогда как ступни всей поверхностью упирались в измерительную планку.

РОСТОВЫЕ ДИАГРАММЫ

Оценку индивидуальных антропометрических показателей проводят путем их сопоставления с возрастными нормами. При оценке роста широкое распространение получили так называемые перцентильные ростовые кривые, построенные на основании данных антропометрических обследований здоровых детей различного возраста, отдельно мальчиков и девочек (рис. 1.1).

Перцентиль (или центиль) показывает, какой процент чисел числового ряда имеет значение ниже заданного. Например, если рост ребенка соответствует 25-й перцентили, то 25% детей в популяции того же пола и возраста имеют рост ниже этого значения, а 75% - выше. Следовательно, 50-я перцентиль соответствует середине ряда (или медиане), которая при нормальном распределении совпадает со средним арифметическим. Таким образом, перцентиль показывает место конкретного показателя (например, роста) относительно всего числового ряда (роста в популяции). Как правило, на кривых, используемых в антропометрии, отображается 2, 9, 25, 50, 75, 91 и 98-я перцентили. В отношении роста условно принято, что значения, располагающиеся между 2-й и 98-й перцентилями, т.е. охватывающие 96% чисел популяционного ряда, - диапазон нормальных колебаний. Таким образом, если рост ниже 2-й перцентили, принято говорить о низкорослости, выше 98-й перцентили - о высокорослости.

ХРОНОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ

Так как в течение одного года и даже шести месяцев жизни ребенка рост может претерпевать значительные изменения, при сопоставлении роста с возрастными нормами недопустимо округлять возраст до целых чисел. В связи с этим в детской эндокринологии принято использовать такой показатель, как «хронологический возраст», который представляет собой возраст, рассчитанный с точностью до десятой части года. Хронологический возраст может быть рассчитан по специальной таблице (табл. 1.10). При этом год записывают как целое, а число и месяц - в виде десятичного остатка, определяемого по таблице. Например, если текущая дата 25.10.2007, а дата рождения ребенка 07.04.1999, то хронологический возраст будет равен 2007,813-1999,263=8,55.

КОЭФФИЦИЕНТ СТАНДАРТНОГО ОТКЛОНЕНИЯ РОСТА

В определенных ситуациях, особенно при проведении статистических расчетов, вместо соотношения индивидуального значения роста к определенной перцентили бывает удобнее оценить, насколько оно отличается от среднего. Для этой цели используют так называемый коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score - SDS), показывающий, сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и заданным числом. Расчет SDS роста производят по следующей формуле:

SDS роста = (x - X)/SD,

где x - рост ребенка; X - средний рост для данного пола и хронологического возраста; SDS - стандартное отклонение роста для данного пола и хронологического возраста.

При нормальном распределении числового ряда (что характерно для роста) 2-я перцентиль приблизительно соответствует -2 SDS, а 98-я - +2 SDS.

ЦЕЛЕВОЙ РОСТ (СРЕДНИЙ РОСТ РОДИТЕЛЕЙ)

Наряду с анализом перцентильного распределения роста и расчетом SDS чрезвычайно важно сопоставить рост ребенка с ростом родителей. По возможности рост родителей следует измерить, а не довольствоваться цифрами, сообщаемыми по памяти, которые могут существенно отличаться от истинных. Очень наглядно отобразить перцентильные значения роста родителей на ростовой диаграмме ребенка. При этом на диаграмме для мальчиков откладывают истинный рост отца, а к росту матери прибавляют 13 см (конечный рост мужчин в среднем на 13 см больше, чем рост женщин). На диаграмме для девочек, наоборот, откладывают истинный рост матери, а из роста отца вычитают 13 см. Целевой рост (target height), таким образом, рассчитывают по формулам:

для мальчиков: (рост отца + рост матери + 13)/2+4,5 (см);

для девочек: (рост отца - 13 + рост матери)/2+4,5 (см),

где 4,5 см прибавятся с учетом поправки на акселерацию. В норме целевой рост ребенка может отличаться от расчетного на ±2,6 см.

В норме график роста ребенка в большинстве случаев соответствует какой-то одной перцентили, которая приблизительно совпадает со средней перцентилью роста родителей. Отклонение от конституционально обусловленного перцентильного графика роста всегда свидетельствует о наличии патологического фактора, влияющего на рост.

СКОРОСТЬ РОСТА

Снижение роста ниже 3-й перцентили (или до SDS -2) в ряде случаев может происходить в течение нескольких лет. Выявить отклонение от графика роста в более ранние сроки позволяет анализ скорости роста. Как уже отмечалось, темпы роста максимальны в течение первых месяцев жизни, затем они прогрессивно снижаются вплоть до начала пубертатного периода, когда происходит ускорение роста.

По аналогии с перцентильными диаграммами для роста разработаны диаграммы для скорости роста (рис. 1.2). Для оценки скорости роста необходимо иметь как минимум два точных измерения роста, произведенных через определенный промежуток времени. Чтобы уменьшить погрешность при проведении расчетов, желательно, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не менее 4-6 мес. При наличии данных роста и хронологического возраста ребенка в момент обоих измерений скорость роста рассчитывают по формуле:

скорость роста (см/год) = (рост 2 - рост 1)/ (хронологический возраст 2 - хронологический возраст 1).

Например, если при первом измерении мальчика в возрасте 7,4 года рост был равен 119,7 см, а при втором измерении в возрасте 8,2 года - 122,3 см, то скорость роста будет равна (122,3-119,7)/ (8,2-7,4) =2,6/0,8=3,25 см в год. Важно подчеркнуть, что при внесении данного показателя на диаграмму скорости роста или при расчете SDS следует брать средний хронологический возраст между двумя измерениями, т.е. (хронологический возраст 1 + хронологический возраст 2)/2.

У детей старше 10-11 лет оценка SDS скорости роста может быть сопряжена со значительными погрешностями ввиду быстрой динамики скорости роста в этом возрастном периоде и разными сроками вступления в пубертат.

Следует отметить, что скорость роста - динамический показатель. Вследствие этого продолжительное снижение скорости роста даже ниже 25-й перцентили неминуемо приведет к постепенному понижению статического роста ниже возрастной нормы.

ОЦЕНКА ПРОПОРЦИЙ ТЕЛА

Наряду с измерением роста или длины тела целесообразно рутинное измерение длины верхнего сегмента тела (рост сидя). Наиболее точно это измерение может быть проведено с помощью специального кресла, позволяющего регулировать высоту сиденья в зависимости от роста ребенка. При его отсутствии можно воспользоваться обычным ростомером с откидным сиденьем или ростомером Харпендена вместе с табуретом известной высоты. При измерении длины верхнего сегмента голова должна быть фиксирована так же, как и при обычном измерении роста. Необходимо следить за тем, чтобы спина всей поверхностью плотно прилегала к вертикальной планке ростомера, образуя с бедрами угол 90°.

Пропорции тела с возрастом меняются. В связи с этим для оценки пропорций разработаны диаграммы, по которым можно рассчитать SDS отдельно для длины верхнего или нижнего сегмента (рис. 1.3).

ПРОЧИЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Масса тела - параметр, наиболее простой для измерения. Оценку массы тела необходимо проводить только в сравнении с ростовыми показателями. Наиболее информативна для этого оценка SDS для индекса массы тела (ИМТ) (рис. 1.4). В ряде случаев ценная информация может быть также получена при сопоставлении массы тела с толщиной кожной складки. Измерение толщины кожной складки проводят с помощью калипера. Сравнение толщины кожной складки различных участков (под лопаткой, в области трицепса, на животе, на бедрах и т.д.) может дать информацию о перераспределении подкожной жировой клетчатки.

Меньшую практическую значимость для оценки роста имеет исследование таких антропометрических показателей, как окружность головы, окружность грудной клетки, окружность плеча, окружность бедра и т.д. Для их измерения используют обычную сантиметровую ленту. Целесообразность оценки этих параметров обычно диктуется задачами конкретного исследования. Например, динамическое измерение окружности плеч и бедер в сочетании с определением толщины кожной складки может предоставить дополнительную информацию о накоплении или потере жировой ткани в различных участках тела.

КОСТНЫЙ ВОЗРАСТ

Исследование костного возраста имеет, безусловно, важное значение для комплексной оценки роста. Степень созревания скелета может быть оценена по различным костям, однако наибольшую распространенность получило рентгенологическое исследование костей кисти. Выбор кисти с лучезапястным суставом обусловлен наличием множества центров окостенения, что позволяет идентифицировать различные стадии созревания скелета на протяжении всего периода роста. Существуют различные методы определения костного возраста. В международной практике наиболее распространены методики оценки костного возраста по Грейлиху-Пайлу или Таннеру-Уайтхаузу. При обоих методах оценку производят по рентгенограмме одной левой кисти с лучезапястным суставом. По системе Грейлиха-Пайла костный возраст определяют по атласу путем сопоставления с фотографиями и описаниями рентгенограмм, которые в определенные возрастные периоды различаются не только количеством ядер окостенения, но также и их размерами и взаимным расположением. Каждой рентгенограмме в атласе присвоен фиксированный костный возраст. После выбора по атласу наиболее похожей рентгенологической картины, используя прилагающуюся к фотографии таблицу, можно провести оценку возраста каждой отдельной кости и затем высчитать средний показатель. Метод Таннера-Уайтхауза более трудоемкий. По этой методике, в соответствии с прилагаемыми описаниями и рисунками, поочередно проводят оценку 20 центров окостенения, степень зрелости каждого из которых оценивается в числовом выражении. Затем костный возраст рассчитывают по соответствующей формуле.

Само по себе исследование костного возраста, вне зависимости от метода его определения, имеет относительное значение. Костный возраст может отличаться от хронологического не только при самых различных заболеваниях, но и у здоровых детей, причем эта разница иногда может составлять 2-3 года. Между тем сопоставление костного возраста с ростом ребенка, особенно в динамике, может предоставить необычайно ценную информацию о дальнейшем ростовом прогнозе. Для практических целей очень наглядно нанесение костного возраста на ростовую диаграмму параллельно с результатами измерения роста. В этом случае перцентиль, на которую проецируется костный возраст, позволяет приблизительно оценить потенциальные резервы для роста. Более точно это может быть сделано путем расчета прогнозируемого конечного роста, для которого используются результаты определения костного возраста методами Грейлиха-Пайла или Таннера-Уайтхауза. В первом случае используются таблицы Бейли и Пинно, в последнем - метод Таннера-Уайтхауза, версия 2.

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Карева М.А., Чеботникова Т.В.

Очевидно, что невозможно оценивать рост, не имея данных о половом развитии. Как известно, повышение секреции половых гормонов на фоне полового созревания сопровождается значительным ускорением темпов роста. Это находит отражение в изменении характера ростовых диаграмм. С другой стороны, от сроков и темпов полового развития зависит скорость дифференцировки скелета и, следовательно, показатель конечного роста. Это может быть проиллюстрировано особенностями пубертатного ростового скачка у девочек и мальчиков. Известно, что темп дифференцировки костей у девочек постоянно опережает скорость развития костной системы у мальчиков, что обусловлено незначительной разницей в «периферическом» уровне эстрогенов, которая отмечается уже с раннего возраста. В дополнение к этому пубертат наступает также в более ранние сроки. Эти два фактора, а также менее высокая амплитуда ростового скачка и определяют разницу конечного роста у мужчин и женщин, которая составляет в среднем 13 см.

В качестве международного стандарта принята система оценки развития вторичных половых признаков по Таннеру.

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Пубертатный период считают переходным от детства к зрелости. Это время физиологических и психологических изменений, позволяющих физически и социально адаптироваться к самостоятельной жизни. Формирование вторичных половых признаков и начало функционирования половых желез завершают физическое развитие. Своевременное половое созревание - признак нормальной работы репродуктивной системы.

Оценку полового развития проводят визуально с помощью шкалы Таннера (табл. 1.11, 1.12). Стадия I соответствует допубертатному статусу (признаки полового развития отсутствуют), IV-V стадии - половозрелому состоянию. Инициация полового созревания у девочек происходит после 8 лет, у мальчиков на год позже - после 9 лет. Первый визуальный признак начала полового созревания у девочек - развитие молочных желез, у мальчиков - увеличение размеров яичек. Спустя 3-12 мес у детей начинает формироваться вторичное половое оволосение. Оволосение подмышечных впадин происходит значительно позже лобкового. Завершающим этапом полового развития девочек считают появление менструаций - менархе. Столь четкий критерий начала функции половых желез у мальчиков отсутствует. Сперматогенез у мальчиков начинается в 11-15 лет, задолго до завершения развития вторичных половых признаков.

Сроки начала пубертатного периода лимитированы: увеличение молочных желез до II стадии у девочек должно происходить в 8-13 лет, увеличение размеров яичек до II стадии у мальчиков - в 9-14 лет. Средняя продолжительность периода полового созревания составляет 3-4,5 года (см. рис. 1.7). Появление вторичных половых признаков до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков расценивают как ППС. Отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и отсутствие признаков роста яичек у мальчиков к 14 годам рассматривают как задержку полового созревания.

В популяции детей и подростков славянских национальностей Московского региона (2005) начало полового созревания и развитие вторичных половых признаков, соответствующих II стадии по шкале Таннера, наблюдают у 99,3% девочек к 13 годам и у 99,2% мальчиков к 14 годам. Завершение полового созревания в московской популяции подростков происходит в сроки, соответствующие современным данным европейских стран и США: наступление менархе в среднем в 12,4 года с диапазоном от 11,3 до 13,5 года, развитие молочных желез, соответствующее V стадии по Таннеру, - в 16 лет (15-17), полового оволосения - в 15 лет (14-16). Вторичное половое оволосение у мальчиков достигает зрелой стадии (Pb5) в 16 лет (16-17).

Формирование наружных половых органов и полового оволосения у мальчиков проходит под контролем андрогенов, в основном тестикулярного происхождения. У девочек развитие молочных желез контролируют преимущественно эстрогены, вторичное половое оволосение - андрогены надпочечникового и в небольшой степени овариального происхождения.

Одновременно с увеличением концентрации половых гормонов происходит изменение архитектоники тела: у мальчиков нарастает мышечная масса, у девочек увеличивается содержание жировой ткани и происходит ее перераспределение с отложением в области таза и бедер. Содержание жировой ткани считают критичным для репродуктивной функции даже у взрослых женщин. Наиболее четкий предиктор менархе - ИМТ. R.E. Frisch было введено понятие «критическая масса тела», при достижении которой возможно наступление менархе. В популяции московских подростков масса тела у девочек, сообщивших о наступлении менархе в течение года перед исследованием, составила 51,2±9,5 кг, ИМТ - 20,2±3,3 кг/м². Наступление менархе вполне вероятно при достижении ИМТ не менее 16,9 кг/м², веса 41,7 кг и роста 151,4 см ( - 1 SD).

После начала функции половых желез скорость роста достигает максимума, и через два года после менархе у девочек (в 14-15,5 лет) происходит окончательное закрытие зон роста и его прекращение, у мальчиков закрытие зон роста происходит на два года позже. На IV стадии периода полового созревания у подростков усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris, самостоятельно проходящие у девушек к 20 годам, у юношей - к 23-25 годам. Изменение тембра голоса у мальчиков также происходит при достижении IV стадии полового созревания. Существует понятие «правильного» прохождения стадий полового созревания: у девочек развитие молочных желез предшествует появлению лобкового оволосения, у мальчиков увеличение яичек предшествует появлению роста волос на лобке. Однако в популяции у 10-30% подростков вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез или увеличению яичек (в современной литературе принят термин «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе»). Нарушение последовательности развития вторичных половых признаков может служить предшественником метаболических нарушений. С другой стороны, патологическое значение данного признака становится сомнительным, если его наблюдают у большого количества в принципе здоровых детей.

Вариабельность времени физиологического прохождения стадий пубертатного периода обусловлена различными причинами. Факторы, влияющие на сроки полового созревания, принципиально подразделяются на две группы: немодифицируемые (генетические) и модифицируемые (избыточная масса тела, уровень физической нагрузки, социальные условия, питание). Модифицируемые считаются факторами внешней среды и потенциально поддаются коррекции. Общая тенденция последних 150 лет - уменьшение возраста наступления пубертатного периода, при этом скорость его снижения зависит преимущественно от изменения (улучшения) социальных условий. Оптимальный признак, позволяющий анализировать исторические тенденции развития детей, - возраст менархе, который за прошедшее столетие снизился с 17 до 12 лет (в среднем на 2-3 мес каждое десятилетие). Однако в развивающихся странах еще сохраняются те же отличия в сроках полового созревания (4-5 лет) между подростками одной национальности, но с разным уровнем жизни.

На сроки полового созревания могут повлиять хронические заболевания и ожирение. Увеличение ИМТ на 1 кг/м² у девочки 2-8 лет приводит к снижению возраста наступления менархе на 0,7 лет. Зависимость нелинейная: патологическое ожирение, как и дефицит массы тела, приводит к задержке менархе. Замедление сроков полового созревания у мальчиков с ожирением не настолько выражено, как у их сверстниц, что связано с преимущественным влиянием на ранние этапы пубертатного периода, когда синтетическая активность половых желез невелика. В более зрелом возрасте эндогенные эстрогены уже не могут оказать принципиального влияния на действие андрогенов, и половое развитие на поздних стадиях пубертатного периода проходит своевременно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ГИРСУТИЗМА

Гринева Е.Н.

Гирсутизм - избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях у женщин. Известно, что около 5% женщин репродуктивного возраста имеют гирсутизм (гирсутное число 8 и более баллов по шкале Ферримана-Голлвея). Гирсутизм является не только косметической проблемой, он часто ассоциирован с заниженной самооценкой женщины и снижением качества жизни, кроме того, может быть симптомом серьезного заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ ГИРСУТИЗМА

Тело человека покрывает большое число волосяных фолликулов. Число фолликулов незначительно меняется с возрастом, но размер фолликула и тип волос зависят от многих факторов и прежде всего от циркулирующих в крови андрогенов. Андрогены определяют такие характеристики волос, как количество, диаметр, текстура, длина, пигментация. До начала пубертата волосы у девочки пушковые (мягкие, непигментированные, менее 0,03 мм в диаметре), сальные железы не развиты. С началом полового созревания и в том числе увеличением уровня андрогенов в волосяных фолликулах андрогензависимых областей тела происходит развитие терминальных волос (жестких, пигментированных, диаметром 0,06 мм и больше, хорошо видимых глазом). Для роста волос в области боковых поверхностей щек, на подбородке требуется значительно более высокий уровень андрогенов, чем, например, для аксиллярных или лобковых волос. В области лба и щек избыточное количество андрогенов приводит к увеличению размера сальных желез и себорее, в то время как волосы остаются пушковыми.

В сыворотке крови женщины с нормальным менструальным циклом обнаруживают следующие андрогены: дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфатированное производное (ДГЭА-С), андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с адрогеновыми рецепторами в тканях, в то время как ДГЭА-С и андростендион не обладают такой способностью; 50% циркулирующего в крови тестостерона образуется путем конверсии в жировой ткани (преимущественно) других стероидов (андростендиона и ДГЭА), оставшийся синтезируется непосредственно из яичников (25%) и надпочечников (25%) (рис. 1.8). Более активный дигидротестостерон образуется из тестостерона локально, в тканях, под действием фермента 5α-редуктазы, поэтому концентрация его в системном кровотоке очень низкая.

Тестостерон (общий тестостерон) в сыворотке крови циркулирует как связанный с белком (белком, связывающим половые стероиды, - БСПС), так и в свободном состоянии. Биологически активной формой общего тестостерона является свободный тестостерон. Повышение свободного тестостерона при нормальных значениях общего тестостерона у женщины с гирсутизмом обычно свидетельствует о снижении БСПС. Таким образом, женщина с гирсутизмом может иметь нормальный уровень общего тестостерона, но повышенный свободный тестостерон.

Гирсутизм является интегральным показателем количества андрогенов в системном и локальном кровотоке, а также чувствительности к ним волосяного фолликула. Корреляция между концентрацией андрогенов в крови и степенью выраженности гирсутизма, как правило, отсутствует. У некоторых женщин избыток андрогенов не вызывает избыточного роста терминальных волос, а приводит к появлению акне, выраженной себорее и алопеции. В случае так называемого идиопатического гирсутизма избыточный рост волос появляется в отсутствие гиперандрогенемии.

ПРИЧИНЫ ГИРСУТИЗМА

Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза - генерализованного избыточного роста волос. Гипертрихоз может быть генетически детерминированным или развиваться в результате употребления некоторых лекарственных средств (ЛС) (глюкокортикоидов, фенитоина, миноксидила, циклоспорина). При гипертрихозе волосы растут диффузно, по всему телу, а не только в андрогензависимых областях. Уровень андрогенов при гипертрихозе нормальный.

Большинство причин гирсутизма - доброкачественные состояния, однако следует помнить, что избыточный рост волос может быть первым признаком серьезного заболевания, в частности андрогенпродуцирующей опухоли.

Самая частая причина гирсутизма - СПКЯ (70-80% всех случаев). СПКЯ подозревают у женщин с клиническими и/или биохимическими признаками избытка андрогенов, нарушением овуляции и/или типичными ультразвуковыми признаками поликистозных яичников (см. «Синдром поликистозных яичников»).

ВДКН, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы, встречается гораздо реже и составляет примерно 2-4% всех случаев гирсутизма (см. «Врожденная дисфункция коры надпочечников»).

Идиопатический гирсутизм определяют как гирсутизм у женщины с нормальным уровнем андрогенов, регулярным овуляторным циклом и нормальной морфологией яичников. Гирсутное число у женщин с идиопатическим гирсутизмом обычно невысокое, от 8 до 15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея. Считают, что он может быть наследственным или обусловлен этническими особенностями, которые реализуются через повышенную чувствительность рецепторов к действию андрогенов или увеличенную конверсию тестостерона в дигидротестостерон.

Наряду с идиопатическим гирсутизмом принято также выделять идиопатическую гиперандрогенемию - состояние, при котором у женщины с нормальным овуляторным менструальным циклом и морфологией яичников обнаруживают беспричинно повышенный уровень андрогенов. Идиопатическую гиперандрогенемию находят у 6-15% женщин.

Андрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников составляют примерно 0,2% от всех причин гирсутизма. Более половины этих опухолей являются злокачественными. Быстрая прогрессия симптомов, наличие пальпируемых образований в животе или малом тазу, а также высокий уровень андрогенов - симптомы, требующие исключения андрогенсекретирующей опухоли.

Многие эндокринные заболевания и синдромы могут сопровождаться гирсутизмом. К ним относятся болезнь и синдром Кушинга, акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпролактинемия. Поскольку каждая из перечисленных эндокринопатий имеет, наряду с гирсутизмом, специфические клинические проявления, их диагностика обычно не вызывает трудностей (см. «Болезнь Иценко- Кушинга»).

Некоторые ЛС, особенно содержащие андрогены или их производные, могут вызывать гирсутизм (табл. 1.13).

Наконец, некоторые физиологические состояния (беременность, постменопауза) могут сопровождаться развитием слабой степени выраженности гирсутизма.

ДИАГНОСТИКА ГИРСУТИЗМА

Количественная оценка гирсутизма

Существует несколько вариантов визуальной оценки тяжести гирсутизма. «Золотым стандартом» считают модифицированную Hatch и соавт. в 1981 г. шкалу Ферримана-Голлвея. Согласно этому методу, исследуют девять частей тела: верхнюю губу, подбородок, грудь, верхнюю и нижнюю части спины, верхнюю и нижнюю части живота, плечи, бедра (рис. 1.9). Ноги (от колена и ниже) и предплечья не принимают во внимание из-за их повышенной чувствительности к очень низкой концентрации андрогенов у здоровых женщин. При отсутствии терминальных волос в исследуемой области выставляется 0 баллов, при выявлении их минимального количества - 1 балл; если число терминальных волос превышает минимальное, но меньше, чем у взрослых мужчин, выставляют 2 балла, при выявлении оволосения, эквивалентного оволосению взрослого мужчины, - 3 балла. Наконец, в 4 балла оценивают случаи, когда количество волос в исследуемой области у женщины соответствует таковому у хорошо вирилизованного здорового взрослого мужчины. Общее число баллов (гирсутное число) может варьировать от 0 до 36. Гирсутное число, равное или превышающее 8, указывает на гирсутизм. На основании суммарного количества баллов гирсутизм делят на слабовыраженный (8-15), средней степени выраженности (16-25) и тяжелый (>25).

Анамнез и другие данные объективного обследования

После оценки наличия и степени выраженности гирсутизма в баллах следует тщательно осмотреть пациентку для выявления признаков вирилизации: увеличения клитора, увеличения мышечной массы, наличия акне и избыточного образования кожного сала, огрубление голоса. При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие данные, как возраст начала клинических проявлений, быстрота их прогрессии, семейный анамнез, а также этническую принадлежность. Гирсутизм средней и тяжелой степени (>15), недавнее начало и быстрое прогрессирование с появлением симптомов вирилизации подозрительны на андрогенсекретирующую опухоль. Начало в период препубертата, медленное прогрессирование симптомов, гирсутизм слабой или (иногда) средней степени выраженности указывают на доброкачественный характер лежащего в основе синдрома: СПКЯ или ВДКН. Избыточный вес, метаболические нарушения, наличие признаков инсулинорезистентности увеличивают подозрение в отношении СПКЯ. Семейный анамнез невынашивания беременности, принадлежность к определенным этническим группам (евреи-ашкенази, испанцы и словаки) делают более вероятным диагноз ВДКН. Следует также активно выявлять клинические симптомы эндокринных заболеваний, которые могут сопровождаться гирсутизмом, и, кроме того, тщательно анализировать получаемую пациенткой медикаментозную терапию.

Нарушения менструального цикла и овуляторную функцию оценивают путем тщательного сбора анамнеза, начиная с менархе (см. «Синдром поликистозных яичников»). Женщины с нормальным менструальным циклом обычно имеют диффузное распределение увеличенного количества волос, определяемое понятием «гипертрихоз». Сочетание нормального менструального цикла и гирсутизма встречается редко и обычно вызвано приемом ЛС, содержащих андрогены.

Лабораторная оценка гирсутизма

Установлено, что свободный тестостерон является более точным маркером избытка циркулирующих в крови андрогенов, чем общий тестостерон. Однако существующие лабораторные проблемы в оценке нормальных значений свободного тестостерона пока не позволяют его использовать в рутинной клинической практике. Известно, что наиболее точные результаты дает методика, применяющая технологию равновесного диализа (equilibrium dialy sistechniques), однако в клинической практике свободный тестостерон рассчитывают путем оценки концентрации общего тестостерона и уровня БСПС. Полученный на основе этих двух показателей индекс свободных андрогенов (аналог свободного тестостерона) считают наиболее объективным показателем гиперандрогенемии. Некоторые лаборатории оценивают общий тестостерон, используя при этом высокоточные методики, параллельно исследуя его нормальные значения в здоровой популяции.

Высокая концентрация тестостерона в крови может свидетельствовать об опухоли яичников или надпочечников. Следует, однако, помнить, что некоторые ЛС [например, комбинированные оральные контрацептивы (КОК)] иногда приводят к неправильным результатам определения тестостерона, поэтому желательно его оценивать до начала какого-либо медикаментозного вмешательства. БСПС может также служить суррогатным маркером инсулинорезистентности. Определение других андрогенов (андростендиона и ДГЭА-С) имеет ограниченное значение. Показано, что оценка андростендиона приводит к увеличению популяции женщин с гиперандрогенемией примерно на 10%, клиническое значение этого феномена не ясно. Что касается ДГЭА-С, то он может быть единственным повышенным андрогеном у 10% женщин с гирсутизмом. ДГЭА-С может быть увеличен при андрогенсекретирующих опухолях надпочечников. Так, его значение, превышающее 700 мкг/дЛ, несмотря на нормальный уровень тестостерона, свидетельствует о надпочечниковом источнике гиперандрогенемии. Однако полагают, что он не всегда точно отражает синтез стероидов в надпочечниках.

Небольшое повышение тестостерона обычно обнаруживают у пациенток с СПКЯ или поздним началом ВДКН. Для исключения позднего начала ВДКН оценивают базальный и при необходимости стимулированный 1-24 АКТГ 17-ОН-прогестерон. Высокие значения гормона (см. «Врожденная дисфункция коры надпочечников») указывают на искомое заболевание.

При сочетании аменореи и гирсутизма определяют пролактин и тиреотропный гормон (ТТГ) для исключения гиперпролактинемии и гипотиреоза. При подозрении на гиперкортицизм выполняют пробу с 1 мг дексаметазона или оценивают кортизол в слюне (см. «Синдром гиперкортицизма»). Нерегулярные менструации или их отсутствие требуют исключения беременности в качестве первого шага.

Овуляторную функцию оценивают путем тщательного сбора анамнеза, начиная с менархе. Указание в анамнезе на менструальный цикл, длительность которого превышает 35 дней, по крайней мере в шести циклах в год, или аменорея свидетельствуют о хронической ановуляции. Поскольку 15-40% женщин с гирсутизмом и ановуляцией имеют формально нормальный менструальный цикл, следует оценивать адекватность лютеиновой фазы путем определения прогестерона.

Женщинам с признаками классического фенотипа СПКЯ рекомендуют оценивать метаболические параметры [глюкозу натощак, выполнять пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) (в отсутствие указаний на явный СД)] и риск сердечно-сосудистых заболеваний: измерять ИМТ и окружность талии, определять липидный спектр, измерять артериальное давление (АД). Что касается ПГТТ, то ряд авторов рекомендуют его выполнение только женщинам с ожирением или нормальным весом, но имеющим другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, возраст старше 40 лет, ГСД в анамнезе или семейный анамнез СД 2-го типа.

Основная задача УЗИ малого таза - оценка яичников и выявление типичных для СПКЯ морфологических изменений (см. «Синдром поликистозных яичников»). При УЗИ могут быть также обнаружены андрогенсекретирующие опухоли яичников, надпочечников или гиперплазия надпочечников, хотя диагностика опухолей обычно требует выполнения компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Алгоритм диагностического поиска представлен на рис. 1.10.

ЛЕЧЕНИЕ ГИРСУТИЗМА

Гирсутизм сам по себе не является болезнью, поэтому не нуждается в лечении. Лечения требует заболевание, которое стало причиной гирсутизма. Так, при выявлении андрогенсекретирующих опухолей показано хирургическое лечение. Специфическая терапия (главным образом глюкокортикоиды) рекомендуется женщинам с ВДКН (см. «Врожденная дисфункция коры надпочечников»). Лечение гирсутизма при СПКЯ определяется не только наличием других клинических проявлений, но и выбором самой женщины (см. «Синдром поликистозных яичников»). При обнаружении связи гирсутизма с приемом ЛС, которые потенциально могут его вызвать, желательна их отмена. Идиопатическая гиперандрогенемия обычно не требует лечения.

Однако поскольку даже невыраженный гирсутизм сам по себе ассоциирован со значительными психологическими проблемами и снижает качество жизни женщины, в подавляющем большинстве случаев его лечение проводится. Следует заметить, что лечение всегда длительное, если не сказать постоянное, и ни одно из медикаментозных средств не удаляет волосы полностью. В связи с этим обязательными компонентами лечения гирсутизма являются изменение образа жизни и различного рода косметические процедуры удаления волос.

Косметические процедуры (выщипывание и бритье волос, депиляция с помощью кремов, воска, химическая и лазерная депиляция) могут применяться в качестве самостоятельного лечения при слабой и средней степени выраженности гирсутизма или дополнить медикаментозные средства. Большинство из перечисленных процедур требуют повторения, и полного эффекта от них достичь не удается. Следует обратить внимание на тот факт, что, вопреки существующему заблуждению, повторное бритье не сопровождается отрастанием большего количества более грубых волос. Наиболее эффективным считают гальванический или смешанный электролиз, использование даже одной процедуры которого в отдельных местах тела (например, лице) имеет длительный, устойчивый эффект. Процедура должна выполняться только опытным врачом, недостаточный навык может привести к развитию локальных изменений, вплоть до рубцевания.

Женщинам, не планирующим беременность, в качестве первого медикаментозного лечения рекомендуют КОК (см. «Синдром поликистозных яичников»).

Возможно, именно антиандрогены (табл. 1.14) являются наиболее эффективной группой препаратов в лечении гирсутизма, однако доказательная база этого пока еще недостаточная.

Спиронолактон (верошпирон^♠) является антагонистом рецепторов не только для альдостерона, но и для андрогенов. Известно, что спиронолактон ингибирует синтез андрогенов в яичниках, надпочечниках и снижает активность 5α-редуктазы. При лечении гирсутизма обычно назначают от 50 до 200 мг спиронолактона в день, чаще 100 мг в день. Побочные эффекты незначительные. Высокие дозы спиронолактона могут вызывать нагрубание и болезненность молочных желез, нарушение менструального цикла, головную боль и полиурию. Антиандрогенный эффект спиронолактона увеличивается при совместном с КОК применении.

Ципротерон - стероидный антиандроген - ингибирует секрецию гонадотропинов и блокирует действие андрогенов путем связывания с их рецепторами.

Доза препарата, рекомендованная для лечения гирсутизма, составляет от 50 до 100 мг/день с 5-го по14-й день вместе с 30 мкг этинилэстрадиола с 5-го по 25-й день менструального цикла. Однако имеются данные о том, что эффективность низких доз ципротерона (2 мг/сут) сравнима с высокими дозами. Tаким образом, чаще используют 2 мг ципротерона в комбинации с 35 мг этинилэстрадиола. Возможные побочные эффекты: прибавка веса, повышение печеночных трансаминаз, головная боль, нагрубание и болезненность молочных желез, снижение либидо, отеки, изменение настроения.

Флутамид - нестероидный антиандроген, непосредственно ингибирующий рост волос.

Рекомендуемые для лечения гирсутизма дозы - ≤250 мг в день. Из побочных эффектов описывалась гепатотоксичность, но при использовании высоких доз препарата (750-1500 мг в день). Применение небольших доз (62,5-250 мг в день) у женщин с СПКЯ не сопровождалось гепатотоксичностью, однако при лечении флутамидом рекомендуют выполнять оценку печеночных ферментов.

Финастерид - ингибитор 5α-редуктазы, блокирует внутриклеточную конверсию тестостерона в дигидротестостерон. В дозе 2,5-5 мг/сут безопасен и эффективен в лечении гирсутизма. По некоторым данным, эффект финастерида сравним с эффектом спиронолактона.

При назначении антиандрогенов необходима эффективная контрацепция из-за опасности тератогенного эффекта этих препаратов.

Метформин довольно широко используют при лечении женщин с СПКЯ, поскольку продемонстрирована роль инсулинорезистентности в развитии этого синдрома (см. «Синдром поликистозных яичников»). Наряду с метаболическими эффектами, метформин показал антиандрогенный эффект, выражающийся в снижении сывороточной концентрации тестостерона и уменьшении степени выраженности гирсутизма, однако этот эффект не сохранялся после отмены препарата. Другие инсулиносенситайзеры, несмотря на продемонстрированную в ряде клинических исследований эффективность в отношении лечения гирсутизма, из-за присущих им побочных эффектов практически не применяются или применяются с осторожностью, в ситуациях крайне выраженной инсулинорезистентности.

Аналоги гонадотропинрилизинг-гормона известны как сильные ингибиторы стероидогенеза в яичниках, однако опыт их применения в лечении гирсутизма крайне ограничен. Поскольку хроническое их назначение вызывает менопаузу, то дополнительно назначают КОК. Стоимость такого лечения очень высока, поэтому его назначают только в тех ситуациях, когда выраженный гирсутизм не поддается лечению перечисленными выше медикаментозными средствами.

В небольших клинических исследованиях показано, что статины снижают уровень андрогенов, улучшают липидный профиль, уменьшают воспаление у женщин с СПКЯ. Однако их длительный эффект в отношении профилактики сердечнососудистых болезней неизвестен в этой группе женщин. Более того, длительное их использование женщинами репродуктивного возраста не рекомендуется. Tаким образом, назначение статинов при СПКЯ носит, скорее, экспериментальный характер.

Мониторинг лечения осуществляется главным образом визуально, путем подсчета гирсутного числа. Эффект лекарств оценивают не ранее 6 мес с момента его назначения, а лучше через год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Липатов Д.В.

Обследование пациента начинают с момента появления его в дверях кабинета врача. Следует обращать внимание на внешний вид и поведение пациента: походку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего недавно; смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом возрасте. Некоторые выраженные изменения со стороны глаз могут быть заметны на расстоянии: анофтальм (отсутствие глазного яблока), бельмо, косоглазие, кровоподтек, опущение века и т.д.

АНАМНЕЗ

Сбор анамнеза, как обычно, начинают с жалоб пациента. Некоторые из них настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз (например, покраснение век и их зуд могут свидетельствовать о блефарите). Однако бывают жалобы, характерные как для патологии глаз, так и для других заболеваний (например, затуманивание зрения отметят пациенты с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, СД, опухолью мозга).

ОСМОТР

После сбора анамнеза врач проводит наружный осмотр (при хорошем естественном или искусственном освещении). Осматривают окружающие глазницу части лица. Определяют состояние век, положение глазного яблока в орбите, ширину глазной щели и состояние видимых в ее пределах оболочек глаза. При необходимости применяют пальпацию. При патологических процессах в глазнице, таких как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования, ЭОП, глазное яблоко может резко выстоять из орбиты, что расценивают как экзофтальм (рис. 1.11). Определение степени выстояния глазного яблока (экзофтальмометрию) проводят с помощью экзофтальмометра (рис. 1.12).

Используя метод бокового (фокального) освещения, можно обнаружить более тонкие изменения тканей переднего отрезка глаза (склеры, роговицы), определить величину зрачка, структуру и цвет радужной оболочки.

Биомикроскопия - исследование глаза с помощью щелевой лампы. Метод позволяет оценить состояние переднего и заднего отрезка глаза (стекловидного тела и сетчатки). Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели, что необходимо для получения оптического среза на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляют тончайшие изменения их структуры. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить после медикаментозного расширения зрачка.

Офтальмоскопия - метод изучения состояния сетчатки, сосудистой оболочки глаза и диска зрительного нерва, основанный на осмотре глазного дна. Исследование можно проводить с помощью непрямого офтальмоскопа (офтальмоскопия в обратном виде), налобного бинокулярного офтальмоскопа (непрямая бинокулярная офтальмоскопия) с набором собирательных линз, ручного переносного офтальмоскопа и щелевой лампы со специальной линзой (офтальмоскопия в прямом виде).

Офтальмохромоскопия - исследование глазного дна с помощью цветного света (в офтальмоскопе или щелевой лампе используют специальные фильтры).

Независимо от способа осмотр глазного дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают область диска зрительного нерва, затем область макулы, а потом периферические отделы сетчатки.

Гониоскопия - метод исследования радужно-роговичного угла глаза (угла передней камеры). Исследование выполняют при глаукоме с помощью щелевой лампы и гониоскопа (рис. 1.13). Последний, представляющий систему зеркал, позволяет видеть корень радужки, склеральную шпору, корнеосклеральную трабекулу, шлеммов канал, определить степень открытия угла, что очень важно при диагностике формы глаукомы.

Офтальмотонометрия - измерение внутриглазного давления (значение выше 24-25 мм рт.ст. опасно для глазного яблока, так как препятствует нормальному кровенаполнению сосудов сетчатки, что ведет к гибели нервных клеток). Исследование выполняют с помощью различных методик:

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

В норме диск зрительного нерва (рис. 1.15, см. цв. вклейку) круглой или слегка овальной формы, бледно-розового цвета, с четкими границами и углублением в центре (excavatiodisci). Диск - место выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва, через его центр входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена (вены всегда шире и темнее артерий, соотношение диаметров 3×2). Область пятна (macula) выглядит как темный горизонтальный овал, а центральная ямка (foveacentralis) - область еще более темной окраски. Ямке соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей отлична по цвету и рисунку, что зависит от насыщенности пигментом эпителия сетчатки и меланосодержащих клеток сосудистой оболочки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Эхоофтальмоскопия - исследование глазного яблока и содержимого орбиты с помощью ультразвука. Метод все шире внедряют в офтальмологическую практику. Первые приборы позволяли только оценить длину оси глаза, а современные (рис. 1.16, см. цв. вклейку) конструируют трехмерное изображение всех структур глазницы и позволяют оценивать интенсивность кровотока (3D-цифровой пространственный акустический анализ).

Флуоресцентная ангиография - метод исследования сосудов глаза, основанный на их контрастировании внутривенным введением флуоресцеина натрия и серийном фотографировании, ценный дифференциально-диагностический метод для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и эффективности лазерной коагуляции сетчатки (рис. 1.17).

Оптическая когерентная томография представляет собой современное высокоточное неинвазивное исследование различных структур глаза (в первую очередь сетчатки и диска зрительного нерва). Оптическая когерентная томография является бесконтактным методом, позволяющим специалисту визуализировать ткани глаза с очень высоким разрешением (1-15 микрон), точность которого сравнима с микроскопическим исследованием (рис. 1.18, см. цв. вклейку).