Хирургическая стоматология

На клиническом течении болезни в острой стадии отражаются преимущественно два типа воспалительной реакции - гиперергическая, гипоергическая. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, главным образом при восстановлении иммунитета под влиянием адекватной терапии. При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалительная реакция при остеомиелите преимущественно нижней челюсти отличается бурным течением, высокой степенью интоксикации и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на мягкие ткани. При гиперергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный процесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти.

При ограниченном процессе в кости пациента беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. Состояние пациента удовлетворительное, температура тела в пределах субфебрильных значений, симптомы интоксикации слабовыражены. Вместе с тем пациент бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. При тщательном опросе устанавливают изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, потери аппетита. Температура тела часто в течение 1-3 дней повышается до 39-40 °С.

В случаях диффузного остеомиелита пациент жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница. Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное или тяжелое. Обычно пациент бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При движении пациент бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже диарея). Температура тела - до 40 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры - 2-3 °С. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот - ее характерные симптомы.

При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2-3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей лица, регионарный лимфаденит проявляется образованием пакета лимфатических узлов. Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых пациентов развивается гнойный лимфаденит.

У пациентов с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта - неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. На слизистой оболочке альвеолярного участка на протяжении нескольких зубов отмечается наличие плотного, болезненного при пальпации инфильтрата с вестибулярной и оральной стороны. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна.

Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Причинный зуб иногда подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3-4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной.

На нижней челюсти иногда процесс быстро распространяется по протяжению на губчатое вещество кости, захватывая тело и ветвь; симптомы со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены.

При остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы - абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение. В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости.

В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюсти имеется ряд особенностей. При остеомиелите верхней челюсти от альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры.

Острый остеомиелит альвеолярной части в области моляров и премоляров и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).

При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта - воспалительная контрактура жевательных мышц.

Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями в крови и моче, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и, соответственно, типа воспалительной реакции.

Нормергическое течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10×10⁹/л до 12×10⁹/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%), в том числе палочкоядерных (до 15-20%). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок - от следов до 0,033 г/л, лейкоциты - до 20-25 в поле зрения.

В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15-20×10⁹/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых нейтрофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50-60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, цилиндрурия.

При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижены уровень гемоглобина и число эритроцитов, число лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к его снижению. У отдельных пациентов лейкопения иногда достигает 4×10⁹/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы. У некоторых пациентов, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения в моче могут быть различными и зависят от возраста больного, других его заболеваний. У пациентов с первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения - от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурии, цилиндрурии.

Компенсаторные реакции снижены, наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактивность у лиц старческого возраста, ослабленных пациентов.

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.

Только на 10-14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений в костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных пациентов обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.

В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте самопроизвольно вскрывшихся или оперативно вскрытых поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Если зуб был удален, то из лунки выбухают грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными.

Нормализуются показатели красной крови, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. У пациентов с диффузными формами остеомиелита челюсти число лейкоцитов может снижаться лишь до 12-15×10⁹/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты).

При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных пациентов, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче.

При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические изменения в костной ткани - участки резорбции кости, не имеющие четких границ.