Хирургическая стоматология

В СЖ развиваются все виды патологических процессов: воспалительные, опухолеподобные образования (кисты) и опухоли. В детском возрасте чаще встречаются воспалительные процессы (сиалоадениты), на втором месте по частоте встречаемости - кисты СЖ; опухоли СЖ встречаются достаточно редко, имитируя своими проявлениями воспалительные процессы аналогичной локализации (лимфадениты различной этиологии), и представляют значительные трудности в дифференциальной диагностике (как малых СЖ, так и больших СЖ).

В детском возрасте кисты чаще наблюдаются в МСЖ (около 5% общего числа поликлинических больных), а в группе больших СЖ - в ПЯСЖ и составляют около 60% всех кистозных образований той же локализации, около 40% приходится на кистозные лимфангиомы. Проявление кист в ПЧСЖ и ОУСЖ в период детского возраста следует ставить под сомнение. На наш взгляд, как правило, это проявление кистозных форм лимфангиомы, однако этот вопрос требует более подробного изучения.

Частота обнаружения ретенционных кист МСЖ в разных анатомических областях находится в прямой зависимости от плотности расположения желез.

Считается, что причиной ретенционных кист является травма. В наших наблюдениях травма выявлена лишь у 18% детей.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить чаще всего с папилломами, особенно когда ретенционная киста длительно существует и локализуется по линии смыкания зубов, так как из-за хронической травмы появляются участки ороговения, что имитирует папиллому.

Существует несколько методов хирургического лечения ретенционных кист МСЖ - иссечение (цистотомия, цистэктомия, цистаденэктомия), криодеструкция, использование радиоволновой хирургии. Цистаденэктомия, то есть полное удаление кисты вместе с исходной ПЯСЖ, является наиболее радикальным методом лечения, исключающим возможность рецидива кисты.

При ретенционных кистах ПЯСЖ появившееся в полости рта опухолевидное образование медленно увеличивается в размере, нередко опорожняется, и тогда выделяется вязкое, бесцветное или желтоватого цвета содержимое кисты, редко с примесью крови. Образование заметно уменьшается, но полностью не исчезает, и через некоторое время вновь появляется и достигает прежних размеров либо становится больше.

При больших кистах в виде песочных часов определяется округлой формы, с гладкой поверхностью, мягкое, безболезненное при пальпации опухолевидное образование в подподбородочной или поднижнечелюстной области, покрытое неизмененной в цвете кожей, а при бимануальной пальпации образование перемещается в подъязычную область и определяется под слизистой оболочкой дна полости рта.

Возможность такого анатомо-топографического расположения обусловлена особенностями развития ПЯСЖ, когда отдельные дольки ее формируются под musculus mylohyoideus, предопределяя образование таких кист.

Наиболее важными клиническими признаками при дифференциальной диагностике являются локализация и положение образования на соответствующей половине дна полости рта при истинной ретенционной кисте ПЯСЖ; при лимфангиоме и дермоидных и эпидермоидных кистах обнаруживают растяжение уздечки языка, переход купола кисты на противоположную сторону, чего никогда не бывает при ретенционной кисте.

При ретенционных кистах слизистая оболочка дна полости рта и оболочка кисты чаще всего слегка синюшного цвета, прозрачные. При лимфангиоме оболочка прозрачная, но более желтоватая, если не воспалялась, и темно-багрового цвета, если наблюдалось воспаление. При пальпации ретенционная киста имеет мягкоэластическую консистенцию, тогда как лимфангиома более упругая, плотная за счет толщины оболочки. При лимфангиоме часто выявляются характерные изменения на языке и слизистой оболочке полости рта - пузырьки с лимфатическим содержимым.

Из дополнительных методов диагностики рекомендуется применять УЗИ, так как сиалография - инвазивный и трудновыполнимый метод, выполнение КТ стоит дорого, а МРТ малоинформативна при данной патологии.

Ретенционные кисты ПЯСЖ имеют характерную ультразвуковую картину: при продольном сканировании подъязычной области киста представляет собой гипоэхогенное образование овальной формы, с дистальным усилением эхосигнала. Задний контур железы в большинстве случаев визуализируется, лимфатические узлы визуализируются как гипоэхогенные включения в толще и около железы (рис. 15.52).

Рис. 15.52. Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

При УЗИ находят свое отображение окружающие мягкие ткани и кости, благодаря чему возможно точное определение топографии ПЯСЖ. Рядом или через нее проходят крупные сосуды - лицевая и язычная артерии и вены, кровоснабжающие ПЯСЖ и ПЧСЖ.

Опухоли СЖ у детей встречаются редко - от 1,5 до 4,0% всех новообразований человека, из них доброкачественные составляют около 60% (плеоморфные аденомы, цистаденолимфомы), злокачественные - 10-46% (мукоэпидермоидные карциномы), что является одной из причин трудности их диагностики. Кроме того, в клиническом проявлении они имитируют воспалительные заболевания крупных СЖ и лимфатических узлов соответствующей локализации. Ошибки в диагностике обусловлены высокой частотой воспалительных процессов СЖ у детей (хронических паренхиматозных паротитов, инфекционных паротитов), лимфаденитов соответственной локализации и традиционно первичным обращением к участковому педиатру в неспециализированное лечебное учреждение.

Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1-2 см. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как лимфаденит околоушно-жевательной области или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. Лишь дальнейший рост образования и его уплотнение вызывают подозрение на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики ОУСЖ и ПЧСЖ, далеко не всегда диагноз бывает своевременным.

Ошибки в постановке диагноза направившего учреждения составляют почти 100%.

Наиболее сложны в дифференциальной диагностике с опухолями слюнных желез хронические лимфадениты различного происхождения при их локализации вне и внутри железы. Уточнить диагноз необходимо по совокупности данных анамнеза, результативности лечения при его проведении в сроки, не превышающие 10-14 дней, данных эхографии, контрастной рентгенографии и цитологического исследования пунктата.

Опухоли СЖ могут возникать из эпителия любого отдела протоковой системы, при этом наиболее подверженными малигнизации, скорее всего, являются камбиальные элементы - эпителий вставочных отделов, среди которых могут, по-видимому, быть полипотентные (стволовые) клетки, способные к пролиферации и образованию клеток-предшественников различного типа. Нельзя исключить малигнизацию двух видов клеток-предшественников и более с образованием опухоли, содержащей соответственно несколько различных типов клеточной дифференцировки. Это свидетельствует о том, что малигнизация в этих случаях происходит на уровне полипотентных (стволовых) клеток, и дает возможность понять причину ультраструктурного полиморфизма опухолей СЖ.