Хирургическая стоматология

Выделяют следующие формы затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра:

Перикоронит и ретромолярный периостит возникают в результате активизации обычной микрофлоры полости рта с преобладанием анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Во время прорезывания нижнего третьего моляра слизистая оболочка над буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой - «капюшоном». В перикоронарное пространство (между коронкой зуба и внутренней поверхностью «капюшона») попадают пищевые остатки и ротовая жидкость. В условиях оптимальной температуры, влажной среды, отсутствия света и кислорода создается благоприятная среда для размножения микрофлоры перикоронарного пространства.

Хроническая травма слизистой оболочки («капюшона») во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв. В результате в тканях, окружающих коронку прорезающегося зуба, развивается воспаление.

Травмирование «капюшона» во время приема пищи и чистки зубов, частые рецидивы воспаления приводят к развитию хронического воспалительного процесса, который протекает по типу хронического пародонтита. В области шейки зуба отмечают резорбцию костной ткани и рост патологической грануляционной ткани. В результате этого образуется патологический костный карман, над которым формируется отечный «капюшон». При травматизации слизистой оболочки явления воспаления усиливаются, что приводит к еще более выраженному отеку и утолщению «капюшона». Отток экссудата из перикоронарного пространства затрудняется. Воспалительный процесс может распространиться на клетчатку и надкостницу ретромолярной ямки, и возникает ретромолярный периостит.

По клиническому течению воспалительного процесса различают острый и хронический перикоронит. Острый перикоронит по морфологии может быть катаральным и гнойным.

Острый катаральный перикоронит развивается в начале заболевания. Пациенты жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося нижнего третьего моляра. Общее состояние пациента удовлетворительное, температура тела нормальная. Конфигурация лица не изменена, отека околочелюстных мягких тканей не отмечается. При пальпации регионарных лимфатических узлов могут определяться увеличенные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы в поднижнечелюстной области на стороне поражения. Открывание рта свободное, в полном объеме.

При осмотре полости рта нижний третий моляр покрыт гиперемированным и отечным «капюшоном» слизистой оболочки. Видны один или несколько бугров зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под «капюшоном». Пальпация слизистой оболочки над зубом болезненна, из-под нее выделяется серозный экссудат.

При проведении лучевых исследований патологических изменений в тканях не выявляется, можно оценить только расположение зуба в челюсти и его соотношение с окружающими структурами.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Острый гнойный перикоронит характеризуется жалобами пациента на постоянную боль за вторым моляром, усиливающуюся при жевании, иррадиирующую в ухо, висок. Появляется боль при глотании. Общее состояние пациента ухудшается, температура тела повышается до 37,5-38,0 °С. Конфигурация лица не изменена, отека околочелюстных мягких тканей не наблюдается. При пальпации регионарных лимфатических узлов определяются увеличенные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы в поднижнечелюстной области на стороне поражения. Открывание рта затрудненное, болезненное (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (воспалительная контрактура II степени).

При осмотре полости рта слизистая оболочка около нижнего третьего моляра и непосредственно «капюшона», а также в области крыловидно-нижнечелюстной складки, нижнего свода преддверия рта на уровне моляров гиперемирована, отечна. Гиперемия и отек распространяются на нёбно-язычные дужки, щеки, мягкое нёбо. Пальпация «капюшона» болезненна, из-под него выделяется гнойный экссудат.

По данным лучевых методов диагностики может наблюдаться зона деструкции костной ткани с нечетким контуром в области нижнего третьего моляра.

При своевременном лечении исход острого гнойного перикоронита благоприятный. При распространении воспалительного процесса на окружающие ткани возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Хронический перикоронит характеризуется повторными воспалительными изменениями в слизистой оболочке вокруг непрорезавшегося нижнего третьего моляра. Пациент жалуется на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность слизистой оболочки над нижним третьим моляром, неприятный запах изо рта. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, отека околочелюстных мягких тканей не наблюдается. При пальпации регионарных лимфатических узлов определяются увеличенные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы в поднижнечелюстной области на стороне поражения. Открывание рта может быть слегка ограниченным.

При осмотре полости рта определяется гиперемированная, отечная слизистая оболочка над нижним третьим моляром. На слизистой оболочке, покрывающей нижний третий моляр, могут быть изъязвления, отпечатки зубов, рубцовые изменения. Пальпация «капюшона» слегка болезненна, из-под него выделяется небольшое количество серозного экссудата.

По данным лучевых методов исследования определяется очаг деструкции костной ткани полулунной формы возле коронки нижнего третьего моляра, который может распространяться вдоль корня зуба.

При своевременном лечении исход хронического перикоронита благоприятный. При распространении воспалительного процесса на окружающие ткани возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Ретромолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения инфекционного процесса из маргинального периодонта и из-под «капюшона» на надкостницу ретромолярной ямки и клетчатку ретромолярного пространства, где формируется абсцесс.

Заболевание характеризуется симптомами острого гнойного перикоронита, но протекает с более выраженной клинической картиной. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную, выраженную боль позади второго моляра нижней челюсти, боль при жевании и глотании, затрудненное открывание рта и плохое самочувствие. Общее состояние средней степени тяжести, температура тела повышается до 38,0-38,5 °С. При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей поднижнечелюстной и щечной областей. Кожа над очагом не изменена в цвете, собирается в складку. При пальпации регионарных лимфатических узлов определяются увеличенные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями лимфатические узлы в поднижнечелюстной области на стороне поражения. Открывание рта болезненное, затрудненное (контрактура II или III степени).

Воспалительные изменения в слизистой оболочке вокруг прорезывающегося нижнего третьего моляра выражены значительнее, чем при перикороните. Пальпация «капюшона» и окружающих тканей резко болезненна. В ретромолярной области определяется воспалительный инфильтрат, переходящий на наружную, реже на внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных лучевых методов исследования. На рентгенограмме можно оценить расположение нижнего третьего моляра, состояние его периодонта и окружающей костной ткани, соотношение зуба с анатомическими образованиями.

Обязательные диагностические манипуляции [согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) Стоматологической ассоциации России].

Диагностика острого воспаления при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра не представляет особых трудностей. Дифференциальную диагностику перикоронита проводят с хроническим пульпитом и периодонтитом, нагноением фолликулярной кисты, невралгией III ветви тройничного нерва. Ретромолярный периостит следует отличать от абсцессов крыловидно-нижнечелюстного и перитонзиллярного пространств, подъязычной области.

Перикоронит и ретромолярный периостит лечат преимущественно амбулаторно. Проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных в первую очередь на купирование воспалительного процесса и предотвращение дальнейшего развития патологического процесса. Необходимо принимать во внимание выраженность воспалительных явлений, общую и местную картину заболевания, а также данные лучевых методов исследования. Удаление зуба при выраженных воспалительных явлениях не рекомендуется.

При лечении острого катарального перикоронита проводят обработку перикоронарного пространства растворами антисептика из шприца с затупленной иглой.

При гнойном перикороните показано рассечение «капюшона» - перикоронаротомия. Под местной анестезией линейным разрезом до зуба в месте наибольшего выбухания инфильтрата рассекают слизистую оболочку, покрывающую нижний третий моляр. Края раны разводят тупым инструментом (гладилкой, зажимом), промывают растворами антисептиков. Под рассеченный «капюшон» вводят небольшую полоску марли, пропитанной йодоформом.

Ослабленным пациентам, с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания назначают этиотропную терапию, включающую антибактериальные, антигистаминные и противовоспалительные препараты.

Лечение ретромолярного периостита заключается в выполнении периостеотомии. Разрез проводят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз, к дистальной поверхности нижнего третьего моляра или нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. В рану вводят полоску перчаточной резины. Пациенту назначают курс антибактериальной терапии и проведение ежедневных перевязок до полного стихания воспалительных явлений.

После стихания острых воспалительных явлений на основании клинических данных и данных лучевых методов исследования необходимо решить вопрос о сохранении нижнего третьего моляра. Если для зуба достаточно места в альвеолярной части нижней челюсти, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В таких случаях показано иссечение «капюшона» - оперкулэктомия. Под местным обезболиванием проводят иссечение П-образного участка слизистой оболочки, покрывающей коронку нижнего третьего моляра. Иссечение можно проводить скальпелем или изогнутыми ножницами, электроскальпелем, лазером. Использование лазера для хирургических вмешательств в полости рта способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет уменьшения воспалительных постоперационных явлений и сроков заживления операционной раны.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, наличии очагов деструкции костной ткани в области нижнего третьего моляра, рецидивах воспалительного процесса зуб подлежит удалению. Если коронка зуба прорезалась хорошо, то удаление такого зуба можно выполнить изогнутыми по плоскости щипцами или прямым элеватором. В случае ретенции и дистопии прибегают к сложному удалению зуба с помощью физиодиспенсера.

Гнойный процесс из ретромолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. По направлению в вестибулярную сторону он попадает в нижний свод преддверия рта, щечную область; внутрь и кзади - в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и перитонзиллярное пространства; кнаружи и кзади - в околоушно-жевательную область; внутрь и кпереди - в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах развиваются абсцессы и флегмоны. Значительно реже в патологический процесс вовлекается костная ткань челюсти и развивается остеомиелит.

Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра может быть причиной развития гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, абсцесса челюстно-язычного желобка, а также осложняться невралгией, невропатией нижнего альвеолярного нерва, развитием кератокисты.

При удалении ретенированных резцов, клыков, премоляров на верхней челюсти под местным обезболиванием проводят разрезы слизистой оболочки и надкостницы, формируя трапециевидный лоскут соответственно расположению коронки ретенированного зуба. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают распатором. Костную ткань, расположенную над зубом, удаляют с помощью физиодиспенсера или пьезохирургического наконечника. Обнажив зуб от кости, его удаляют прямым элеватором и/или щипцами. Острые костные края сглаживают фрезой. Лунку зуба необходимо осторожно обрабатывать во избежание перфорации слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Лоскут укладывают на место, рану ушивают узловыми швами.

Если зуб располагается на твердом нёбе, операцию проводят аналогичным способом. Разрезы проводят через слизистую оболочку твердого нёба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута.

Удаление ретенированного дистопированного верхнего третьего моляра проводят под местным обезболиванием. Далее выполняют линейный разрез слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего прямым элеватором и/или щипцами удаляют зуб. Лоскут укладывают на место, рану ушивают узловыми швами.

Ретенированные и дистопированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, отношения к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, корням соседних зубов, основанию нижней челюсти. Следует учитывать особенности дистально и медиально расположенных мягких тканей, анатомическое расположение язычного нерва, лицевой артерии.

При расположении нижнего третьего моляра ближе к альвеолярной части и телу нижней челюсти под проводниковой и инфильтрационной анестезией в ретромолярной ямке в проекции нижнего третьего моляра до середины второго нижнего моляра делают разрез слизистой оболочки и надкостницы, который продлевают вниз до переходной складки. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают с помощью распатора. Если коронка зуба видна, то зуб вывихивают прямым элеватором и/или щипцами. Если зуб находится в толще костной ткани, то с помощью физиодиспенсера трепанируют кортикальную пластинку над коронковой частью зуба, затем зуб удаляют прямым элеватором. Если зуб находится в горизонтальном положении, то вначале проводят фрагментирование зуба - коронку зуба отпиливают от его корней, а затем прямым элеватором извлекают из альвеолы последовательно частями. Фрезой сглаживают острые края лунки. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, рану ушивают узловыми швами.

Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем в условиях стационара.

В постоперационный период после удаления ретенированных дистопированных зубов пациентам назначают курс антибактериальной терапии.