Хирургическая стоматология

Лейкоплакия представляет собой патологический процесс ороговения слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ или их сочетания, сопровождающийся хроническим воспалительным процессом. Лейкоплакия преимущественно возникает в ответ на экзогенное или эндогенное раздражение. Мужчины болеют чаще (81%), чем женщины (19%). В последние годы это соотношение изменилось и, по данным различных авторов, составляет 71 и 29% соответственно. Клинически различают несколько форм лейкоплакии: плоскую, или простую, форму, веррукозную форму, эрозивную форму, которая может осложняться активным течением грибковой инфекции. Веррукозная форма может протекать в виде бородавчатой и бляшечной.

К данной группе относятся две формы лейкоплакии, которые имеют высокий риск потенциальной трансформации, - эрозивная и веррукозная.

Клинически веррукозная форма характеризуется резко ограниченными гиперкератотическими участками бело-молочного цвета с наличием бляшек, возвышающихся над окружающей тканью. При соскабливании бляшки не снимаются. Очаги, как правило, имеют неправильное очертание, поверхность шероховата, инфильтрат в основании не определяется. Локализация: слизистая оболочка углов рта, слизистая оболочка по линии смыкания, боковая поверхность языка, спинка языка, слизистая оболочка и красная кайма губ, дно полости рта. При локализации на красной кайме по периферии гиперкератотического очага нередко определяются участки лихенизации (рис 10.10). При бородавчатой форме веррукозной лейкоплакии отмечаются плотные, бугристые, беловатого цвета образования, возвышающиеся на 2-3 мм над окружающей слизистой оболочкой, напоминающие бородавчатые разрастания. При локализации в области углов рта поражение обычно имеет вид треугольника, вершина которого обращена внутрь. Бородавчатая разновидность лейкоплакии обладает большей потенциальной злокачественностью, чем веррукозная лейкоплакия (рис. 10.10, 10.11).

Рис. 10.10. Веррукозная лейкоплакия с локализацией на дне полости рта

При эрозивной форме лейкоплакии на фоне имеющегося лейкоплакического очага образуются одиночные или множественные эрозии. Эрозирование чаще возникает на фоне имеющейся веррукозной формы (рис. 10.12). Данная форма, в отличие от других, сопровождается неприятными субъективными ощущениями в виде дискомфорта или слабовыраженной болезненности, которая усиливается при приеме пищи.

Клиническими признаками озлокачествления следует считать: увеличение размеров очага и плотности при пальпации, возможную реакцию со стороны лимфатических узлов, локализацию очага на боковой поверхности языка, боли при глотании.

Рис. 10.11. Веррукозная лейкоплакия нижней поверхности языка с возможной онкологической трансформацией

Рис. 10.12. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка

Гистологически при всех формах лейкоплакии отмечаются гипер- и паракератоз, утолщение шиповидного слоя эпителия, акантоз, в соединительнотканной основе - воспалительный инфильтрат, состоящий из большого количества лимфоцитов; определяются отечность стромы, расширение кровеносных сосудов. При начинающемся озлокачествлении удлиняются не только эпителиальные выросты, но и происходит дискомплексация клеток нижних рядов шиповидного и базального слоя, разрушается базальная мембрана и начинается инфильтрирующий рост, что дает возможность трансформации процесса в рак.

Лечение данного заболевания комплексное, включает как хирургические, так и терапевтические методы, а также рекомендации по диспансерному наблюдению в течение длительного времени.

Папиллома является опухолью, возникающей из покровного эпителия. По данным некоторых авторов, из всех доброкачественных опухолей полости рта папиллома чаще других трансформируется в рак. Папиллома может локализоваться в различных участках полости рта, таких как язык, слизистые оболочки губ, твердого и мягкого нёба, щек. Клинически папиллома представляет собой округлое или овальное образование, выступающее над уровнем окружающей слизистой оболочки. Она может иметь ножку, и тогда папиллома подвижна, в других случаях папиллома всем своим основанием прилежит к подлежащей ткани. Поверхность папилломы может быть гладкой, иногда на поверхности можно наблюдать ороговение, вследствие чего окраска папилломы меняется от розовой до серовато-белой (рис. 10.13, 10.14).

Рис. 10.13. Папиллома нижней губы

Рис. 10.14. Папилломы на твердом нёбе

При пальпации папиллома мягкая, изредка можно встретить плотную консистенцию. Размер папилломы варьирует от булавочной головки до размера фасоли. Папиллома на слизистой оболочке нёба локализуется чаще в центральной области, четко контурирована, возвышается над окружающей тканью. Размер может варьировать от 1,5 до 4,5 мм. При локализации папилломы ближе к мягкому нёбу размер может увеличиваться до 5-6 мм в диаметре. Иногда может наблюдаться слияние нескольких папиллом, в результате чего поражение приобретает вид булыжной мостовой.

Клинические признаки озлокачествления следующие: уплотнение папилломы, усиление процесса ороговения на ее поверхности, уплотнение ткани в основании и появление болезненности. При гистологическом исследовании папилломы отмечается массивный инфильтрат, в инфильтрате преобладают лимфоциты и плазматические клетки, также встречаются тучные клетки. При доброкачественности процесса отсутствует погружение эпителиальных тяжей вглубь подлежащей ткани. При озлокачествлении можно наблюдать акантоз без особого полиморфизма клеток, но с глубоким внедрением эпителиальных выростов в подлежащую строму. Гиперкератоз чередуется с участками паракератоза, зернистый слой имеется только местами. Базальный слой состоит из одного ряда клеток, границы его местами не определяются. Также можно видеть значительное количество митозов не только в самой папилломе, но и непосредственно в окружающей ее ткани, что частично объясняет рецидив папилломатоза после его иссечения и мультицентрическое возникновение рака.

Лечение папилломы заключается в полном ее иссечении с обязательным захватом окружающей клинически измененной слизистой оболочки. Обязательны морфологическое и иммуногистохимическое исследования.

Кератоакантома - это доброкачественная эпидермальная опухоль, локализующаяся на открытых участках кожи. Частой локализацией является нижняя губа. Клинически процесс характеризуется появлением на нижней губе серовато-красного узелка с воронкообразным вдавлением в центре. При пальпации определяется плотная консистенция. Образование в течение короткого времени увеличивается в размере. Иногда оно может самопроизвольно исчезнуть с последующим образованием атрофического и пигментированного рубца (рис. 10.15, 10.16).

Рис. 10.15. Кератоокантома нижней губы

Рис. 10.16. Эрозия на нижней губе после удаления кератоокантомы

Спонтанный регресс может смениться появлением новых образований.

Гистология кератоакантомы мало чем отличается от морфологических признаков при спиноцеллюлярном раке. Основными признаками, отличающими кератоакантому от рака, являются резкая отграниченность опухоли от окружающих тканей, отсутствие инфильтрирующего роста, целостность базальной мембраны, отсутствие изъязвлений, богатство шиповидного слоя гликогеном и нормальный тип ороговения. Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей.