Хирургическая стоматология

Это острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Острый гнойный периостит проявляется с вестибулярной стороны челюстей, реже - с нёбной (нёбный абсцесс) или язычной стороны.

Этиология. При остром гнойном периостите находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и гнилостных бактерий. Среди них до 75% анаэробные бактерии и 25% - аэробная микрофлора.

Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического периодонтита, в том числе маргинального. Может возникать также при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярной кисты, одонтомах, заболеваниях пародонта, осложнять консервативное лечение зубов. Редко может развиваться после травматического удаления зуба или при активации и распространении инфекции после хирургического вмешательства.

Общие неблагоприятные факторы, способствующие развитию воспалительного процесса: охлаждение, переутомление, иммунодефицитные состояния и заболевания. При остром или обострении хронического периодонтита гнойный очаг может не опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы по питательным каналам и каналам остеонов. Происходит остеокластическая резорбция в костных стенках лунки зуба.

Нарушение целостности тканей периодонта при остром и обострении хронического периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика. В связи с этим воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, иногда гиперергической воспалительной реакцией.

Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма (дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечают вялое течение периостита челюсти, а также первично-хроническую форму, отражающую общую гипоили местную гиперергическую воспалительную реакцию.

Патологическая анатомия. При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдают ее утолщение вследствие отека, разволокнения и частичное ее отслоение от подлежащей кости.

Микроскопически надкостница и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения (полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах).

Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется. Между отслоенной надкостницей и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов.

В серозном экссудате вокруг микроорганизмов скапливаются лейкоциты - возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу.

В результате омертвения участка надкостницы и последующего его расплавления гнойные массы прорываются под слизистую оболочку. На 5-6-й день возможно прорывание гнойника через слизистую оболочку в полость рта.

В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса возможно пазушное рассасывание костной ткани.

Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти, что может приводить к образованию в ней дефектов. При значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоев кости, в результате чего может развиться вторичный кортикальный остеомиелит челюсти.

При развитии периостита челюсти на фоне неоднократных обострений периодонтита по периферии поднадкостничного очага могут наблюдаться новообразование кости, уплотнение костного рисунка, склероз кости. Обычно эти морфологические изменения бывают у детей, подростков, молодых здоровых людей и трактуются как хронический периостит (остит) челюсти (Биберман Я.М., Шаргородский А.Г., Рогинский В.В.).

Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Различают острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаще наблюдается поражение надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницы альвеолярного участка челюсти, при диффузном процессе захватывается тело нижней челюсти до ее основания.

Острый серозный периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1-3 дня характеризуется болями и выраженным отеком околочелюстных мягких тканей. По переходной складке в области причинного зуба и соседних зубов пальпируется умеренно плотный, слабоболезненный инфильтрат. Перкуссия зуба слабоболезненна или безболезненна. Пациент отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1-2 дня припухли мягкие ткани.

Ограниченный гнойный периостит с вестибулярной поверхности челюсти характеризуется жалобами на интенсивные боли, припухлостью мягких тканей лица, нарушением общего самочувствия, повышением температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем на протяжении 2-3 дней усиливаются. Боли могут распространяться иногда на всю челюсть, иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. По переходной складке в области причинного зуба и соседних зубов пальпируется плотный, болезненный инфильтрат.

Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5-38,0 °С; при диффузном поражении надкостницы состояние средней тяжести, температура тела повышается до 38,5-39,0 °С. В результате нарастающей интоксикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница.

При гнойных периоститах в области моляров нижней челюсти развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания нижней челюсти. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре.

При остром гнойном периостите наблюдается регионарный лимфаденит различной степени выраженности. По переходной складке - ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной может просвечивать через нее, придавая желтоватый оттенок слизистой оболочке; при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боль стихает и воспалительные явления идут на убыль.

Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти в области моляров характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Отек может быть нерезко выражен. Открывание рта может быть свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным.

При осмотре собственно полости рта отмечаются отек и инфильтрация надкостницы с внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке определяется болезненный инфильтрат. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.

При остром гнойной периостите альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны (нёбный абсцесс) изменений на лице нет, могут пальпироваться увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы. При нёбном абсцессе на твердом нёбе видна припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных нёбных складок, его пальпация болезненна, при этом в центральном отделе инфильтрата могут определяться размягчение и флюктуация. Для нёбного абсцесса характерно распространение воспалительной припухлости с твердого нёба на слизистую оболочку мягкого нёба, нёбно-язычную и нёбно-глоточную дужки, вследствие чего возникает болезненность при глотании.

Скопление гнойного экссудата под надкостницей со стороны твердого нёба вызывает отслаивание мягких тканей от кости, что дополнительно сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта.

Диагностика основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет, обычно они соответствуют рентгенологической картине процесса, ставшего причиной развития периостита.

У пациентов с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови увеличено число лейкоцитов до 10-12×10⁹/л, значительный нейтрофилез (до 70-78%). СОЭ, как правило, остается в норме, иногда увеличивается до 15-20 мм/ч, очень редко - до 50-60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок - от следов до 0,33 г/л и лейкоциты - 10-20 в поле зрения.

Дифференциальная диагностика. Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов мягких тканей кожи ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиалоаденитов и от острого остеомиелита челюсти.

При периостите, в отличие от периодонтита, отмечаются изменение конфигурации лица за счет коллатерального отека мягких тканей кожи лица, наличие инфильтрата по переходной складке с вестибулярной или оральной стороны, перкуссия зуба слабоболезненна или безболезненна.

Для острого остеомиелита челюсти характерна выраженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, повышенная потливость и др. Реакция регионарных лимфатических узлов более выраженна. Периостальное утолщение кости и наличие инфильтратов наблюдаются с обеих сторон челюсти. Перкуссия причинного зуба безболезненна, соседних зубов - болезненна. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка - симптом Венсана.

При гнойном поражении СЖ, в отличие от периодонтита, в глубине отечных тканей пальпируется плотная, болезненная железа, и из ее протоков выделяется гнойный секрет.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей - абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите околочелюстные мягкие ткани отечные и мягкие при пальпации, при абсцессе, флегмоне, лимфадените ткани плотные, имеют ограниченную или разлитую инфильтрацию.

Дифференциальная диагностика периостита нижней челюсти с язычной стороны и абсцесса переднего отдела подъязычной области или челюстно-язычного желобка представляет определенные трудности. При гнойных процессах в передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба открывание рта ограничено и глотание болезненно. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярной части, открывание рта чаще не ограничено.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны можно ошибочно принять за воспаление протока ПЧСЖ. При расположении слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выделяется густая, вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело (камень) и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиалоаденита.

Лечение острого периостита челюсти должно быть комплексным и включать оперативное вскрытие поднадкостничного абсцесса, консервативную лекарственную терапию и др.

При остром периостите челюсти показано неотложное оперативное вмешательство - вскрытие поднадкостничного абсцесса и создание оттока экссудата, которое обычно осуществляют в амбулаторных условиях, при состоянии средней тяжести - в стационаре.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита выполняют под местным обезболиванием - проводниковой и/или инфильтрационной анестезией. Другие способы обезболивания выбирают по соответствующим показаниям. Раствор анестетика вводят медленно под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника, чтобы не допустить дальнейшего распространения инфекции.

Разрез проводят скальпелем до кости на всю длину инфильтрата по наиболее его выбухающей части. После получения отделяемого с помощью распатора или серповидной гладилки проводят ревизию раны (для исключения наличия затеков), после рану промывают раствором антисептика и для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока отделяемого в рану вводят полоску тонкой (перчаточной) резины.

При вскрытии поднадкостничного абсцесса с язычной стороны рекомендовано делать разрез до кости на всю длину инфильтрата по верхнему его полюсу (в целях профилактики пересечения язычной артерии). После все действия аналогичны вскрытию периостита с вестибулярной стороны. Дренаж с язычной стороны рекомендовано фиксировать одиночным швом для предотвращения его миграции в ткани подъязычной, подчелюстной областей.

При вскрытии поднадкостничного абсцесса с нёбной стороны, учитывая особенности анатомии, разрез принято проводить в форме дефекта, иссекая в центре инфильтрата фрагмент слизистой оболочки. В этом случае дренаж не устанавливают. Также возможны проведение двух параллельных друг другу разрезов и дальнейшая установка дренажа через оба разреза по типу контрапертуры.

При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы ветви нижней челюсти на ее наружной и внутренней поверхности применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания нёбно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный абсцесс по наружной поверхности ветви нижней челюсти вскрывают разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего моляров по косой линии до кости, далее распатором проходят по кости в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом.

Тактику консервативного или хирургического лечения причинного зуба проводят в соответствии с показаниями к каждому из видов лечения. В одних случаях следует вскрыть полость зуба, удалить распад из канала и создать условия для оттока, в других - удалить зуб (в соответствии с показаниями к удалению зуба), являющийся источником инфекции.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии (антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства, полоскания растворами антисептика, антигистаминные препараты).

На 2-й день после операции больного осматривают, определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках осуществляют промывание раны раствором антисептика по дренажам до чистых вод, при отсутствии отделяемого дренажи убирают.

Для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия абсцесса возможно назначение врачом-физиотерапевтом физических методов лечения.

Исход. Своевременное и адекватное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Погрешности в лечении, процессирование воспалительного процесса у некоторых больных вызывают хронизацию заболевания, возникновение хронического периостита или распространение гнойного экссудата в кость, развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

Профилактика острого периостита челюсти заключается в своевременной терапевтической и хирургической санации полости рта.