Хирургическая стоматология

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Сближение краев раны происходит за счет сокращения отслоенной круговой связки зуба. Одновременно в лунке образуется кровяной сгусток, который в последующем замещается грануляционной, а затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно.

Регенерация костной ткани после удаления зуба протекает по стандартному для челюстей эндесмальному пути. Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответ. Сосудистая реакция проявляется вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки. Пониженное содержание вазоконстриктора в анестетике благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка с формированием полноценной фибриновой сети в первые часы после удаления. Для обезболивания желательно применять минимальные дозы (0,5-1,0 мл) раствора анестетика и избегать инфильтрации мягких тканей в области корональной трети лунки для предотвращения ишемии тканей.

При естественном заживлении на 3-4-й день происходит пролиферация эпителия с краев лунки и грануляционной ткани внутри лунки со стороны костномозговых пространств дна и боковых поверхностей. Благодаря изменению электрического потенциала, межклеточных контактов, потере внеклеточного кальция базальные кератиноциты с краев раны начинают миграцию по сформировавшейся фибриновой сети кровяного сгустка.

К 7-8-м суткам грануляционная ткань замещает значительную часть кровяного сгустка, который сохраняется только в центральной части лунки. Наибольшая концентрация клеток типа молодых мезенхимальных элементов определяется у стенок альвеолы. Появляются первые признаки новообразования кости в виде небольших остеоидных балочек. Поврежденная во время удаления костная ткань подвергается лакунарной резорбции, а также начинается резорбция внутренней компактной пластинки лунки (bundle bone). Этот участок костной ткани лунки получает питание от периодонтальной связки зуба, которая инволюционирует после удаления зуба из-за отсутствия кровоснабжения. Со стороны краев десны происходит разрастание эпителия.

К 14-18-м суткам завершается полная эпителизация поверхности раны. К этому сроку вся лунка заполнена богатой клеточными элементами грануляционной тканью. Происходит интенсивное развитие остеоидной ткани со стороны дна и боковых поверхностей лунки.

Через 1 мес после удаления большая часть лунки заполняется остеоидной тканью: в апикальной трети лунки происходит формирование ретикулофиброзной кости, в среднем отделе лунки сохраняется клеточно-волокнистая соединительная ткань. В пристеночной части регенерирующей альвеолы определяется процесс начинающегося костеобразования в виде островков и тяжей остеогенных клеток, а также отдельные костные балки, окруженные остеобластами.

Рис. 5.3. Схематичное обозначение сроков образования новой ткани в лунке зуба после удаления при заживлении под кровяным сгустком

Через 1,5 мес после удаления зуба процесс формирования костной ткани не завершен: в апикальной трети лунки образуется молодая трабекулярная кость. При этом в средней трети лунки первичная костная ткань укрепляется оссеомукоидом, выпадающим между клетками и волокнами с постепенной последующей минерализацией. В корональной трети сохраняются остаточные включения соединительной ткани, которая уже содержит остеобластические клетки в большом количестве.

Через 2-3 мес происходит формирование трабекулярной кости во всех участках лунки зуба. Молодая костная ткань постепенно созревает - костномозговые пространства уменьшаются, костные балки уплощаются и кальцифицируются.

К 4-му месяцу после удаления в верхней части лунки образуется компактная кость, происходит интенсивная перестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани. Постепенно она приобретает губчатое строение и не отличается от остальной кости (рис. 5.3; табл. 5.1).

Таблица 5.1. Сроки образования костной ткани после удаления зуба (De Risi et al., 2015)

В стоматологической практике удаление зуба проводят чаще всего при развитии воспалительных явлений в лунке, поэтому процессы заживления раны после удаления такого зуба происходят в более поздние сроки, чем при удалении интактных зубов. При травматичном удалении зуба с повреждением мягких тканей и/или стенок лунки образование костной ткани и эпителизация раны значительно замедляются, и в таких случаях эпителизация раны завершается только на 30-50-е сутки и только через 1,5-2,0 мес большая часть лунки бывает заполнена остеоидной тканью, которая постепенно замещается зрелой костью.

Удаление зуба - травматичная процедура, вследствие которой происходят естественные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей.

Одновременно с образованием костной ткани отмечается 3D-резорбция кости. Атрофия альвеолярного отростка / части челюстей описана в литературе как редукция альвеолярного гребня и рассматривается как полиэтиологический процесс. Резорбция альвеолярной кости челюстей является прогрессирующей и необратимой, может приводить к возникновению функциональных и эстетических проблем, затруднять последующее протезирование в данной области. Потеря зубов приводит к атрофии альвеолярной кости как по ширине, так и по высоте: горизонтальная резорбция костной ткани альвеолы может достигать 50% и более от ее первоначальной ширины, а вертикальная резорбция - около 1/3 высоты альвеолярной кости.

Наибольшая скорость резорбции костной ткани челюстей приходится на первый год после удаления зуба, в особенности в первые 3 мес после операции (рис. 5.4). В литературе встречаются данные о потере объема костной ткани после удаления зуба до 50% в первые 6 мес после операции, а также объем резорбции усиливается при удалении нескольких зубов в одном сегменте. Скорость резорбции костной ткани на верхней и нижней челюсти отличается: на нижней челюсти она выше примерно в 4 раза.

Рис. 5.4. Атрофия альвеолярной кости челюсти после удаления зуба (a, б)

Вестибулярная стенка лунки удаленного зуба, в отличие от язычной или нёбной, быстрее ремоделируется, например, в течение первых 3 лет после удаления толщина вестибулярной стенки уменьшается примерно на 40-60% ее начального размера. Во фронтальном отделе костная пластинка обычно состоит только из альвеолы с шарпеевыми волокнами, поэтому с вестибулярной стороны резорбция всегда выражена сильнее.