Хирургическая стоматология

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 6.53), желательно с гидропрепарированием для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута, скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти (рис. 6.54), отступив от края десны на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм - в области премоляров и моляров. При этом следует строго учитывать место выхода сосудисто-нервного пучка. Ножницами тупым путем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти (рис. 6.55).

Рис. 6.53. Состояние преддверия полости рта после проведения инфильтрационной анестезии

Рис. 6.54. Проведение разреза на губе для формирования слизистого лоскута

Рис. 6.55. Отслаивание слизистого лоскута от подслизистых тканей

После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм - в боковых (рис. 6.56). Тщательно удаляют оставшиеся мышечные и фиброзные волокна с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, которые обычно приводят к рецидиву тяжей (рис. 6.57). Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия (рис. 6.58).

Рис. 6.56. Смещение подслизистых тканей вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия

Рис. 6.57. Удаление мышечных волокон ножницами

Рис. 6.58. Слизистый лоскут зафиксирован к неподвижной надкостнице швами

На оставшийся раневой дефект накладывают защитную повязку (рис. 6.59). Раньше с этой целью на рану накладывали йодоформную турунду, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препаратами, и т.д. В настоящее время безусловный приоритет остается за довольно многочисленными на нашем рынке зарубежными покровными материалами на основе коллагена, такими как тахокомб, мукодерм, мукографт, грануфлекс. При их безусловном качестве следует сказать и об их высокой стоимости. В этом отношении среди перечисленных предпочтительнее грануфлекс, стоимость которого в 5-8 раз ниже, притом что поверхность пленки гораздо больше. В связи со сказанным следует более пристальное внимание обратить на отечественную самоклеящуюся дипленовскую пленку «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексидином: во-первых, ее стоимость несопоставимо низка, так что она доступна для абсолютно каждого пациента; во-вторых, она очень удобна в применении, так как легко адаптируется и надежно приклеивается к раневой поверхности, сохраняется до формирования защитной фибриновой пленки, устраняет болевую чувствительность и предупреждает инфицирование. Будучи полностью прозрачной, она позволяет врачу контролировать состояние подлежащей раневой поверхности Все это существенно облегчает состояние пациента в послеоперационный период (рис. 6.60).

Рис. 6.59. Состояние тканей на 1-е сутки после операции

Рис. 6.60. Состояние тканей на 14-е сутки после операции. Первоначальная площадь раневого дефекта составляет около 8-12 см². Срок заживления при этой методике - 12 -14 сут

Вестибулопластика свободными трансплантатами с нёба применяется при формировании прикрепленной кератинизированной десны в области установленных имплантатов, в зонах выраженного рубцевания и при одномоментном устранении рецессии десны с формированием более глубокого преддверия полости рта.

Методика подразумевает забор расщепленного эпителиального трансплантата со свода нёба в области от клыка до первого моляра включительно. Учитывая болезненность любого повреждения на нёбе, вполне логичным представляется изготовление защитной капы с увеличенным объемом в области предполагаемого забора тканей.

Следует учитывать сопоставимость размеров реципиентной и донорской зон. В случае большей площади реципиентного участка можно проводить увеличение площади трансплантата техникой встречных разрезов - «гармошкой».

Техника операции. После анестезии (рис. 6.61) проводят в области зоны дефицита кератинизированной прикрепленной десны вмешательство, идентичное вестибулопластике по Кларку. После фиксации к надкостнице швами из кетгута перемещенной апикально слизистой оболочки размер раневого дефекта замеряют, и этот размер и его форма проецируются (чаще визуально) на предполагаемый донорский участок на нёбе (рис. 6.62, 6.63).

Рис. 6.61. Дефицит мягких тканей в преддверии полости рта около установленных имплантатов

Рис. 6.62. Смоделирован реципиентный участок за счет проведенной вестибулопластики по Кларку

Рис. 6.63. Проведение анестезии и определение размеров трансплантата

Скальпелем очерчивается фрагмент слизистой оболочки, подлежащий перемещению (рис. 6.64). После этого расщепляют и отслаивают слизистый лоскут, сохраняя надкостницу на нёбе. Трансплантат помещают в физиологический раствор, а дефект на нёбе закрывают гемостатической губкой, подшивая ее к краям дефекта (рис. 6.65.). Поверх подшитой губки накладывают защитную капу (рис. 6.66), которую используют до полного заживления донорского участка.

Рис. 6.64. Забор трансплантата скальпелем

Полученный трансплантат освобождают от жировой ткани (рис. 6.67) и в случае недостатка его площади проводят на нем встречные разрезы (рис. 6.67). После этого этапа трансплантат фиксируют на реципиентной зоне швами (рис. 68). В целях ускорения заживления на раневой участок целесообразно (но необязательно) наносить препараты, ускоряющие эпителизацию (рис. 6.69, 6.70).

Рис. 6.65. Фиксация гемостатической губки к донорской зоне

Рис. 6.66. Защитная шина-капа

Рис. 6.67. Удаление жировой клетчатки с трансплантата

Рис. 6.68. Техника встречных разрезов увеличила площадь трансплантата

Рис. 6.69. Трансплантат помещен на реципиентный участок и зафиксирован швами

Рис. 6.70. Наложение дипленовской пленки на раневую поверхность

Прежде чем говорить про вмешательства по устранению рецессий, а также прогнозировать сохранение полученных результатов по времени, следует проанализировать ряд факторов.

Как было сказано ранее, одной из наиболее частых причин развития рецессии является патология прикрепления мягких тканей преддверия полости рта. В связи с этим вестибулопластика является обязательным компонентом лечебных мероприятий.

Кроме достижения основной цели - увеличения высоты прикрепленной десны и надежного приостановления прогрессирующего обнажения шеек зубов - у лиц до 40 лет после этих манипуляций в значительном проценте случаев отмечен феномен так называемого наползающего прикрепления (greeping attachment). Это проявляется в том, что на участке вмешательства спустя 5-7 дней после операции в краевой десне формируется мощная капиллярная сеть. Именно поэтому около оголенных шеек зубов появляется тканевый валик ярко-розового цвета, который со временем увеличивается в объеме до 1,0-1,5 мм (рис. 6.71, 6.72). В последующем апикальная часть полоски десны меняется в цвете - становится бледнее и сравнивается по структуре с прикрепленной десной, а в коронарном направлении опять наблюдается описанный выше процесс увеличения вертикального размера десны. Следует отметить, что этот рост может быть разным по интенсивности и по времени, но не превышает 2 мм, а по времени сам процесс колеблется от 3 мес до 1 года (рис. 6.73, 6.74).

Рис. 6.71. Состояние тканей на 14-й день после операции

Рис. 6.72. Состояние пациента перед вестибулопластикой после неудачного ортодонтического лечения. Рецессии десны IIb класса в области зубов 32-43

Рис. 6.73. Состояние на 3-и сутки после вестибулопластики. Отмечается формирование утолщенного десневого валика в области оголенных корней

Рис. 6.74. Состояние на 7-е сутки после операции. Фибрин на поверхности раневого дефекта. Десневые валики вокруг оголенных корней увеличиваются в размерах, частично закрывая рецессию

Механизм этого явления до конца не изучен. Скорее всего, оно обусловлено улучшением условий для нормализации метаболизма в мягких тканях и регенерацией мягкотканных структур после устранения постоянного натяжения и ухудшенного вследствие этого кровоснабжения. В частности, на одной из фотографий, демонстрирующих этот феномен, можно увидеть богатую сосудами разрастающуюся десну.

При величине рецессии более 4 мм полного самоустранения рецессии нами никогда не отмечалось. Закрытие корней происходило в среднем на 30-50% исходной площади рецессии. Однако при рецессиях с меньшими размерами удавалось наблюдать практически полное закрытие оголенных корней. В старшей возрастной группе наиболее частым результатом является лишь стабилизация уровня оголения корней.

Таким образом, используя вестибулопластику у лиц с генерализованными или очаговыми рецессиями, можно обойтись без применения дорогостоящих, а главное, никогда полностью не прогнозируемых операций по устранению уже сформировавшейся рецессии.

Операции по устранению рецессий. На сегодня наиболее признана классификация рецессий десны по Миллеру (1985) с прогнозом лечения (рис. 6.756.78).

Рис. 6.75. Состояние через 3 мес. после операции. Исчезла отечность и гиперемия в области рецессий. Рецессии уменьшились на 50%. Пациентка от проведения операций по устранению рецессий отказалась

Рис. 6.76. I класс. Рецессия в пределах прикрепленной кератинизированной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс а: узкая. Подкласс b: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100%

Рис. 6.77. II класс. Рецессия в пределах подвижной слизистой оболочки десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс а: узкая. Подкласс b: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100%

Рис. 6.78. III класс. Рецессия II класса сочетается с поражением аппроксимальных поверхностей. Подкласс а: без вовлечения соседних зубов. Подкласс b: с вовлечением соседних зубов. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%

Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, однако в основном используются три методики, приведенные ниже. Перед проведением хирургического лечения необходимо устранить факторы, которые могли быть причиной рецессии в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием.

Одним из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций является фенотип десны, который определяют с помощью цветных зондов по методике Расперини. При фенотипе 1-го типа следует отказаться от методик «конверта» и свободной пересадки слизистых лоскутов, так как они изначально обречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственную слизистую оболочку и обеспечить кровоснабжение (то есть прорастание сосудов) в соединительнотканном лоскуте; во-вторых, невозможно сопоставить края ложа и слизистого лоскута и, таким образом, обеспечить его трофику.

Очень сомнителен результат у лиц с тонким фенотипом при, казалось бы, самой непротивопоказанной операции коронарного смещения лоскута. Причиной этого является последующее сморщивание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах.

Именно поэтому в таких случаях рекомендуется перед операцией проводить стимулирование слизистой оболочки и надкостницы в области вмешательства методом прокола обычной инъекционной иглой (под инфильтрационной анестезией), если только у пациента имеется хотя бы тонкая вестибулярная костная пластинка с надкостницей (!). Требуется не менее трех процедур с двухнедельным интервалом (проколы наносятся каждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему полю вмешательства). Если после этого удается достичь утолщения слизистой оболочки (толщина слизистой оболочки определяется визуально либо методом проколов), тогда можно решать вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех причинных, в частности травмирующих, факторов в целях замедления (а если повезет - и приостановления) прогрессирования рецессии.

При выборе любой из них следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа, а именно проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификацией. При этом желательно, чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм.

Коронарно смещенный лоскут - одна из самых технически простых манипуляций.

Показания общие для всех операций подобного рода: закрытие оголенных корней в целях устранения косметического дефекта, по возможности - формирование пришеечного контура десны. Реже преследуется цель устранения гиперчувствительности обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием для этой операции является наличие прикрепленной зоны высотой не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта методика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут: это приведет к его некрозу и утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.

Техника операции. После анестезии (рис. 6.79) проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения - фестончатый околобороздковый скошенный разрез. После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая у основания лоскута надкостницу (рис. 6.80). Обнаженные поверхности корней обрабатывают механически и химически [биомодификация тетрациклином (Тетрациклина гидрохлоридом^♠)] (рис. 6.81). Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы, и в таком положении фиксируют швами (рис. 6.82). Состояние в области проведенного вмешательства через 6 мес представлено на рис. 6.83.

Рис. 6.79. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках - циркулярная. Подкласс а: у ограниченного количества зубов. Подкласс б: генерализованная горизонтальная потеря десны. Прогноз: закрытие корня невозможно

Рис. 6.80. В области зубов 13 и 14 рецессия II класса по Миллеру. Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку

Рис. 6.81. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничый лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сглажены, проводится биомодификация

Рис. 6.82. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилактики послеоперационной ретракции

Рис. 6.83. Состояние в области зубов 13 и 14 через 6 мес после операции

В заключение следует отметить, что в данной работе не преследовалась цель представить все существующие хирургические методики, количество которых на сегодняшний день очень велико, а различия между большинством настолько тонки, что представляют интерес только для весьма искушенных специалистов.

Мы сознательно решили ограничить спектр методик только теми из них, которые хорошо отработаны, отлично себя зарекомендовали и результат использования которых гарантирован.

Все перечисленные методики имеют свои показания и противопоказания, поэтому требуется, чтобы специалист их четко знал, а выполняя - соблюдал строгую последовательность манипуляций. Только в этом случае можно рассчитывать на достижение желаемых результатов.