Хирургическая стоматология

Синонимы: калькулезный сиалоаденит, сиалолитиазис.

Термин «слюннокаменная болезнь» предложил Л.П. Лазаревич (1930), так как считал камнеобразование в СЖ системным процессом. Сиалолитиаз является наиболее распространенным заболеванием среди всей патологии СЖ и составляет от 30 до 78%.

Часто камень локализуется в поднижнечелюстных (90-95%), реже - в околоушных (5-8%) железах, очень редко - в ПЯСЖ или МСЖ.

Этиология и патогенез. СКБ является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время известны отдельные звенья ее патогенеза. В норме в СЖ происходит постоянное образование микросиалолитов, которые с током слюны свободно вымываются в полость рта. Именно поэтому развитие СКБ связывают с нарушением минерального обмена (Розанова И.Б., Тепляшина А.С., 1987; Корита В.Р., 1989).

Они отмечали в 57% случаев одновременное сочетание камнеобразования в разных органах (рис. 9.60).

Рис. 9.60. Варианты локализации камня: а - в верхнем полюсе поднижнечелюстной слюнной железы; б - в почечной лоханке; в - в желчном пузыре

Основу камнеобразования составляет сочетание нескольких факторов.

Рис. 9.61. Схема патогенеза камнеобразования в слюнной железе

Классификация СКБ. Согласно МКБ-10, СКБ относится к разделу К11.5. Однако в клинической практике наиболее удобной является классификация, предложенная И.Ф. Ромачевой (1973). Автор выделила три стадии развития болезни:

Клиническая картина зависит от стадии заболевания, формы и локализации слюнных камней, состояния организма и других факторов.

Основными и характерными симптомами СКБ являются боль и припухание в области пораженной железы во время еды или при виде острой и соленой пищи, этот симптом называется «слюнная колика». В зависимости от расположения, формы и степени подвижности камня болевой фактор может иметь разнообразный характер. Если конкремент неподвижен и не препятствует оттоку слюны за счет наличия на его поверхности одного или нескольких желобков, то симптоматика отсутствует. Такой камень принято называть немым.

В начальной стадии на протяжении длительного периода времени заболевание развивается бессимптомно, камень обнаруживается случайно при рентгенографическом исследовании.

Клинически выраженная стадия. В этот период болезни, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиалоаденита, при котором симптом слюнной колики может отсутствовать, и появляется постоянная болезненная припухлость в подъязычной, поднижнечелюстной либо щечной области. Железа при пальпации плотная, болезненная, слизистая оболочка подъязычной или щечной области с соответствующей стороны гиперемирована. Можно определить плотный, болезненный инфильтрат по ходу протока, где может прощупываться камень в виде тяжа, с гнойным отделяемым из устья.

Поздняя стадия. С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области СЖ, редко отмечаются признаки слюнной колики.

Железа в эту стадию увеличена, плотная, безболезненная при пальпации. Из выводного протока при массировании железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями. По ходу поднижнечелюстного или околоушного протока обнаруживается его уплотнение вследствие наличия камня (рис. 9.62).

Рис. 9.62. Фото больной. Диагноз «слюнно-каменная болезнь, поздняя стадия»: а - визуализируется увеличенная, хорошо контурируемая поднижнечелюстная железа справа; б - подъязычный валик инфильтрирован, с гнойным отделяемым из устья протока поднижнечелюстной железы

Диагностика СКБ заключается в выявлении камня, его локализации, размеров и конфигурации, а также в установлении причин и факторов, помогающих камнеобразованию. Большое прогностическое значение имеет оценка функционального состояния СЖ.

Приоритетным клиническим признаком сиалолитиаза является увеличение СЖ во время приема пищи. Бимануально определяется камень в толще ПЧСЖ или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья. Поднижнечелюстной проток необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади наперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел (рис. 9.63).

Рис. 9.63. Фото больного. Диагноз «слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы». Клиническая картина при локализации камня: а - в правом протоке поднижнечелюстной слюнной железы; б - в протоке поднижнечелюстной слюнной железы слева

Камень, расположенный в переднем отделе околоушного протока, пальпируется со стороны слизистой оболочки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации его иногда можно выявить со стороны кожного покрова.

Зондирование протока позволяет выявить конкремент и определить расстояние до него от устья. Противопоказанием к зондированию (из-за возможной перфорации стенки протока) является обострение сиалоаденита (рис. 9.64).

Рис. 9.64. Зондирование протока поднижнечелюстной слюнной железы, в котором локализуется камень (а); удаленный конкремент у данного пациента (б)

Ведущая роль в диагностике СКБ принадлежит лучевым методам исследования (рентгенографии, КТ, эхосиалографии). Традиционно исследование начинают с обзорного рентгеновского снимка железы: на рентгенограммах в месте локализации камня видна тень, по плотности равная костной ткани (рис. 9.65).

Рис. 9.65. Рентгенограмма в проекции дна полости рта: а - тень (конкремент) в области устья протока поднижнечелюстной слюнной железы; б - тень (конкремент) в протоке левой поднижнечелюстной слюнной железы

На эхограммах камень отражает ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени, или звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере (рис. 9.66).

При цитологическом исследовании секрета на цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты, частью в состоянии некробиологического разрушения, большое количество эритроцитов, что указывает на травму протокового эпителия камнем. Цилиндрический эпителий обнаруживается скоплениями и отдельными экземплярами, клетки плоского эпителия - в умеренном количестве. При расположении камня в протоке клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, больше отмечается клеток плоского эпителия. При обострении процесса, независимо от локализации конкрементов, количество клеточных элементов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета железы необходимо сопоставлять с данными других методов исследования.

Компьютерная сиалотомография используется для выявления и установления пространственного расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения (рис. 9.67).

Обычная КТ/сиалотомография позволяет выявить рентгенонеконтрастные камни с 3D-моделированием тканей заданной плотности. Диагностика необызвествленных камней возможна с предварительным контрастированием (рис. 9.68).

Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиалоаденитами, новообразованиями СЖ, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфатических узлов при туберкулезе и др. Характерный анамнез и данные объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Рис. 9.66. Ультразвуковое исследование околоушной слюнной железы (а, б). Визуализируется расширенный проток с наличием двух минерализованных конкрементов вблизи устья. Стрелками указаны: 1 - проток околоушной слюнной железы, 2 - камни

Рис. 9.67. Слюнно-каменная болезнь малых слюнных желез (а); компьютерная томография верхней челюсти в области мягкого нёба (б)

Рис. 9.68. Компьютерная томография нижней челюсти: а - камень в проекции поднижнечелюстной железы; б - компьютерная томография с контрастированием, визуализируется поднижнечелюстной проток с наличием камня в верхнем полюсе

Рис. 9.69. Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков

Лечение пациентов с СКБ. Лечение заключается не только в удалении конкремента, но и создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразования.

Известно, что СЖ играют важную роль в организме человека в качестве органа экзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных СЖ ее функция не восстанавливается за счет остальных. Исследования показали (Афанасьев В.В., 2012), что после удаления СЖ, особенно ПЧСЖ, развиваются различные болезни желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, колит, гастродоуденит, холецистит и др. Именно поэтому экстирпация СЖ у пациентов со слюннокаменной болезнью нежелательна.

Консервативный метод лечения пациентов с СКБ малоэффективен и используется в основном при расположении камня небольших размеров вблизи устья протока. С этой целью больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение. При этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с предварительным бужированием протока.

Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а из внутрижелезистых отделов ОУСЖ и экстирпацию ПЧСЖ проводят в условиях стационара (рис. 9.69).

Алгоритм хирургического лечения СКБ ПЧСЖ в зависимости от стадии воспалительного процесса и локализации конкремента. При расположении в переднем отделе околоушного протока камень может быть удален внутриротовым доступом с помощью линейного разреза слизистой оболочки щеки - по линии смыкания зубов (рис. 9.70).

Рис. 9.70. Этапы удаления камня из протока околоушной слюнной железы

При расположении конкремента в дистальных отделах околоушного протока возможно его безоперационное удаление с помощью сиалоскопа. Применяется гибкий, сверхтонкий эндоскоп диаметром 0,9-1,6 мм, с помощью которого камень захватывается корзиной и удаляется (рис. 9.71).

В случае расположения в ОУСЖ конкремент удаляют в условиях стационара внеротовым способом по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова с помощью откидывания кожно-жирового лоскута.

Осложнения после хирургического лечения. Во время и после хирургического лечения возможно развитие ряда осложнений.

Наружные слюнные свищи обычно развиваются после удаления камня наружным доступом из ОУСЖ. Они представляют определенные трудности для хирурга. Для их закрытия предложен ряд операций.

Ветви лицевого нерва могут повреждаться при вмешательстве на ОУСЖ. Нарушение проводимости в них может быть стойким при пересечении нерва и временным - при его сдавливании отечными тканями.

При удалении ПЧСЖ может повредиться краевая ветвь лицевого нерва, что приводит к потере тонуса треугольной мышцы нижней губы.

Повреждение язычного или подъязычного нерва может возникнуть при удалении ПЧСЖ или во время удаления слюнного камня доступом через челюстно-язычный желобок. При этом может развиться стойкая потеря чувствительности половины языка.

Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удаления камня. Часто они образуются в тех случаях, когда удаление проводится в период обострения СКБ. Для профилактики рубцового сужения протока после удаления камня рекомендуется создание нового устья. При формировании рубцового сужения в протоке необходимо провести пластическую операцию по созданию нового устья протока кзади от места сужения по методу Афанасьева-Стародубцева. Если это не удается сделать, показано удаление СЖ.

Рис. 9.71. Этапы удаления камня из протока околоушной слюнной железы (а, б); внешний вид сиалоскопа (в)