Хирургическая стоматология

Среди одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях.

Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости.

Флегмона - разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.

Согласно МКБ-10, абсцессы и флегмоны лица и шеи относят к инфекциям кожи и подкожно-жировой клетчатки (L00-L08. Инфекции кожи и подкожной клетчатки).

Этиология. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков и стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя высеивают золотистый или белый стафилококк. В последние годы значительную роль в развитии абсцессов и флегмон принимают анаэробные микроорганизмы, как облигатные, так и факультативные. Отмечают зависимость увеличения количества вирулентных микроорганизмов, изменения их свойств, увеличение концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Выделяют также микробные ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Патогенез. Источниками инфицирования при абсцессах и флегмонах в большинстве случаев являются одонтогенные очаги. Они возникают при распространении инфекции из периапикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже - при остром периодонтите, затрудненном прорезывании третьего моляра, нагноении кист челюстей, инфицировании лунки удаленного зуба, обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, являться осложнением острого периостита челюсти. Другими источниками инфицирования могут быть слизистая оболочка полости рта, носа, кожа лица и шеи, конъюнктива глаза.

Развитие и течение абсцессов и флегмон, как и других острых гнойных воспалительных заболеваний головы и шеи, зависят от качественного и количественного состава микрофлоры, общих и местных факторов защиты организма, состояния макроорганизма, а также анатомо-топографических особенностей строения пораженной области. Все эти факторы в совокупности определяют характер воспалительной реакции.

При небольшом токсическом воздействии микроорганизмов и их умеренной концентрации в очаге воспаления, адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. Большое значение имеют анатомо-топографические особенности строения вовлеченного в процесс клетчаточного пространства, связь с другими клетчаточными пространствами. Общие и местные симптомы отражают нормергическую воспалительную реакцию.

Увеличение числа, вирулентности, токсигенности и повышение концентрации микроорганизмов в очаге воспаления, длительность заболевания, снижение общих и местных факторов защиты, сопутствующая соматическая патология определяют развитие распространенных флегмон, при которых чаще развивается гиперергическое воспаление.

У ряда пациентов на фоне различных причин течение воспалительного процесса при абсцессах и флегмонах может протекать по гипоергическому типу. Одной из причин может послужить наличие условно-патогенных микроорганизмов в качестве основного возбудителя: слабое воздействие антигенов на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обеспечивает медленное и вялое течение болезни. Немаловажное значение имеют снижение или изменение неспецифических и специфических защитных реакций организма, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушения иммунитета при первичных или вторичных иммунодефицитах. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипоергической воспалительной реакцией у лиц пожилого возраста.

Патологическая анатомия. При развитии гнойного воспаления процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани: подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах.

Микроорганизмы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов, начинается развитие воспалительной реакции тканей. Выделяют стадии отека, инфильтрации, гнойного расплавления тканей, некроза, ограничения очага с образованием грануляционного вала.

В развитии абсцесса четко выражены серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и дальнейшее отграничение гнойного участка и воспаления в виде полости, стенки которой выполнены грануляционной тканью. При созревании грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления формируется соединительнотканная капсула. Некротические процессы в гнойном очаге маловыражены.

При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процессами разной степени выраженности. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдают разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление. В других случаях в околочелюстных тканях наблюдают значительный отек клетчатки, диффузную инфильтрацию лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречают отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами.

При гнойно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.

После вскрытия гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления стихают. За счет лейкоцитарной инфильтрации, а затем развивающейся грануляционной ткани происходит отграничение воспалительного очага, постепенно подвергаются отторжению некротизированные ткани. Восстанавливается регионарное кровообращение, на месте погибших тканей формируется соединительная ткань.

Клиническая картина. При абсцессе пациент предъявляет жалобы на общее недомогание, головную боль, слабость, боль в области пораженных тканей, на затрудненное открывание рта и нарушение жевания, приема пищи при локализации патологического очага вблизи жевательных мышц, на боли при глотании - при локализации абсцесса в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах и в языке.

Абсцессы в большинстве случаев протекают при удовлетворительном состоянии пациента. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая картина отличается развитием воспалительных явлений в области первичного одонтогенного очага и распространением их за пределы челюсти, в околочелюстные мягкие ткани.

Течение флегмон отличается большим разнообразием. Флегмоны в 1-2 областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакций организма. Состояние пациента удовлетворительное, редко средней степени тяжести. Температура тела субфебрильная, умеренно выраженные симптомы интоксикации.

Флегмоны 2-3 областей с тенденцией к распространению имеют признаки гиперергического воспаления. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины воспалительного процесса следует выделять следующие фазы распространенных флегмон: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивная фаза распространенных флегмон отличается небольшой продолжительностью, поражением трех клетчаточных пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза, обменных процессов и иммунитета. Пациенты помимо локализованных болей отмечают нарушения функций открывания рта, глотания, жевания, дыхания.

Локализация гнойно-воспалительного процесса в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят волнообразный характер, появляются ознобы, которые чередуются с профузными потами.

Интоксикация нарастает, что в свою очередь усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит и другие функции организма.

Распространенные флегмоны характеризуются разлитым отеком многих областей лица и шеи, инфильтрацией тканей. Одновременно могут поражаться поверхностные и глубокие области, прилегающие к коже и слизистым оболочкам. Клинически это проявляется формированием отека, гиперемии и гипертермии тканей. Затруднены функции открывания рта, жевания, глотания и даже дыхания. Различные симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации патологических очагов. При распространенных флегмонах развитие воспалительного процесса может идти восходящим (в глазницу, оболочки мозга) или нисходящим (средостение) путем, что впоследствии может привести к таким осложнениям, как септический шок, острая дыхательная недостаточность, сепсис.

Терминальная фаза распространенных флегмон в случае прогрессирования воспалительного процесса наступает после 7 сут. Прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Общее состояние пациента характеризуется как тяжелое, температура тела выше 39 °С, отмечается значительная выраженная и нарастающая интоксикация. Нарастание общих и местных воспалительных явлений, гиперергический тип воспалительной реакции могут привести к декомпенсации защитных реакций организма.

Флегмоны, протекающие по гипоергическому типу, развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии пациента. Температура тела пациента субфебрильная, явления интоксикации не выражены. Отмечают несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами заболевания. Флегмоны с гипоергической воспалительной реакцией обычно локализуются в пределах 1-2 областей.

Лечение. Пациенты с абсцессами и флегмонами головы и шеи подлежат госпитализации и лечению в условиях челюстно-лицевого стационара. Лечение этих заболеваний комплексное и включает проведение хирургического лечения в виде вскрытия и дренирования гнойных очагов, удаления причинного зуба, а также проведения дезинтоксикационной, антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии. После стихания острых воспалительных явлений показано применение физических методов лечения.