Хирургическая стоматология

Лечение при острой стадии остеомиелита челюсти должно быть комплексным, проводиться в челюстно-лицевом стационаре. Характер и объем оперативных вмешательств, условия, в которых будет проходить лечение, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия при лечении острого остеомиелита челюсти определяются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клинической симптоматикой. Лечение состоит из оперативного вмешательства - первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканях и противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

При местном лечении проводят срочную первичную хирургическую обработку гнойных очагов, а именно: обязательное удаление причинного зуба, соседних зубов - по показаниям, вскрытие поднадкостничных очагов с обеих сторон челюсти, проведение компактостеотомии, промывание раствором антисептика и дренирование. При наличии околочелюстных гнойных очагов также проводят их оперативное вскрытие внутриили внеротовыми разрезами.

У некоторых ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений или проводиться как второстепенное вмешательство (при технических трудностях операции - смещении, затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).

Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инстилляции, промывания, местного диализа (применяют различные антисептические растворы).

Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от развития осложнений.

При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти проводят антибактериальную противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую, стимулирующую и симптоматическую терапию.

При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти, сопровождающегося значительным некрозом кости, а также развитием осложнений, необходима интенсивная терапия. Следует учитывать фазу воспалительного процесса - реактивную, токсическую, терминальную. В соответствии с этим проводят предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию с коррекцией метаболических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков, гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией, подключением донорской селезенки, а также прибегают к терапии, направленной на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения.

При гипоергическом течении острого остеомиелита комплексная терапия должна начинаться с общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий.

Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитом осуществляют путем индивидуального планирования комплекса противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей терапии. Особое внимание обращают на коррекцию функций отдельных органов и систем. Некоторым больным старческого возраста показаны глюкокортикоиды.

Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). При антибиотикотерапии следует помнить о развитии осложнений - аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У пациентов с острым остеомиелитом челюсти очень важна профилактика этих осложнений, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном организме, когда вероятность этих реакций наиболее велика.

В первые сутки поступления пациента с острым остеомиелитом челюсти лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). Руководствуясь данными о наиболее встречаемых видах микроорганизмов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется в ассоциациях и преобладают анаэробы, чаще назначают антибиотики широкого спектра действия. Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения антибиотиками являются основанием для выбора антибактериального препарата. После идентификации возбудителей антибиотикотерапию изменяют с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом течении проводят замену антибиотиков и вид их введения (ступенчатая антибиотикотерапия). При этом учитывают совместимость препаратов между собой и отдают предпочтение тем, которые суммарно усиливают антибактериальный эффект (Царев В.Н.).

Лечение антибиотиками проводят при ограниченных формах остеомиелита 8-10 дней, при диффузных - 2-3 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.

Для профилактики осложнений, особенно при применении антибиотиков широкого спектра действия, назначают противогрибковые и антигистаминные средства.

В общем комплексе лечения пациентов с острым остеомиелитом челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления.

В комплексное лечение входят витамины, особенно аскорбиновая кислота (Витамин С^♠), витамины группы В, антигенные стимуляторы.

При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в состав интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.

В целях стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, начиная с 5-7 мл через день и постепенно доводя до 15-20 мл.

Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяют функции сердечно-сосудистой системы.

Физическое лечение в острой фазе одонтогенного остеомиелита челюсти начинают проводить на 3-4-й или 4-6-й день.

В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминосодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой и кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет полости рта.

В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии. В зависимости от этого проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. Осуществляют местное лечение ран лекарственными средствами различного действия, физическими методами. Следует иметь в виду, что при хроническом остеомиелите всегда развивается вторичная иммунологическая недостаточность и усугубляется имеющаяся иммунная патология. Чаще развивается хроническая эндогенная интоксикация II и III степени (Робустова Т.Г., Фомичев Е.В.), нарушаются функции многих органов и систем (Забелин А.С.).

Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее.

При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуются расширение ран, свищей или первичная хирургическая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, по показаниям проводят их соответствующее лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

К курсу общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда прибегают перед секвестрэктомией.

Оперативное вмешательство - удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомию) - осуществляют на основании клинической и рентгенологической картины. При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти секвестрэктомию проводят со стороны полости рта. После разреза отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляют секвестры, выскабливают только вялые грануляции, промывают раствором антисептика. Костную полость ведут под кровяным сгустком. Рану зашивают наглухо, оставляя на 1-2 сут резиновый выпускник. В отдельных случаях костную полость заполняют йодоформной турундой, которую меняют на 5-6-й день после операции, а затем каждые 3-4 дня.

Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной гайморотомии. Секвестры верхней челюсти в области нижнеглазничного края и кортикальные секвестры скуловой кости удаляют наружным доступом.

Секвестрэктомию в области тела и ветви нижней челюсти могут осуществлять в условиях стационара внутриили внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже него на 1,5-2,0 см; в некоторых случаях можно руководствоваться расположением открывающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвестров иногда необходимо с помощью фрез под стерильным охлаждением физиологического раствора несколько расширить вход в секвестральную полость, распилить секвестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют или осторожно ложкой убирают поверхностно расположенные некровоточащие. Рану зашивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. В послеоперационном периоде назначают полный спектр антибактериальной и противовоспалительной терапии. При возникновении функциональных и эстетических нарушений показана первичная или отсроченная костная пластика.

При рерафицирующей, или гнездной, форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство - вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия).

При длительности заболевания и обширности поражения рекомендуются тщательное клинико-рентгенологическое исследование, определение многих показателей иммунитета и в соответствии с этим проведение каждые 3-4 мес курсов общей детоксикации организма. При гнездной (рерафицирующей) форме остеомиелита нижней челюсти, когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают продуктивно-деструктивные изменения, детоксикацию сочетают со стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикацию проводят с помощью внутривенных капельных инфузий. Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, адаптогены.

При гиперпластической форме хронического остеомиелита, при которой в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы, особенно специфического действия, назначают осторожно - только на основании определения индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток.

В зависимости от эффективности курсов лечения, нередко продолжительностью 1-2 года, динамики рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции в кости, а также расположения избыточных ее участков проводят удаление новообразованной кости и некротомию. В послеоперационном периоде назначают полный спектр антибактериальной и противовоспалительной терапии.

При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и при острой фазе.

Прогноз при своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти преимущественно благоприятный. В остром периоде гиперергическое течение заболевания, значительная интоксикация могут вести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности (ОДН). Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи может вызывать флебиты вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, восходящее распространение гнойной инфекции и развитие абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящее продвижение инфекции в средостение и развитие медиастинита, а также сепсис. Такие осложнения нередко являются причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы могут возникать патологический перелом или ложный сустав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, анкилоза ВНЧС и рубцовой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные проявления остеомиелита, гиперпластические формы, особенно на фоне первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и состояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов.

Больные диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими гнездными, гиперпластическими поражениями кости в обязательном порядке должны находиться под диспансерным наблюдением. Эти поражения могут быть причиной присвоения больному инвалидности.

Профилактика остеомиелита челюсти заключается в своевременной и адекватной терапевтической и хирургической санации полости рта, в общем оздоровлении организма, особенно у пациентов с иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.