Клиническая анатомия женского таза

1-й вопрос лекции. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Костную основу женского таза (как и мужского) составляют четыре кости: парная тазовая кость (левая и правая), крестец и копчик (верхний слайд). Тазовая кость состоит из трех сросшихся костей - подвздошной, седалищной и лобковой. Представляют клинический интерес определяемые визуально и пальпаторно наружные костные ориентиры таза. Это верхний край симфиза, горизонтальные ветви лобковых костей с лобковыми бугорками, верхние передние подвздошные ости, седалищные бугры, копчик. Сюда же относятся большие вертелы бедренных костей. Костные ориентиры служат точками для определения наружных параметров таза.

Таз делят на два отдела: верхний, более широкий - большой таз и нижний, более узкий - малый таз . Границей между ними является пограничная линия, linea terminalis, образованная мысом крестца, дуговой линией подвздошных костей, лобковыми гребнями и верхним краем симфиза. Она ограничивает верхнюю апертуру малого таза. Нижняя апертура малого таза ограничена копчиком, седалищными буграми, нижними ветвями лобковых костей, нижним краем симфиза.

Костную основу большого таза составляют сзади нижние поясничные позвонки и основание крестца, с боков - крылья подвздошных костей, малого таза: а не сзади - крестец с копчиком, с боков и спереди - части тазовых костей ниже пограничной линии. Слабое место костного таза - линии крестцовых отверстий, по которым происходят переломы таза.

Анатомическую характеристику женского таза принято рассматривать в виде отличий, или особенностей, женского таза в сравнении с мужским. Такие отличия состоят в следующем:

В целом женский таз более широкий и объемный по сравнению с мужским.

Чтобы завершить начальное рассмотрение костной основы женского таза, мы представляем на нижнем слайде типовую фронтальную рентгенограмму женского таза. На рентгенограмме видны крестец и тазовые кости, симфиз, головка, шейка, большой вертел бедренных костей, суставная впадина и линия полости тазобедренных суставов бедренных костей.

Кости таза имеют прочные межкостные соединения в виде суставов и связок. Вот их перечень (изображения на верхнем и нижнем слайде). Соединения и связки таза.

Лобковый симфиз состоит из волокнистого хряща, составляющего межлобковый диск, в котором у женского таза имеется небольшая щелевидная полость. Симфиз укреплен по верхнему и нижнему краю, соответственно, верхней и нижней лобковыми связками. Кроме того, по его передней и задней поверхности проходит надкостница лобковых костей. За счет набухания хряща и увеличения полости симфиз может расширяться, что в какой-то степени увеличивает объем полости малого таза.

Парный крестцово-подвздошный сустав образуется сочленением ушко-видных поверхностей крестца и подвздошной кости. По своей форме это плоский сустав. Ушковидные поверхности имеют сложный рельеф. При этом выпуклости одной поверхности совпадают с вдавлениями другой и наоборот, поэтому движения в крестцово-подвздошном суставе практически не совершаются, тем более что капсула сустава хорошо натянута между сочленяющимися костями, а сам сустав укреплен мощными связками: передней, задней и межкостной крестцово-подвздошными. Крестцово-копчиковый сустав образуется между верхушкой крестца и основанием копчика. Сустав позволяет копчику отклоняться кзади, что имеет значение в акте родов.

Укрепляют костный таз также крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Кстати, эти связки вместе с большой седалищной вырезкой подвздошной кости и малой седалищной вырезкой седалищной кости образуют большое и малое седалищные отверстия, через которые из полости таза в ягодичную область и область промежности выходят мышцы, кровеносные сосуды и нервы.

Запирательная мембрана закрывает запирательное отверстие.

Вакушерстве большое значение имеют количественные параметры, характеризующие женский таз, то есть система поперечных, продольных и косых размеров разных отделов таза. Эти параметры могут быть представлены в следующей классификации, а изображения - на двух слайдах.

Акушерские размеры женского таза.

Впрактическом акушерстве основное значение имеют параметры малого таза, количественная характеристика которых представлена в таблице верхнего слайда. Из таблицы видно, что большие числовые значения имеют поперечный и косой размеры входа в малый таз, прямой и поперечный размеры широкой части малого таза.

Меньшие значения имеют: сагиттальные размеры входа и выхода из малого таза, поперечные размеры узкой части и выхода из малого таза.

Среди них числовое значение сагиттального размера входа в малый таз - это числовое значение истинной конъюгаты, определяющей действительные возможности вхождения в полость малого таза головки плода при родах.

Вы, наверное, обратили внимание на то, что прямой размер выхода из малого таза указан двумя числами, так как он может меняться за счет отклонения кзади копчика от указанных 9,5 до 11,5 см, что увеличивает возможности прохождения головки.

А вот неизменяемым является самый небольшой поперечный размер узкой части малого таза, так как это расстояние между несмещаемыми седалищными остями.

К приведенной таблице должен быть сделан один существенный комментарий. В таблице приведены среднестатистические числа. У разных женщин в связи с индивидуальными различиями таза они могут меняться в ту или иную сторону, что, по-видимому, нужно учитывать в работе с конкретными роженицами.

На нижнем слайде представлены схемы, углы наклонения женского таза. Показано, что в положении стоя угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью в среднем равен 50°.

Таким же является угол между плоскостью входа в малый таз и вертикальной плоскостью в положении лежа.

Этот параметр определяет пространственное положение женского таза и дополняет его количественную топографо-анатомическую характеристику.

Следующий этап анатомической характеристики костного таза состоит в рассмотрении аномальных форм таза, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на вынашивание беременности и роды естественным путем.

Вакушерско-гинекологической практике очень важное место отводится аномальным формам женского таза, резко нарушающим процесс вынашивания плода и особенно родов естественным путем. Больше того, часто аномальные формы таза делают невозможными обычные роды и служат показанием для выполнения кесарева сечения.

В литературе существуют разные классификации отклоняющихся от нормы типов и форм женского таза. Так, на верхнем слайде представлена одна из зарубежных классификаций по Caldwell-Moloy c не очень понятными названиями выделяемых типов: гинекоидный, андроидный, антропоидный, платипеллоидный.

На нижнем слайде представлены принятые в нашей стране (и не только в нашей) аномальные формы женского таза: поперечносуженный таз, простой плоский таз, общеравномерносуженный таз, кососуженный таз, плоскорахитический таз.

И здесь я хотел бы высказать некоторые соображения. Под аномалией мы понимаем результат отклонений от процессов нормального пренатального онтогенеза или перенесенного заболевания. Показанные на нижнем слайде формы таза не вызывают сомнений в том, что это аномальные формы. Кроме одной - общеравномерно суженного таза. Мы же отмечали возможные индивидуальные различия в параметрах таза у разных женщин. Может быть, такой таз - результат обычного пренатального и постнатального развития по долихоморфному типу с преобладанием вертикальных размеров над горизонтальными. Но это лишь теоретические рассуждения, ибо и такой таз может представлять сложности для родового процесса. Все это формы анатомически узкого таза, общепринятую классификацию которого представляем ниже.

Классификация анатомически узкого таза.

Такая классификация охватывает практически все наблюдаемые формы узкого женского таза.

Костный таз снаружи и изнутри покрыт мышцами, которые по этому признаку разделяют на наружные и внутренние (верхний и нижний слайды). Все мышцы парные. Наружные мышцы располагаются на наружной поверхности тазовой кости. К ним, прежде всего, относятся три ягодичные мышцы: большая, средняя и малая, составляющие мышечную основу ягодичной области. Они начинаются от разных участков наружной поверхности крыла подвздошной кости и прикрепляются к большому вертелу бедренной кости. Под большой ягодичной мышцей имеется клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние ягодичные артерии и вены, верхний и нижний ягодичные нервы, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. В этом клетчаточном пространстве могут развиваться межъягодичные флегмоны. Под нижней третью большой ягодичной мышцы за пределы таза выходят грушевидная и внутренняя запирательная мышца. Грушевидная мышца проходит через большое седалищное отверстие. В отверстии выше и ниже грушевидной мышцы остаются надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидную щель проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, через подгрушевидную щель - нижние ягодичные артерия, вена и нерв, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца, которую подкрепляют верхняя и нижняя близнецовые мышцы. Вместе с внутренней запирательной мышцей в малом седалищном отверстии проходят в область промежности внутренние половые артерия, вена и половой нерв.

Наиболее глубокое положение занимает наружная запирательная мышца, покрывающая снаружи запирательную мембрану в одноименном отверстии.

Внутренние мышцы таза представлены также парными большой и малой поясничными мышцами, подвздошной мышцей, грушевидной и внутренней запирательной мышцами. Большая поясничная мышца, начинаясь от поясничных позвонков, спускается по боковой поверхности позвоночника в большой таз, где соединяется с подвздошной мышцей, начинающейся от внутренней поверхности крыла подвздошной кости и располагающаяся в подвздошной ямке. От соединения этих мышц образуется подвздошно-поясничная мышца, которая покидает таз через мышечную лакуну под паховой связкой и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Малая поясничная мышца спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и своим длинным сухожилием вплетается в надкостницу тазовой кости.

Грушевидная мышца начинается на передней поверхности крестца, проходит по боковой, заднебоковой стенке таза и покидает его через уже описанное большое седалищное отверстие. Внутренняя запирательная мышца покрывает изнутри запирательную мембрану и выходит через малое седалищное отверстие.

Имеется еще третья группа мышц - дна малого таза, но она будет описана на лекции, посвященной области промежности.

2-й вопрос лекции. ЭТАЖИ И ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три этажа (верхний слайд): верхний, брюшинный этаж (I), средний, подбрюшинный этаж (II) и нижний, подкожный этаж (III). Границу между верхним и средним этажами образует спускающаяся в полость малого таза париетальная брюшина стенок брюшной полости и большого таза. Ее ход удобно рассмотреть на сагиттальном разрезе таза, представленном на нижнем слайде. Рассмотрим внимательно этот рисунок.

Итак, брюшина с передней брюшной стенки переходит на верхнезаднюю стенку мочевого пузыря, покрывает ее и достигает границы между телом матки и ее шейкой. Затем брюшина поднимается по передней поверхности тела матки, далее покрывает дно матки, переходит на ее заднюю поверхность, покрывает заднюю поверхность тела матки, надвлагалищную часть шейки, задний свод влагалища и только после этого переходит на прямую кишку. В результате впереди и позади матки образуется два брюшинных углубления: пузырноматочное, excavation vesicouterina, и прямокишечно-маточное, excavatio rectouterina (Douglasi). Последнее - самое низкое место в брюшинной полости. Там прежде всего появляется кровь, например при трубной беременности в результате разрыва трубы, гнойно-воспалительный экссудат при перитоните, что может быть диагностировано при пункции заднего свода.

В стороны брюшина образует парную широкую связку матки и далее переходит на боковые стенки малого таза.

Границу между средним и нижним этажами составляет фасциально-мышечный слой дна малого таза.

Органы и другие анатомические образования, расположенные в каждом из трех этажей, рассмотрим пока только в виде их перечисления. Этажи и органы малого таза.

3-й вопрос лекции. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Исключительное клиническое значение в акушерстве и гинекологии, как и во всей абдоминальной и тазовой хирургии, имеют фасции и клетчаточные пространства малого таза. Они имеют сложную топографическую анатомию и поэтому для изучения нуждаются в некоторой схематизации, что сделано на двух схемах верхнего и нижнего слайдов. Прежде всего, о фасциях таза. Внутрибрюшная фасция, спускаясь в малый таз по его стенкам, называется фасцией таза, или внутритазовой фасцией (fascia pelvis, fascia endopelvina). Она покрывает стенки и дно малого таза, образует фасциальные футляры некоторых тазовых органов. В результате в малом тазу различают следующие фасции. Фасции таза.

Теперь рассмотрим схемы. Они однотипны, представляют собой схему горизонтального среза подбрюшинного этажа малого таза. Срединное положение друг за другом занимают: мочевой пузырь, шейка матки, прямая кишка. Собственные фасции этих органов на верхней схеме обозначены пунктирными линиями, прямокишечно-влагалищная перегородка (апоневроз Денонвилье) - поперечной сплошной линией. Сплошной круговой линией показана париетальная фасция.

На нижней схеме лучше обозначены связки. Это скопления плотной соединительной ткани, расположенные в продольном направлении по бокам органов таза. Среди них различают связки, идущие от лобковой кости к мочевому пузырю и далее к шейке матки: лобково-пузырные, лобково-маточные, пузырно-маточные, от шейки матки к прямой кишке и далее к передней поверхности крестца.

На схемах видны клетчаточные пространства малого таза: а) вокруг мочевого пузыря: предпузырное, околопузырное, позадипузырное; б) вокруг шейки матки и влагалища: околоматочное, околовлагалищное; в) вокруг прямой кишки: околопрямокишечное, позадипрямокишечное; г) боковое, или пристеночное.

Связки и клетчаточные пространства подбрюшинного этажа малого таза

Пути распространения гнойных затеков

Завершая описание связок и клетчаточных пространств малого таза, мы приводим на верхнем слайде в табличном виде их полный перечень. Среди клетчаточных пространств есть несколько более выраженных, имеющих большое клиническое значение. К ним относятся: предпузырное, боковые части околоматочного пространства (это ведь параметрий), позадипрямокишечное и парное боковое. Через предпузырное клетчаточное пространство осуществляют катетеризацию и обнажение мочевого пузыря. В боковых отделах околоматочного пространства проходят маточные артерии и располагаются венозные сплетения, довольно часты параметриты. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются лимфатические узлы и венозные сплетения. В боковом пространстве с каждой стороны проходят главные кровеносные сосуды таза, находятся основные группы лимфатических узлов.

Фасции и межфасциальные клетчаточные пространства образуют очень сложную взаимосвязанную систему с разнообразными связями, как внутритазовыми, так и внетазовыми, которые в значительной степени определяют пути распространения гнойно-воспалительных процессов и гнойных затеков. Такие пути сведены в таблицу, представленную на нижнем слайде.

Из предпузырного клетчаточного пространства гнойный процесс может распространяться по запирательному каналу в медиальное, по бедренному каналу - в переднее фасциальные ложа бедра, по ходу предпузырной фасции - в клетчаточные пространства передней брюшной стенки.

Из околоматочного клетчаточного пространства возможно распространение гнойного процесса по ходу мочеточника в забрюшинное клетчаточное пространство, по клетчатке широких связок матки - в боковые клетчаточные пространства таза, по ходу круглой связки матки - в паховый канал, через надгрушевидное пространство в глубокое ягодичное пространство.

Гнойные затеки из позадипрямокишечного клетчаточного пространства могут распространяться вверх по жировой клетчатке в забрюшинное пространство, по ходу средней прямокишечной артерии - в боковое клетчаточное пространство таза.

Наконец, из бокового клетчаточного пространства возможен переход гнойно-воспалительного процесса по ходу мочеточника и общей подвздошной артерии в забрюшинное пространство, через грушевидное отверстие - в глубокое ягодичное пространство, по запирательному каналу - в медиальное фасциальное ложе бедра, по ходу наружной подвздошной артерии - в переднее фасциальное ложе бедра, через малое седалищное отверстие - в область промежности.

Завершая изложение этой части учебного материала, я хотел бы подчеркнуть особое значение топографо-анатомических взаимоотношений и сообщений областей и пространств для гнойной хирургии, в данном случае для гнойной патологии и хирургии женского малого таза.

4-й вопрос лекции. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ МАЛОГО ТАЗА

Главный источник артериального кровоснабжения малого таза и его органов - внутренняя подвздошная артерия, явлющаяся одной из конечных ветвей общей подвздошной артерии и, спускаясь по боковой стенке таза, делящаяся на переднюю и заднюю ветви, от которых отходят париетальные ветви к стенкам таза и висцеральные - к его органам. К париетальным ветвям (верхний слайд) относятся:

Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии (нижний слайд):

Между артериями малого таза имеются многочисленные и разнообразные межартериальные анастомозы.

Особенности венозного русла малого таза

Основные венозные сплетения женского таза

При рассмотрении кровеносного русла разных органов и областей приоритет обычно отдают артериям, а вены сопровождают артерии. Но в области женского таза клиническое значение вен не меньшее, а может быть, и большее, чем артерий. В чем же здесь дело? Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии, как обычно, сопровождаются одноименными венами. Вены органов таза тоже сопровождают одноименные артерии. Так, практически у всех названных выше артерий есть одноименные сопровождающие вены: маточная артерия - маточная вена, средняя прямокишечная артерия - средняя прямокишечная вена, нижняя мочепузырная артерия - нижняя мочепузырная вена и так далее. Но у всех внеорганных вен есть одна существенная особенность.

Они формируются не из внутриорганных вен и выходят не из стенки органа, а отходят от околоорганных венозных сплетений. В этом коренная особенность венозной системы женского (да и мужского) таза. Это видно на рисунке верхнего слайда. Так, вокруг мочевого пузыря имеется мочепузырное венозное сплетение, вокруг матки и влагалища располагается мощное маточно-влагалищное сплетение. Иногда это сплетение описывается раздельно, как околоматочное и влагалищное. Но эти сплетения так тесно связаны друг с другом, что, по сути, это единое сплетение. Вокруг прямой кишки, особенно ее ампулярной части, даже три венозных сплетения: подкожное, подфасциальное и подслизистое. Последнее - это внутристенное сплетение, расположенное в подслизистой основе прямой кишки.

Все околоорганные венозные сплетения широко анастомозируют друг с другом. Составляющие их вены не имеют клапанов. Поэтому в венозном русле малого таза возможны перетоки венозной крови из одного сплетения в другое в зависимости от конкретных гемодинамических условий, а при возникновении воспалительных процессов в венозных сплетениях и отдельных венах (флебиты, тромбофлебиты) возможно их распространение на соседние вены и венозные сплетения.

Есть еще одна важная особенность: стенки вен срастаются с окружающими соединительнотканными образованиями: фасциями, связками, соединительнотканными перегородками. Поэтому при повреждениях вен (при травмах таза, ранениях) просвет поврежденных вен не спадается, и это сопровождается более длительными и обильными кровотечениями, чем при повреждениях обычных вен.

Вот почему особенности венозного русла малого таза и основные околоорганные венозные сплетения мы представляем в виде отдельного нижнего слайда, чтобы облегчить их запоминание.

Вполости малого таза, в его подбрюшинном отделе располагается сложная сеть нервов и нервных сплетений, осуществляющих иннервацию органов малого таза, мышц и других анатомических структур таза. Главные источники иннервации малого таза - парное крестцовое сплетение и нижнее надчревное симпатическое сплетение.

Крестцовое сплетение представлено крупными передними ветвями крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия на переднюю поверхность крестца, где они, соединяясь, образуют пластинку собственно сплетения треугольной формы, вершина которой переходит в седалищный нерв. Крестцовое сплетение представлено на верхнем слайде.

От пластинки сплетения отходят нервы, иннервирующие мышцы таза. Они содержат нервные волокна: чувствительные - отростки клеток крестцовых спинномозговых узлов, двигательные - отростки двигательных клеток передних рогов крестцового отдела спинного мозга.

Из крестцового сплетения выходит тазовый нерв, содержащий отростки клеток парасимпатических ядер в крестцовом отделе спинного мозга. Этот нерв осуществляет парасимпатическую иннервацию органов малого таза.

Симпатическая иннервация органов происходит из нижнего надчревного симпатического сплетения, которое является продолжением верхнего надчревного сплетения, а последнее выходит из чревного сплетения, расположенного перед аортой вокруг начала чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

В подбрюшинном этаже малого таза нижнее надчревное сплетение образует многочисленные околоорганные сплетения, проходящие в основном вокруг кровеносных сосудов, кровоснабжающих органы. Такое же симпатическое сплетение спускается в таз вдоль яичниковой артерии для иннервации, главным образом яичника и маточной трубы. Изображение этих симпатических сплетений представлено на левом рисунке нижнего слайда.

В целом анатомическая структура нервов и нервных сплетений таза очень сложна. Некоторое представление об этом может дать правый рисунок нижнего слайда. Это фотография анатомического препарата брюшной полости и таза, в которых отпрепарированы нервы и нервные сплетения внутренних органов этих полостей.

Описанные нервные структуры обеспечивают выполнение и регуляцию жизнедеятельности органов таза, осуществление таких важнейших рефлексов, как мочеиспускание, дефекация, деятельность половых органов. Поэтому сохранение иннервации и ее восстановление - важная задача в деятельности акушера-гинеколога.

Лимфатическая система малого таза, как и вся лимфатическая система, клиницистов интересует прежде всего как пути лимфогенного метастазирования, характерного для эпителиальных злокачественных опухолей.

В полости таза несколько групп лимфатических узлов, являющихся регионарными для лимфооттока из органов таза. Эти группы представлены на верхнем и нижнем слайдах.

Среди них прежде всего следует назвать цепочки лимфатических узлов, расположенных вдоль подвздошных артерий: внутренней, наружной и общей. Эти узлы так и называются: внутренние подвздошные, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы. Они располагаются в боковом клетчаточном пространстве таза, удаляются при операции по поводу рака матки (операция Вертгейма).

Другая группа лимфатических узлов находится позади прямой кишки, в позадипрямокишечной клетчатке, на передней поверхности крестца. Они называются передними крестцовыми узлами. Эта группа лимфатических узлов является регионарной прежде всего для прямой кишки. Поэтому она подлежит удалению при операции экстирпации прямой кишки по поводу рака.

Мы уже упоминали о паховых лимфатических узлах, в которые может оттекать лимфа от матки по лимфатическим сосудам круглой связки матки.

Завершая изложение этой объемной лекции, предлагаем три итоговых положения.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ