image

Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.

Аннотация

Четвертое издание учебника, подготовленное авторским коллективом ведущих отечественных специалистов различных отраслей внутренней медицины под руководством академика А.И. Мартынова, содержит актуальную информацию об основных терапевтических заболеваниях. В книге приведены современные данные по этиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике болезней внутренних органов. Традиционное изложение материала построено с учетом действующих рекомендаций профессиональных врачебных сообществ и последних научных достижений.

Учебник написан в соответствии с требованиями учебной программы дисциплин "Факультетская терапия" и "Госпитальная терапия" и предназначен студентам старших курсов медицинских вузов, обучающимся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Медицинская биофизика", "Медицинская биохимия", а также клиническим ординаторам, обучающимся по специальности "Терапия".

Глава 43. Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом. В их основе лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. ОA - самое распространенное заболевание суставов, которым страдают более 10% населения Земли. За последние 20 лет число больных ОA увеличилось более чем в 2 раза, что обусловлено в первую очередь увеличением продолжительности жизни и количества людей с избыточной массой тела. При ОA чаще всего поражаются коленные, тазобедренные, мелкие суставы кистей и позвоночник.

В настоящее время вместо термина «остеоартроз» нередко используют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспаления в развитии и прогрессировании заболевания.

Этиология и патогенез

Существует много причин и факторов риска развития ОA. Их условно разделяют на две основные группы.

  • Немодифицируемые: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов.

  • Потенциально модифицируемые: избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия), избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и некоторые другие.

К факторам риска прогрессирования заболевания относятся: высокий индекс массы тела (ИМТ); наличие синовита; нарушение биомеханики суставов; интенсивные спортивные нагрузки; интенсивная боль в суставах; наличие генерализованного ОA.

ОA характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются анормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

Суставной хрящ - специализированная ткань, покрывающая костные поверхности, обращенные в полость суставов. При ОA нарушаются важнейшие функции хрящевой ткани - адаптация сустава к механической нагрузке путем сжатия хряща при нагрузке и восстановления его формы при прекращении нагрузки, обеспечение движения в суставе с минимальным трением суставных поверхностей.

Хрящ состоит из двух элементов: хрящевого матрикса и хондроцитов. Наиболее важные компоненты хрящевого матрикса - коллаген различных типов (главным образом II) и протеогликаны; они обеспечивают уникальные свойства хряща. Протеогликан хряща представлен молекулой центрального белка с прикрепленной цепью хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. Эта структура обеспечивает очень высокую гидрофильность, что в сочетании с низкой вязкостью делает ее идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав.

Хондроциты - клетки, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов в хряще за счет регуляции синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм) протеогликанов и других компонентов хрящевого матрикса. В норме эти процессы сбалансированы. Полагают, что в основе патогенеза основных форм ОА лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими. Хондроциты играют ключевую роль в патогенезе ОА. Функциональная активность этих клеток тонко регулируется большим количеством биологически активных веществ, и сами хондроциты синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани.

Под действием ИЛ-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Характерная особенность хондроцитов при ОА - избыточная экспрессия ЦОГ 2-го типа (фермента, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ). Прогрессирующая деградация хряща при ОА связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов - инсулиноподобного фактора роста-1 и трансформирующего фактора роста β-хондроцитами.

Старение относится к числу важнейших факторов риска развития и прогрессирования ОА и затрагивает все компоненты сустава: синовиальную оболочку, субхондральную кость, мышечную ткань. Ведущим патологическим механизмом повреждения хондроцитов является окислительный стресс, способствующий старению клеток и повреждению митохондрий. Характерная особенность «стареющих» хондроцитов - снижение способности к репарации, избыточному синтезу катаболических матриксных металлопротеиназ, эпигенетическим нарушениям, проявляющимся в нарушении экспрессии ферментов, участвующих в метилировании и деметилировании ДНК.

Важный механизм развития ОА связан с ожирением, которое не только приводит к увеличению биохимической нагрузки на сустав, но и способствует развитию субклинического (low-grade) системного воспаления, которое связано с гиперпродукцией адипокинов клетками жировой ткани (адипоциты). К адипокинам, представляюшим собой провоспалительные цитокины, относятся ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα. Эти цитокины активируют сигнальные молекулы, стимулирующие синтез медиаторов, оказывающих катаболическое действие на хондроциты и деградацию внеклеточного матрикса, опосредованную синтезом матриксных металлопротеиназ. Сходное действие в отношении развития локального воспаления оказывает травматическое поражение суставов.

В целом воспаление относится к фундаментальным патогенетическим механизмам ОA и затрагивает все компоненты сустава.

Классификация

Выделяют две основные формы ОA: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний (табл. 43.1).

Таблица 43.1. Классификация остеоартроза (ОА)
Основная форма ОА Характер поражения и его причины

Первичный (идиопатический)

Локализованный (поражение <3 суставов): суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные, другие суставы, позвоночник.

Генерализованный (поражение ≥3 суставов): дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, крупные суставы.

Эрозивный

Вторичный

Посттравматический: врожденные, приобретенные, эндемические заболевания.

Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше.

Эндокринопатии: акромегалия, ГПТ, СД, гипотиреоз.

Болезнь отложения кальция (фосфата кальция, гидроксиапатита).

Невропатии.

Другие заболевания: аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.

Диагностика

При диагностике ОA нужно учитывать следующие особенности поражения суставов: боль механического характера, отмечаемая (в днях) вдвое чаще, чем в предыдущем месяце; стартовые боли, возникающие после периода покоя; крепитация при активном движении в суставе; утренняя скованность <30 мин; деформация сустава за счет экссудативных или пролиферативных явлений; атрофия окружающих мышц. В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставных проявлений при ОA не наблюдаются.

Лабораторные исследования

Характерные для ОA лабораторные нарушения отсутствуют. Лабораторные исследования проводят:

  • в ходе дифференциальной диагностики (при ОA отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, РФ, AЦЦП; концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови);

  • с целью выявления возможных противопоказаний к назначению ЛС перед началом лечения - общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, общий билирубин, трансаминазы);

  • при дифференциальной диагностике в случае наличия синовита выполняют исследование синовиальной жидкости; для ОА характерен «невоспалительный» тип синовиальной жидкости (стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов <2,0×109/л); обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА нехарактерно.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз. При подозрении на ОА коленных суставов рентгеновский снимок делают в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава - в боковой проекции при сгибании. При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов. Однако наличия только рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА.

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957):

  • I стадия - сомнительные рентгенологические признаки;

  • II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

  • III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

  • IV стадия - выраженные изменения (суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты).

Диагностические критерии

Для постановки диагноза ОА рекомендуется применение классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 43.2).

Таблица 43.2. Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и соавт., 1991)
Клинические критерии Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы

1. Боль

1. Боль

и

и

2а. Крепитация

2. Остеофиты

2б. Утренняя скованность >30 мин

или

2в. Возраст >38 лет

За. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >40 лет)

или

За. Крепитация

Зб. Утренняя скованность >30 мин

Зб. Утренняя скованность >30 мин

Зв. Крепитация

Зв. Костные разрастания

или

4а. Отсутствие крепитации

4б. Костные разрастания

Чувствительность - 89%

Чувствительность - 94%

Специфичность - 88%

Специфичность - 88%

Тазобедренные суставы

1. Боль

1. Боль

и

и неменее 2 из 3 критериев:

2а. Внутренняя ротация <15°

2а. СОЭ <20 мм/ч

2б. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°)

2б. Остеофиты

или

2в. Сужение суставной щели

3а. Внутренняя ротация <15°

3б. Утренняя скованность <60 мин

3в. Возраст >50 лет

3г. Боль при внутренней ротации

Чувствительность - 86%

Чувствительность - 89%

Специфичность - 75%

Специфичность - 91%

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность

2. Костные разрастания ≥2 суставов из 10 оцениваемых[8]

3. <2 припухших пястно-фаланговых суставов

4а. Костные разрастания, включающие ≥2 дистальных межфаланговых сустава[9]

или

4б. Деформация ≥1 сустава из 10 оцениваемых[8]

Чувствительность - 93% Специфичность - 91%

Лечение

Повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОA в более позднем периоде жизни, поэтому необходима профилактика травм, в том числе спортивных: разработка режима тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках. Пациентам с травмами конечностей в прошлом рекомендуют проводить первичную профилактику: снижение избыточной массы тела, поддержание нормальной массы тела (ИМТ ≤25 кг/м2) и тренировку четырехглавой мышцы бедра.

Лечение ОA должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

Обучение больных - обязательный компонент всех терапевтических программ. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Больным ОА с избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м2) рекомендуется уменьшение массы тела не менее чем на 5% за 6 мес или на 10% за год. Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, ортопедические методы (удобная обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы, эластичный надколенник, ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями - трость должна находиться на противоположной стороне от пораженной конечности). Целесообразна коррекция нарушенной биомеханики сустава - использование ортезов, супинаторов, ограничение подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов. Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин, поскольку при слабости четырехглавой мышцы бедра уменьшается ее способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.

Физиотерапевтические методы при ОА коленных суставов - холодовые аппликации при наличии воспаления, тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция при отсутствии воспаления.

Медикаментозная терапия

Парацетамол показан при слабых или умеренных болях в суставах в минимальной эффективной дозе (максимальная доза - 3 г/сут). Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.

При сильной боли в суставах лечение следует начинать с НПВП в минимальной эффективной дозе с учетом риска развития НЛР. Для подавления боли при ОА коленных суставов и суставов кистей, не контролируемой приемом парацетамола, или при противопоказаниях к применению пероральному применению НПВП рекомендуются трансдермальные (локальные) их формы, которые должны использоваться в течение 2 нед с последующим перерывом, поскольку эффективность НПВП при более длительном приеме снижается.

Внутрисуставное введение ГК рекомендуется при ОА коленных суставов с синовитом: 1-2 инъекции в год метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг).

Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА коленных суставов для уменьшения боли и улучшения функции сустава. Низко- и высокомолекулярные препараты демонстрируют одинаковую эффективность, которая сохраняется от 60 дней до 12 мес. Через 4 нед после инъекции препараты гиалуроната и ГК одинаково эффективны, но через 5-13 нед эффективность гиалуроната выше, чем ГК. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении препаратов боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин или их комбинации, оказывают аналгетическое действие и обладают высокой безопасностью. Хондроитина сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки или назначают глюкозамина сульфат по 1500 мг/сут в течение 4-12 нед либо комбинированные препараты, содержащие 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитина сульфата.

К другим препаратам, применяемым для лечения всех форм ОA, относится диацереин. Лечение начинают с 50 мг/сут на протяжении 2-4 нед, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки длительно. Неомыляемые соединения авокадо и сои применяют по 300 мг 1 раз в сутки длительно.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов показано у больных ОA с выраженным болями, не поддающимися консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Эндопротезирование суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и качества жизни больных. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования суставов отмечены у больных ОA в возрасте 45-75 лет с массой тела <70 кг.

Реабилитация

Больных ОA следует обучить правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы; ежедневной лечебной гимнастике; правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости); выбору удобной обуви. Следует также ориентировать их на снижение массы тела.

1. Общепринятая в России номенклатура противоревматических препаратов, эквивалентная термину «болезнь-модифицирующие противоревматические препараты» (DMARDs - Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs), принятому за рубежом.
2. По Orth D. et al., 1992.
1. Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол. Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации. Добавление пробиотиков повышает эффективность и переносимость лечения в период эрадикационной терапии.
2. Важно для решения вопроса о необходимости добавления иммунодепрессантов или при хирургическом лечении.
3. Кроме женщин и мужчин с правосторонней локализацией опухоли.
4. Принятый в России термин, определяющий биологические БПВП.
5. ИМ или ишемический инсульт (транзиторная ишемическая атака) в анамнезе, ИБС, СД 2-го типа с поражением органов-мишеней, хроническая сердечная недостаточность ≥2 по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.
6. При наличии 2 признаков в расчет принимается большее значение. При суммарной оценке ≥9 баллов диагноз ССД расценивается как достоверный.
7. К I стадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II - наличие эрозий и склероза, к III - наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV - полный анкилоз.
8. II и III дистальные межфаланговые суставы; II и III проксимальные межфаланговые суставы; I запястно-пястный сустав обеих кистей.
9. II и III дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в 2 критериях - 2 и 4а.
10. Если в ПКМ <5%, в периферической крови бластов - 2-4%, вариант заболевания относят к рефрактерной анемии с избытком бластов-1.
11. Если в ПКМ бластов <10%, в периферической крови бластов <5%, но в бластных клетках есть палочки Ауэра, вариант заболевания относят к рефрактерной анемии с избытком бластов-2.
12. Если в ПКМ бластов <5%, в периферической крови бластов 1%, вариант заболевания относят к МДС-н.
13. Возрастная классификация: 25-44 года - молодой возраст; 44-60 лет - средний возраст; 60-75 лет - пожилой возраст; 75-90 лет - старческий возраст; после 90 лет - долгожители.
14. При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими.
15. ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания нижних конечностей (с симптоматикой).
16. Основные критерии тяжелой гипогликемии: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.
17. Близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ в сутки.
18. включая аналоги инсулина.
19. За исключением подтвержденных случаев выраженной ИР.
20. Не внесена в инструкцию.
21. Включая нефротический синдром [экскреция альбумина >2200мг/сут (А/Кр >2200мг/г; >220мг/ммоль)
22. Хронический избыток йода может вызывать не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз.
23. В РФ отсутствуют препараты левотироксина натрия (L-тироксина♠) для внутривенного введения, поэтому практикуется зондовое введение растертого в порошок и разведенного водой левотироксина натрия (L-тироксина♠).
24. В районах с высокой обеспеченностью йодом данный показатель не имеет особого диагностического значения, описанные различия существенны только в регионах с йодным дефицитом.
25. Для выявления дeфицитa гормона роста испoльзуют и другие тесты (с aргининoм, L-дoпoй, гoрмoном рoстa-рилизинг-гoрмoном).
26. Для выявления дeфицитa АКТГ испoльзуют тaкжe тест с тетракозактидом (Синактеном депо♠¤) (см. главу 55, раздел «Пeрвичнaя нaдпoчeчникoвaя нeдoстaтoчнoсть»), метирапонoмρ.
27. Для выявления дeфицитa ТТГ (рaвнo кaк и прoлaктинa) испoльзуют тест с тирoтрoпин-рилизинг-гoрмoном.
28. В большинстве случаев прием тиазидов лишь демаскирует бессимптомно протекающий ГПТ.