image

Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.

Аннотация

Четвертое издание учебника, подготовленное авторским коллективом ведущих отечественных специалистов различных отраслей внутренней медицины под руководством академика А.И. Мартынова, содержит актуальную информацию об основных терапевтических заболеваниях. В книге приведены современные данные по этиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике болезней внутренних органов. Традиционное изложение материала построено с учетом действующих рекомендаций профессиональных врачебных сообществ и последних научных достижений.

Учебник написан в соответствии с требованиями учебной программы дисциплин "Факультетская терапия" и "Госпитальная терапия" и предназначен студентам старших курсов медицинских вузов, обучающимся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Медицинская биофизика", "Медицинская биохимия", а также клиническим ординаторам, обучающимся по специальности "Терапия".

Глава 29. Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, которое подразумевает наличие у пациента любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более 3 мес.

К маркерам повреждения почек относятся изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, отражающие наличие патологического процесса в почечной ткани:

  • повышенная альбуминурия/протеинурия;

  • стойкие изменения в осадке мочи (эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);

  • изменения почек по данным лучевых методов исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.);

  • патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии;

  • стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Критерием снижения функции почек служит стандартизированная на поверхность тела СКФ ниже нормальных значений (<90 мл/мин/1,73 м2). СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При отсутствии маркеров почечного повреждения у пациентов с СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 ХБП не диагностируют, таких людей относят к группе риска развития ХБП. Если СКФ ниже 60-89 мл/мин/1,73 м2, ХБП устанавливают даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения (табл. 29.1).

Таблица 29.1. Диагностика хронической болезни почек в зависимости от функции почек и наличия маркеров повреждения

СКФ, мл/мин/1,73м2

Маркеры повреждения почек

есть

нет

Не менее 90

ХБП

ХБП нет (норма)

60-89

ХБП

Группа риска ХБП

Менее 60

ХБП

ХБП

СКФ при первичной диагностике ХБП определяют исходя из величины клиренса эндогенных веществ, в частности, проводят пробу Реберга-Тареева с расчетом клиренса эндогенного креатинина, с этой целью возможно применение также и Цистатина С♠ или расчетным методом (предпочтительно использование формулы CKD-EPI, учитывающей возраст, пол, расовую принадлежность и величину сывороточной концентрации креатинина).

ХБП как наднозологическое понятие не просто формально объединяет хронические почечные заболевания различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также общий исход - терминальную почечную недостаточность.

Концеция ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах служит универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии. Понятие ХБП охватывает все стадии заболевания почек, включая начальные, и в большей степени соответствует задачам ранней профилактики и нефропротекции. Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента, унификацию подходов и интеграцию усилий нефрологов и других специалистов (кардиологов, эндокринологов), ведущих больных с ХБП.

Эпидемиология

Распространенность ХБП в мире высокая - 12-18% населения, сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, ожирение и метаболический синдром. Рост распространенности ХБП носит глобальный характер - признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции как в странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения. Это связано в первую очередь с высокой частотой основных факторов риска ХБП, причем многие из них одновременно являются факторами риска ССО:

  • АГ;

  • СД 2-го типа;

  • метаболический синдром;

  • ожирение, особенно абдоминальное;

  • любое хроническое заболевание почек в семейном анамнезе;

  • пожилой возраст.

Классификация

В зависимости от СКФ выделяют 5 стадий ХБП (табл. 29.2). Больных с III стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску ССО, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому III стадию ХБП разделяют на две подстадии - А и Б. Если в подгруппе пациентов с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП IIIА) при умеренных темпах прогрессирования ХБП сердечно-сосудистый риск высокий, то у пациентов с уровнем СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП IIIБ) и ниже риск летальных ССО очень высокий.

Таблица 29.2. Градация хронической болезни почек в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Стадия Описание СКФ, мл/мин/1,73 м2 Дополнительный риск ССО

I

Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ

≥90

Низкий

II

Повреждение почек с начальным снижением СКФ

60-89

Умеренный

III

Умеренное снижение СКФ

30-59

  • IIIA

45-59

Высокий

  • IIIБ

30-44

Очень высокий

IV

Выраженное снижение СКФ

15-29

Очень высокий

V (VД)

Терминальная почечная недостаточность

<15 или начало заместительной почечной терапии

Очень высокий

Градация ХБП на стадии облегчает раннюю диагностику, позволяет планировать начало заместительной почечной терапии, оценивать риск ССО. Для каждой стадии разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Риски общей, сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ. Это послужило основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии. Градация альбуминурии представлена в табл. 29.3.

Таблица 29.3. Индексация альбуминурии/протеинурии
Индекс Градация Количество альбумина, мг/сут

А0

Оптимальный уровень

<10

А1

Умеренное повышение

10-29

А2

Высокий

30-299

А3

Очень высокий[31]

300-1999

А4

Нефротический[32]

≥2000

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет более точно стратифицировать больных с ХБП по риску почечных исходов и ССО (табл. 29.4).

Таблица 29.4. Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии

Стадии ХБП

Альбуминурия

А0-А1

А2

А3

I

Низкий

Умеренный

Высокий

II

Низкий

Умеренный

Высокий

IIIA

Умеренный

Высокий

Очень высокий

IIIБ

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

IV

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

V

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий
1. При соотношении ОФВ/ФЖЕЛ <0,7.
2. На уровне моря.
1. При лечении АГ.
2. Может меняться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону.
3. У больных старше 70 лет.
4. При отсутствии других причин для таких изменений (блокад ножек пучка Гиса, инфаркта миокарда, острого миокардита, ТЭЛА и др.).
5. Антиаритмических препаратов (ААП) I класса.
6. Перенесенный ИМ, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте.
7. ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.
8. Пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, сеансы диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
9. Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных пневмококков в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ими.
10. Рекомендуется использовать по ограниченным показаниям: у пациентов, проживающих в домах-интернатах и учреждениях длительного ухода, при аспирационной пневмонии/наличии факторов риска аспирации, у больных пожилого и старческого возраста с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза.
11. Прием глюкокортикоидов в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков.
12. Доза левофлоксацина 750 мг 1 раз в сутки или 500 мг 2 раза в сутки.
13. Гентамицин, амикацин или тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginоsa.
14. Факторы риска: системная АБТ (2 сут и более) в предшествующие 90 дней; высокий уровень антибиотикорезистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров; госпитализации в течение >2 дней в предшествующие 90 дней; пребывание в домах длительного ухода (престарелых, инвалидов и др.); хронический диализ в предшествующие 30 дней; наличие члена семьи с инфекцией, вызванной ПРВ/ЭРВ.
15. При высокой частоте MRSA в отделении необходимо дополнительно назначать антибиотики, активные против данного возбудителя, - линезолид, ванкомицин или телаванцин.
16. При необходимости к любому режиму терапии может быть добавлен амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.
17. При любом обострении необходим пересмотр поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.
18. По определению, неделя с обострением - это неделя неконтролируемой БА.
19. Эти тесты могут быть проведены повторно во время проявления симптомов либо рано утром.
20. Ежедневная суточная вариабельность ПСВ вычисляется на основании ПСВ, определенной дважды в сутки как наибольшее значение за день минус наименьшее значение за день/среднее от наибольшего и наименьшего значений за день, и с вычислением среднего за 1 нед.
21. Для определения ПСВ всегда используется одно и то же устройство, так как значения ПСВ, полученные на разных устройствах, могут различаться до 20%. Обратимость бронхообструкции при использовании бронхолитика может исчезать во время тяжелых обострений или вирусной инфекции. Если обратимость не выявлена при первоначальном обследовании, то следующий этап зависит от доступности других тестов и того, насколько срочно необходимо начато лечение. В неотложной клинической ситуации можно начать лечение БА, а диагностическое исследование провести в течение нескольких следующих недель, при этом необходимо исключить заболевания, которые могут имитировать БА. КДБА - β2-агонист короткого действия; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ДДБА - длительно действующий β2-агонист; ПСВ - пиковая скорость выдоха (самое высокое из трех измеренных значений); ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ФВД - функция внешнего дыхания.
22. Положительный результат теста не исключает ХОБЛ.
23. При наличии одного обострения, потребовавшего госпитализации, пациенты также относятся к группе высокого риска.
24. СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью.
25. Целесообразны исследование мокроты или БАЛ и коррекция АБТ с учетом чувствительности P. aeruginоsa к антибактериальным препаратам.
26. Прием в дозе >10 мг/сут в расчете на преднизолон.
27. Гентамицин, амикацин или тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa.
28. Зависит от возраста.
29. Без адекватной профилактики.
31. Соответствует протеинурии 0,5-3,4 г/сут.
32. Соответствует протеинурии ≥3,5 г/сут.