Детская хирургия : национальное руководство

Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.

Аннотация

Второе издание национального руководства по детской хирургии содержит актуальную информацию о диагностике и лечении основных пороков развития и хирургических заболеваний детского возраста (головы и шеи, грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата) с учетом возрастных особенностей детского организма. Большое внимание уделено современным методам диагностики и лечения, включая эндоскопические и мини-инвазивные.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие детские хирурги. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено детским хирургам, педиатрам, хирургам общего профиля, врачам смежных специальностей, клиническим интернам и ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов.

9.4. РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Рубцовые сужения пищевода являются, как правило, результатом нелеченых или неправильно леченых химических ожогов пищевода III степени, то есть при неправильном проведении профилактического бужирования.

Код по МКБ-10

K22.2. Непроходимость пищевода.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие химического ожога пищевода щелочью или концентрированными кислотами (серной, азотной, соляной). Травма пищевода такими агрессивными средствами вызывает ожог пищевода III степени с поражением мышечной оболочки. В этих случаях заживление ожога пищевода происходит с формированием грубой рубцовой ткани и стеноза пищевода. В ряде случаев даже правильно проводимое профилактическое бужирование при таких ожогах пищевода не позволяет избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Картина нарушенной проходимости пищевода складывается из дисфагии и потери массы тела. При развитии полной непроходимости пищевода ребенок не может глотать даже слюну, при этом быстро развивается истощение.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Рентгенография пищевода. Протяженный рубцовый стеноз пищевода

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с ГЭР, пептическим стенозом пищевода, опухолью пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько способов: бужирование вслепую, за нить, по струне-проводнику и т.д. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода (рис. 9-9). Для проведения такого бужирования больному накладывают гастростому. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике следует использовать наиболее простой метод гастростомии (по Кадеру) с выведением трубки через отдельный разрез. Через 2-3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование - прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование - встречное контрастирование. На основании перечисленных методов можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Рис. 9-9. Схема бужирования за нить (а-г)

Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование, проводимое по схеме бужирования ожогов пищевода III степени. После прекращения бужирования ребенок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удается достичь у 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удается расширить стеноз бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.

Один из эффективных способов расширения рубцового стеноза пищевода - бужирование по струне-проводнику, которое проводят под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют полые бужи (рис. 9-10). Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей. Такую процедуру повторяют через несколько дней. Обычно бывает достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа или большего на 2-4 номера. После этого необходимо перейти на амбулаторное бужирование вслепую. Такая технология бужирования пищевода позволяет избавить ребенка от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором.

Существуют и другие способы устранения стеноза пищевода. К ним относят эндоскопическую электрорезекцию или криодеструкцию, эндоскопическую баллонную дилатацию, форсированное бужирование пищевода, резекцию стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом и др. Однако эти методы находят ограниченное применение у детей.

Лучше всего поддаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяженных стриктурах, в частности после ожога минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным. Неэффективность бужирования и рецидив стеноза - показания к пластике пищевода. Показания к операции также включают полную непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами.

В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом (рис. 9-11). Один из немаловажных этапов колоэзофагопластики - создание антирефлюксного кологастроанастомоза, что предотвращает развитие вторичного ГЭР и рефлюкс-колита.

Рис. 9-10. Бужирование пищевода по струне-проводнику: а - струна с атравматическим кончиком; б - полые бужи; в - металлическая струна проведена в желудок и по ней продвигается полый буж

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможно развитие таких осложнений, как аспирационная пневмония, перфорация пищевода, перфорация желудка, медиастинит, перитонит, сепсис, несостоятельность швов, кровотечение. Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно. Летальность при развитии медиастинита, перитонита и сепсиса у детей достигает 75%.

Рис. 9-11. Koлoэзoфaгoплacтикa: а - схема операции; б - рентгенография с бария сульфатом, трансплантат из толстой кишки проведен в заднем средостении

ПРОГНОЗ

У пациентов с протяженными Рубцовыми стенозами пищевода при благоприятном завершении пластики пищевода толстой кишкой наступает практически полное выздоровление.

1. ЛОР (larynx, otos, rhinos) - имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу.

2. CHARGE (Coloboma, Heart defect, Atresia choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear anomalies) - симптомокомплекс врожденных дефектов глазного яблока (колобомы), пороков сердца, атрезии хоан, гипоплазии наружных половых органов и аномалий ушной раковины у детей с задержкой физического развития.