Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей

Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5

Аннотация

Во втором издании руководства с современных позиций освещены диагностика, лечение и профилактика инсульта на различных этапах оказания медицинской помощи. Значительное внимание уделено вопросам реабилитации больных. Особую ценность представляет то, что рекомендации по выбору высокотехнологичных методов диагностики, лечения, реабилитации основываются на научных данных, имеющих высокий уровень доказательности. Дополнительно приведены новейшие североамериканские и европейские рекомендации, а также описана тактика диагностических и лечебных мероприятий при инсульте.

Издание адресовано врачам общей практики, врачам скорой медицинской помощи, неврологам, реаниматологам, нейрохирургам и другим специалистам, деятельность которых направлена на своевременное распознавание острых нарушений мозгового кровообращения и организацию эффективного лечения больных.

Терминология

Периоды инсульта

Острейший период	Острый период	Ранний восстановительный период	Поздний восстановительный период	Период остаточных явлений после инсульта
Первые 4,5 ч	Первые 24 ч	Первые 5 сут	Первые 28 дней	Первые 6 мес	От 6 мес до 1 года	После 1 года с момента развития инсульта
«Терапевтическое окно»	Малый инсульт (нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания)	Инсульт со стойкими остаточными явлениями

Острейший период

Острый период

Ранний восстановительный период

Поздний восстановительный период

Период остаточных явлений после инсульта

Первые 4,5 ч

Первые 24 ч

Первые 5 сут

Первые 28 дней

Первые 6 мес

От 6 мес до 1 года

После 1 года с момента развития инсульта

«Терапевтическое окно»

Малый инсульт (нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания)

Инсульт со стойкими остаточными явлениями

Телефонное интервью c диспетчером скорой медицинской помощи

Диспетчер осуществляет прием вызовов, передачу вызовов на исполнение, управление выездными бригадами.

Тест Face-Arm-Speech-Time-Test

F (face, лицо)	Асимметрия лица
A (arm, рука)	Слабость или неловкость в руке (и/или ноге)
S (speech, речь)	Нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию
Т (time, время)	Острое развитие вышеописанных симптомов подразумевает немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи и госпитализацию пациента в специализированный стационар

F (face, лицо)

Асимметрия лица

A (arm, рука)

Слабость или неловкость в руке (и/или ноге)

S (speech, речь)

Нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию

Т (time, время)

Острое развитие вышеописанных симптомов подразумевает немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи и госпитализацию пациента в специализированный стационар

Алгоритм действий при инсульте

Госпитальный этап

Догоспитальный этап

Основная задача оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе - поддержание жизненно важных функций и немедленная госпитализация пациента в специализированную клинику

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (с. 36).
Поддержание адекватного уровня АД. От экстренного введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 180-200 мм рт.ст., а диастолическое АД - 100-110 мм рт.ст. (с. 36). При артериальной гипотензии (особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3) рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина (с. 37).
Купирование судорог (если они есть) (с. 37).
Определение уровня глюкозы в крови и его коррекция при гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л) (с. 37).
Выполнение ЭКГ (с. 37-38).
Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга (с. 38)

Информация, которую необходимо получить от больного или окружающих на догоспитальном этапе

Известно ли точное время начала заболевания.
Имеются ли нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, чувствительные нарушения, зрительные нарушения, нарушения равновесия и координации, сильная головная боль, нарушение сознания, судороги.
Течение заболевания (внезапное появление симптомов, постепенное нарастание симптомов, волнообразная смена улучшения состояния больного ухудшением, регресс симптомов).
Имеются ли артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма, инсульт в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.
Травмы, хирургические операции в анамнезе.
Инвалидизация до настоящего заболевания.
Лекарственные препараты, принимаемые в последнее время

Неврологический осмотр и постановка диагноза острого нарушения мозгового кровообращения

Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных неотложных мероприятий.

Неврологический осмотр должен включать оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния стволовых функций, двигательной и, по возможности, чувствительной сферы и речи.
Целесообразно использование теста Face-Arm-Speech-Time. В отечественной практике этот тест переведен как УЗП: Улыбнись-Заговори-Подними руки или УДАР: Улыбка-Движения- Артикуляция-Решение

Патологические состояния, при которых наиболее часто требуется проведение дифференциальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения

Эпилептические припадки.
Токсические и метаболические энцефалопатии.
Субдуральные гематомы.
Опухоли головного мозга.
Артериовенозные мальформации.
Обмороки.
Мигрень.
Болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Экстренная госпитализация

Инсульт - неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники.
При инсульте специфическая терапия может быть выполнена лишь в стационарных условиях.
С целью сокращения временных задержек необходимо сообщить в сосудистый центр о госпитализации пациента с ОНМК по телефону с указанием приблизительного времени прибытия бригады.
Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении без подъема головного конца кровати для сохранения перфузии. По прибытии пациенту необходима незамедлительная КТ-диагностика, минуя приемное отделение.

Противопоказания для госпитализации: агональное состояние пациента

Госпитальный этап

Неотложные мероприятия (если необходимо)

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция. При сатурации менее 94% обеспечить подачу кислорода пациенту через назальный катетер со скоростью 2-4 л/мин.
Поддержание адекватного уровня АД.
Оценка уровня глюкозы крови и его коррекция.
Купирование судорог (если есть).
Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга.
При необходимости катетеризация периферической вены; если же состояние больного тяжелое (сопор-кома) или планируется проведение объемной инфузионной терапии (3-5 л/сут) - поставить катетер в подключичную вену

Осмотр больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Больные с ОНМК должны обследоваться в пределах 30-40 мин от момента госпитализации.
Осмотр больного с ОНМК проводит бригада из не менее трех специалистов: невролог, реаниматолог и терапевт с привлечением, при показаниях, нейрохирурга.
Осмотр больного с ОНМК при поступлении должен быть по возможности кратким и включать клиническую и инструментальную оценку проходимости дыхательных путей, уровня сознания, основных показателей состояния гемодинамики, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательных и координаторных нарушений, чувствительности, аутотопоанозогнозии, речевых нарушений.
Обязательным требованием к ведению больных с ОНМК в специализированных сосудистых центрах является использование клинических шкал для оценки тяжести их состояния.
Основная цель осмотра - выявление показаний и противопоказаний к тромболизису, эндоваскулярным методам восстановления мозгового кровотока, хирургическим методам лечения, определение места пребывания больного

Подтверждение диагноза острого нарушения мозгового кровообращения и определение его характера

Выполнение и интерпретация данных нейровизуализации при поступлении пациента в стационар не должны превышать 40 мин! В 50% случаев рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга не позднее 20 мин с момента поступления пациента в стационар (класс рекомендаций Ib).
В большинстве случаев проведение КТ головного мозга предоставляет всю необходимую информацию для принятия решения о начале лечения при инсульте (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Основным методом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде является КТ. Для исключения гематомы мозга при МРТ рекомендуется использовать T2*-взвешенные изображения (импульсная последовательность градиентное эхо).
Наиболее информативными методами ранней диагностики ишемических НМК являются диффузионно-взвешенная МРТ и перфузионные КТ и МРТ.
Неинвазивные методы оценки состояния сосудистой системы мозга - КТ-ангиографию, МР-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию целесообразно применять в первые же часы инсульта для уточнения причины ОНМК (окклюзия артерии, аневризма и др.)

Диагностические тесты

ЭКГ.
Глюкоза крови.
Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, холестерин, триглицериды, ЛПВП и ЛПНП).
Электролиты плазмы (натрий, калий) и осмолярность.
Исследование газового состава крови.
Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов.
Общий анализ мочи.
Анализ крови на анти-ВИЧ, RW, НBs-антиген.
Коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, МНО).
Тропониновый тест.
Рентгенография органов грудной клетки.
Эзофагогастродуоденоскопия (желательно).
Рентгенография черепа (при подозрении на травму).
Электроэнцефалография (при судорожном синдроме).
Анализ крови на содержание алкоголя (при подозрении на алкогольную интоксикацию)

Показания для консультации других специалистов

Всех больных с инсультом должен осмотреть терапевт, офтальмолог (осмотр глазного дна), эндокринолог (при подозрении на гипогликемию или сахарный диабет). Экстренная консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при геморрагическом инсульте, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии, а также при необходимости выполнения эндоваскулярных методов лечения (локального тромболизиса, механической тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов). Плановая консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте и ТИА в случаях гемодинамически значимого атеростеноза экстра- и/или интракраниальных артерий, их деформации с развитием септального стеноза

Показания для госпитализации в отделение нейрореанимации

Измененный уровень бодрствования (сопор-кома).
Нарушение дыхания.
Тяжелые нарушения гомеостаза.
Декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК.

Во всех других случаях пациенты с инсультом или ТИА госпитализируются в палату интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК с последующим переводом пациентов, которым не требуется неотложная реанимационная и нейрохирургическая помощь, в специализированное отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения

Алгоритмы персонифицированного выбора метода реперфузии при ишемическом инсульте

Системный тромболизис

Внутривенное введение алтеплазы (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) в суммарной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза - 90 мг; 10% всей дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, остальная часть - в течение последующих 60 мин внутривенно капельно) в первые 4,5 ч от начала ишемического инсульта (при условии соблюдения всех нижеследующих показаний)

Показания для проведения системного тромболизиса

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3 ч.

Ишемический инсульт. Тромболизис проводится в случаях легких неврологических нарушений, если они могут привести к инвалидности больного (например, при афазии, гемианопсии), и тяжелого инсульта >25 баллов по шкале NIHSS.
Возраст старше 16 лет.

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3-4,5 ч.

Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале NIHSS.
Ясное сознание или оглушение.
Возраст старше 16 лет

Время появления симптомов ишемического инсульта неизвестно (развитие инсульта во время сна). Временем начала инсульта считается момент, когда пациент последний раз помнит себя здоровым (или пациента видели здоровым).

Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале NIHSS.
Ясное сознание или оглушение.
Возраст старше 16 лет.
Выявление очага ишемии при МРТ в режиме DWI и отсутствие его в режиме FLAIR.

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 4,5-9 ч.

Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений <25 баллов по шкале NIHSS.
Ясное сознание или оглушение.
Возраст старше 16 лет.

Комбинированное использование диффузионной МРТ и перфузионной КТ/МРТ позволяет судить о сохранности нейронов в области пенумбры. С помощью перфузионной КТ/МРТ оценивается объем ткани мозга с пониженным кровотоком, а с помощью диффузионной МРТ - объем ткани мозга с необратимыми изменениями. Объем «ядра» инфаркта менее 70 мл.

Соотношение объема пенумбры (объема ткани мозга с нарушенной перфузией) и объема «ядра» инфаркта (объема ткани мозга с патологической диффузией) - более 1,2. Расчет соотношения объема пенумбры и объема «ядра» инфаркта проводится с помощью автоматической программы

Тромбэктомия с помощью стентов-ретриверов

В любой клинической ситуации у пациентов, соответствующих критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, даже в случае, если в последующем планируется тромбэктомия (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Тромбэктомия с помощью стентов-ретриверов проводится после системного тромболизиса в течение 6-16 ч (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и 6-24 ч (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) с момента развития ишемического инсульта

Показания для проведения тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов в первые 6 ч с момента инсульта

Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта).
Подтвержденная окклюзия ВСА или сегмента М₁ средней мозговой артерии.
Возраст старше 18 лет.
Оценка 6 баллов и более по шкале NIHSS.
Оценка 6 баллов и более по шкале Albert Stroke Program Early CT Score (ASPECTS).
Начало тромбэктомии в первые 6 ч с момента инсульта Правило 6-6-6

Показания для проведения тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов в первые 6-24 ч с момента инсульта (по данным исследований DAWN И DIFFUSE 3)

Для решения вопроса о проведении тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов в первые 6-24 ч обследование пациентов с ишемическим инсультом, обусловленном окклюзией внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, включает использование специальных режимов - диффузионной МРТ и перфузионной КТ/МРТ.

Инструментальное удаление тромба или эмбола может рассматриваться как альтернативный метод лечения при окклюзии экстра- и интракраниальных артерий и при противопоказаниях к системному тромболизису.

Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта).
Подтвержденная окклюзия внутренней сонной артерии или сегмента М₁ средней мозговой артерии.
Возраст от 18 до 90 лет.
Оценка по шкале NIHSS 10 баллов и более.
Объем области ишемии при КТ у пациентов в возрасте старше 80 лет - 21 мл и менее, у пациентов в возрасте до 80 лет - 51 мл и менее.
Отношение объема пенумбры (объема ткани мозга с нарушенной перфузией) к объему «ядра» инфаркта (объема ткани мозга с патологической диффузией) - более 1,8.

Расчет КТ/МРТ-показателей рекомендуется проводить с помощью программы RAPID.

«Ядро» ишемии при перфузионной КТ соответствует области снижения rCBF менее 30% (по сравнению с контралатеральной стороной).

Начало лечения в первые 6-24 ч с момента развития инсульта

Декомпрессивная трепанация черепа при обширных инфарктах головного мозга

Декомпрессивная трепанация черепа является эффективным методом лечения больных в возрасте до 60 лет с обширными инфарктами мозга в первые 48 ч от возникновения неврологической симптоматики (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Показаниями к операции являются следующие факторы: в первые 5 ч от начала инсульта:
- гиподенсивная область при КТ, занимающая 50% бассейна средней мозговой артерии; в первые 48 ч от начала инсульта:
- гиподенсивная область при КТ, занимающая весь бассейн средней мозговой артерии;
  или объем инфаркта 145 мл при МРТ в режиме ДВИ; - смещение срединных структур мозга на 7,5 мм;
- смещение срединных структур мозга на 4 мм при снижении уровня сознания (> 1 балла согласно пункту 1a шкалы NIHSS); - возраст до 60 лет.
Противопоказаниями к операции являются: тромболизис в последние 12 ч, предшествующее кровотечение, причины которого не устранены

Хирургическое лечение при инфарктах мозжечка

Декомпрессия задней черепной ямки и удаление некротизированной ткани мозжечка являются методами выбора при его инфарктах, сопровождающихся резко выраженным отеком и острой обструктивной гидроцефалией

Хирургическое лечение при гематомах головного мозга

Операции показаны для экстренного удаления гематом мозжечка объемом 10-15 см³ при диаметре их более 3 см или при возникновении симптомов вклинения, равно как и необходимость постановки вентрикулярного дренажа при острой окклюзионной гидроцефалии

Основные принципы лечения субарахноидальных кровоизлияний

Поддержание АД на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, но не более 190-200 мм рт.ст. при наличии спазма артерий, и/или клипированной аневризмы и не свыше 150-160 мм рт.ст. при неклипированной аневризме, и/или при отсутствии признаков спазма артерий.
Профилактика спазма мозговых артерий [блокатор кальциевых каналов - нимодипин по 60 мг каждые 4 ч внутрь в течение 3 нед либо в виде инфузии в срединную вену локтя (с помощью инфузомата) в дозе 30-60 мг/сут] не менее 14 сут.
Осмотерапия при развитии отека мозга.
Лечение экстрацеребральных осложнений.

Хирургическое лечение аневризм (микрохирургическое клипирование, эндоваскулярное лечение) показано практически всем больным. Возможность хирургического лечения определяется тяжестью состояния пациентов

Многокомпонентный мониторинг

Мониторинг состояния сознания (шкала комы Глазго), стволовых функций.
Мониторинг неврологического статуса (шкала NIHSS).
Мониторинг оксигенации.
Мониторинг частоты дыхания.
Мониторинг АД и частоты сердечных сокращений.
Мониторинг ЭКГ.
Мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления.
Мониторинг температуры тела и других параметров гомеостаза

Базисная (неспецифическая) терапия

Оксигенация

При снижении p_а О₂ крови <65 мм рт.ст. или сатурации (рО₂ ) <94% следует наладить введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин.

Лабораторными критериями декомпенсированной дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки, являются p_а О₂ менее 60 мм рт.ст. и p_а СО₂ более 50 мм рт.ст. При снижении уровня сознания <8 баллов по шкале комы Глазго независимо от газового состава артериальной крови также должна проводиться ИВЛ

Артериальная гипертензия

При уровне систолического АД не выше 220 мм рт.ст. и диастолического АД не выше 120 мм рт.ст. гипотензивная терапия не проводится.

Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15-20% исходных.

Перед началом тромболизиса целевые показатели АД составляют <185/110 мм рт.ст.

Артериальная гипотензия

При артериальной гипотензии [особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3] рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина 0,05-0,1 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением дозы препарата на 0,05-0,1 мкг/кг в минуту до достижения эффекта и объемовосполняющих средств (крахмалов 130/04)

Эпилептические припадки

Для купирования эпилептических припадков рекомендуется использовать бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам (0,2-0,4 мг/кг), вальпроевая кислота (Конвулекс^♠) (15 мг/кг в течение 5 мин, затем постоянная инфузия 1-2 мг/кг/ч). При неэффективности применяют вальпроевую кислоту (Депакин^♠) (внутривенно 6 мг/кг в течение 3 мин с последующим переходом на 1-2 мг/кг в час) с последующим переходом на препараты пролонгированного действия (карбамазепин).

В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия (нагрузочная доза 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 мин, затем в виде постоянной инфузии со скоростью 3-5 мг/кг в час), пропофол (1-3 мг/кг, затем 6-10 мг/кг в час), мидазолам (нагрузочная доза 10 мг; затем 0,4 мг/кг в час)

Отек мозга

Лечение отека мозга включает:

поднятие головного конца кровати на 30°;
осмотические диуретики - чаще всего маннитол. Препарат вводят внутривенно в течение 20 мин в дозе 0,5-1 г/кг, затем половину дозы (0,25-0,5 г/кг) каждые 4-6 ч в зависимости от клинической картины и осмолярности плазмы, но не более 3-4 сут. Повышение осмолярности плазмы более 320 мОсм/л является крайне неблагоприятным для больного;
гипервентиляция (снижение p_а СО₂ до уровня 30 мм рт.ст.) является быстрым методом уменьшения ВЧД, но действует непродолжительно - около 2-3 ч и однократно.

Недопустимо применять салуретики для лечения отека мозга, поскольку они не влияют на содержание жидкости в мозговой ткани, но резко ухудшают реологические свойства крови, повышая гематокрит.

Глюкокортикоиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсульте, и применение их с этой целью неоправданно.

При мониторинге ВЧД церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт.ст.

Контроль глюкозы крови

В большинстве случаев гипогликемия (менее 3,3 ммоль/л) может быстро корригироваться внутривенным струйным введением 40-100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠).
Показанием к назначению препаратов инсулина короткого действия является повышенный уровень глюкозы - 10 ммоль/л или более. Коррекция проводится из расчета: 1 ЕД инсулина короткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л

Задачи госпитального этапа

Определение характера и патогенетического подтипа инсульта.
Общие медицинские мероприятия: наблюдение и уход за больным.
Профилактика и лечение основных неврологических осложнений.
Проведение базисной (неспецифической) терапии.
Проведение специальных методов лечения разных видов инсульта.
Профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений.
Ранние реабилитационные мероприятия.
Мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта

Региональный сосудистый центр

Система оказания медицинской помощи в сосудистом центре

Госпитализация, минуя приемное отделение.
Экстренное выполнение диагностического минимума.
Консультация специалистов.
Раннее начало дифференцированной терапии.
Ранняя реабилитация и профилактика

Мультидисциплинарная бригада сосудистого центра и организация ее работы

Члены команды

Обязанности

Врачи

Врач-реаниматолог
Врач-невролог
Врач отделения лучевой диагностики
Врач-лаборант

Неотложные мероприятия Сбор анамнеза.

Оценка соматического и неврологического статуса.

Оценка сознания по шкале комы Глазго.

Оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS.

Определение диагностической стратегии.

Оценка данных нейровизуализационного исследования.

Определение показаний к проведению системного тромболизиса, эндоваскулярным методам лечения, нейрохирургическому лечению.

Оценка лабораторных показателей.

Проведение базисной (неспецифической) терапии.

Проведение реперфузионной терапии.

Проведение мероприятий по профилактике и лечению основных неврологических осложнений.

Проведение мероприятий по профилактике и лечению экстрацеребральных осложнений.

Оценка факторов риска развития повторного инсульта.

Разработка стратегии ранней вторичной профилактики.

Координация реабилитационных мероприятий

Медицинские сестры, клинические лаборанты

Участие в сортировке пациентов.

Оценка жизненно важных функций (пульс, АД, частота сердечных сокращений).

Регистрация ЭКГ.

Транспортировка пациентов.

Участие в оказании неотложной помощи.

Общие медицинские мероприятия (наблюдение и уход за больными).

Оценка основных лабораторных показателей, в том числе тест на беременность

Логопеды (афазиологи)

Оценка и лечение нарушений глотания и речи

Врач-реабилитолог

Оценка реабилитационного потенциала пациента. Разработка программы реабилитации и ее осуществление

Основные направления профилактики повторного инсульта

Коррекция факторов риска развития НМК.
Проведение гипотензивной терапии.
Применение тромбоцитарных антиагрегантов и антикоагулянтов.
Применение статинов.
Применение хирургических методов лечения при симптомных и бессимптомных стенозах (более 70%) магистральных артерий головы

Гипотензивная терапия

Для оптимизации гипотензивной терапии необходимо исследовать состояние магистральных артерий головы. У больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, при гемодинамически значимом одностороннем стенозе ВСА АД не должно быть менее 130-150/70-80 мм рт.ст., при двустороннем окклюзирующем изменении ВСА - не ниже 150-180/70-80 мм рт.ст. У больных без патологии ВСА возможна нормализация АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), но не менее 120 мм рт.ст. Наиболее предпочтительны следующие варианты комбинированной гипотензивной терапии: диуретик и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (блокатор ангиотензиновых рецепторов II типа) (AHA/ASA, 2018, ESO, 2008)

Антитромботическая терапия

Всем пациентам с некардиогенным эмболическим инсультом для уменьшения риска повторного инсульта и всех кардиоваскулярных осложнений показан постоянный прием тромбоцитарных антиагрегантов. С этой целью приемлемой терапией считают назначение ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг/сут) или клопидогрела (75 мг/сут) либо дипиридамола (200 мг) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (25 мг) 2 раза в день в специально созданной лекарственной форме.

Ургентная антикоагулянтная терапия с целью профилактики повторного инсульта, предотвращения неврологического ухудшения или улучшения прогноза не показана пациентам с ишемическим инсультом. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов рекомендуется для профилактики тромбоза глубоких вен у иммобилизированных больных, пациентов с сахарным диабетом, ожирением, а также с венозным тромбозом в анамнезе. Больным с кардиогенным эмболическим инсультом, ассоциированным с ФП, ревматическим митральным стенозом, протезированными клапанами сердца, инфарктом миокарда, кардиомиопатией со снижением фракции выброса левого желудочка <40% в сочетании с признаками тромбоза левого желудочка с целью вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован длительный (за исключением инфаркта миокарда, при котором сроки ограничены 6 мес) прием пероральных антикоагулянтов. Приемлемыми средствами при всех ситуациях являются антагонисты витамина К (варфарин), высокая терапевтическая активность которого продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях, с регулярным контролем МНО.

При неклапанной ФП наряду с антагонистами витамина K препаратами выбора являются пероральные антикоагулянты нового поколения: дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан. При другой патологии сердца, ассоциированной с кардиогенным эмболическим инсультом, рекомендован прием тромбоцитарных антиагрегантов.

Начало/возобновление пероральной антикоагулянтной терапии при кардиогенном эмболическом инсульте/ТИА определяется величиной инфаркта мозга и тяжестью инсульта. Пациентам с кардиогенными ТИА антикоагулянты можно назначать в первые 24 ч, при малом инсульте и неинвалидизирующем инсульте - через 3 дня. При средней величине инфаркта мозга и умеренно тяжелом инсульте пероральная антикоагулянтная терапия может быть начата/ возобновлена через 6 дней, при большом инфаркте мозга и тяжелых неврологических нарушениях - через 12 дней

Гиполипидемическая терапия статинами

В настоящее время гиполипидемическая терапия статинами рекомендуется с целью профилактики повторного инсульта больным, перенесшим инсульт или ТИА, а также больным с инсультом и ИБС или сахарным диабетом.

Показаниями для отмены статинов являются: повышение креатинфосфокиназы в 5 раз и более и повышение трансаминаз в 3 раза и более (при выполнении двукратного контроля).

Целевые уровни ЛПНП:

менее 1,8 ммоль/л для пациентов с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений;
менее 2,6 ммоль/л для пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений;
в случае если целевого уровня ЛПНП достичь не удается, показателем адекватной терапии является снижение уровня ЛПНП на 50% и более.

К хирургическим методам лечения при симптомных стенозах магистральных артерий головы

относятся КЭ, транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ВСА или ПА

Методы реабилитации в остром периоде инсульта

В остром периоде инсульта могут использоваться следующие методы реабилитации:

ранняя вертикализация;
лечение положением;
пассивная и активная лечебная гимнастика, включающая облегченные упражнения и упражнения в сопротивлении для выработки активных движений;
избирательный массаж;
роботизированная механотерапия;
виртуальная реальность;
нервно-мышечная электростимуляция;
механическая стимуляция опорных областей стоп;
обучение навыкам самообслуживания;
обучение ходьбе;
при речевых нарушениях занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

Реабилитационные мероприятия в остром периоде инсульта не сводятся только к активизации больного, двигательной и речевой реабилитации, но выполняют контроль и коррекцию:

функции глотания с целью профилактики аспирационной пневмонии;
потребления необходимого количества жидкости и необходимого количества и качества пищи;
функции мочеиспускания и дефекации;
состояния кожных покровов с целью профилактики пролежней;
эмоционального состояния.

Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога

Нормативно-правовые акты, регламентирующие порядок и объем оказания медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2013 № 27353).
Приказ Минздрава России от 19.08. 2009 № 599Н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля» (в редакции приказа Минздрава России от 28.04.2011 № 362Н).
Приказ Минздрава России от 11.07.2008 № 331 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями».
Приказ Минздрава России от 05.09.2006 № 643 «Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт».
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1740Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга».
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)».
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1749н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальном кровоизлиянии (консервативное лечение)» (зарегистрировано в Минюсте России 29.03.2013 № 27920)

1. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, необходимо выполнение методов нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

2. В 2014 г. разработаны диагностические критерии криптогенного эмболического инсульта: «нелакунарный» очаг, выявленный при КТ или МРТ; отсутствие атеростеноза экстра- и интракраниальных артерий (более 50%); отсутствие кардиогенного эмболического источника; отсутствие другой причины инсульта (артериит, диссекция, мигрень/спазм артерий мозга, применение наркотиков).

3. Согласно рекомендациям AHA и Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA) (2014, 2018), пациентам, перенесшим криптогенный ишемический инсульт или ТИА, в течение 6 мес рекомендуется холтеровский мониторинг непрерывной регистрации ЭКГ в течение длительного времени (30 сут) для выявления ФП.