Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей
Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5 |
Аннотация
Во втором издании руководства с современных позиций освещены диагностика, лечение и профилактика инсульта на различных этапах оказания медицинской помощи. Значительное внимание уделено вопросам реабилитации больных. Особую ценность представляет то, что рекомендации по выбору высокотехнологичных методов диагностики, лечения, реабилитации основываются на научных данных, имеющих высокий уровень доказательности. Дополнительно приведены новейшие североамериканские и европейские рекомендации, а также описана тактика диагностических и лечебных мероприятий при инсульте.
Издание адресовано врачам общей практики, врачам скорой медицинской помощи, неврологам, реаниматологам, нейрохирургам и другим специалистам, деятельность которых направлена на своевременное распознавание острых нарушений мозгового кровообращения и организацию эффективного лечения больных.
Анализ любой сложной клинической проблемы невозможен без четкого определения основных ее понятий. В связи с этим следует в самой общей форме остановиться на вопросах терминологии ОНМК. Надо отметить, что определение инсульта в последние годы претерпело определенные изменения и включает три принципиальных аспекта: клинический, временной и нейровизуализационный.
Инсульт - клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развиваюшийся внезапно вследствие ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки, причина которого верифицирована при нейровизуализации [компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)] как инфаркт мозга (ишемический инсульт), гематома мозга, интравентрикулярное кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние (САК).
ОНМК - понятие более широкое, включающее не только инсульт, но и преходящие нарушения мозгового кровобращения (НМК), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит).
К преходящим НМК относятся транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, малые инфаркты с обратимыми неврологическими нарушениями. К стойким - ишемический и геморрагический инсульты.
Преходящее НМК - клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 ч без характерных для инсульта изменений при нейровизуализации.
ТИА характеризуются внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики или монокулярной потери зрения с последующим полным восстановлением нарушенных функций. Продолжительность большинства ТИА, как правило, составляет 5-20 мин. Долгое время к ТИА относили преходящие НМК с длительностью неврологической симптоматики не более 24 ч. В настоящее время ТИА определяют как преходящие церебральные ишемические приступы без очаговых изменений на диффузионной МРТ.
Диагноз ТИА устанавливается ретроспективно на основании полного регресса очаговых неврологических нарушений, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс области, относящейся к бассейну определенной артерии, в течение 1 ч. Некоторые авторы выделяют ТИА с малыми инфарктами, обнаруженными при КТ и МРТ, в особый тип НМК - «транзиторные симптомы с церебральным инфарктом».
Гипертонический церебральный криз определяется как состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых, реже - очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к артериальной гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического церебрального криза является острая гипертоническая энцефалопатия.
Острая гипертоническая энцефалопатия возникает при быстром и устойчивом повышении АД до 250/150 мм рт.ст. и более. Для острой гипертонической энцефалопатии характерен резко выраженный генерализованный (распространенный) вазогенный отек мозга. Острая гипертоническая энцефалопатия клинически характеризуется сильной головной болью, светобоязнью, тошнотой, повторной рвотой, нарушением сознания, вплоть до комы, психомоторным возбуждением, эпилептическими припадками, реже - развитием очаговой неврологической симптоматики. При офтальмологическом исследовании выявляются отек дисков зрительных нервов и кровоизлияния в них, спазм сосудов сетчатки, амавроз, гемианопсия. Характерно повышение давления цереброспинальной жидкости от 180 до 300-400 мм вод.ст.
С помощью МРТ (исследование в режиме Т2) выявляются области локального вазогенного отека мозга, развивающегося на высоте гипертонического церебрального криза и обусловленного нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Нередки случаи, когда у пациентов с ОНМК общемозговая и/или очаговая неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, однако при нейровизуализации верифицируется инфаркт головного мозга. В этой ситуации правильно использовать термин «инфаркт мозга с обратимой неврологической симптоматикой».
Инфаркт мозга - участок полного некроза ткани мозга, возникшего вследствие недостаточности его кровоснабжения. Тяжесть ишемического инсульта определяется величиной инфаркта мозга, относящегося к бассейну той или иной артерии, функциональной значимостью ишемизированного и некротизированного региона мозга и его ролью в обеспечении жизненно важных функций, компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения.
Инфаркты с геморрагическим компонентом чаще всего возникают при эмболии артерий мозга, источником которой являются тромбы в каротидном синусе или устье внутренней сонной артерии (ВСА), пристеночные тромбы в левом желудочке сердца.
К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в ткань мозга (гематомы мозга), в желудочки мозга (интравентрикулярные кровоизлияния) и в подпаутинное пространство (САК).
-
Для гематомы мозга (интрацеребрального кровоизлияния) характерна полость, заполненная кровью, того или иного объема.
-
Интравентрикулярными кровоизлияниями принято обозначать первичные кровоизлияния в желудочки мозга.
-
САК - кровоизлияние в подпаутинное пространство (пространство между паутинной и мягкой оболочками мозга).
По характеру течения условно выделяют малый, прогрессирующий и завершившийся инсульт.
-
Малый инсульт - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания.
-
Прогрессирующим называют инсульт, при котором неврологическая симптоматика нарастает постепенно или ступенчато либо происходит волнообразная смена улучшения состояния больного ухудшением.
-
При завершившемся инсульте состояние больного стабилизируется, но, в отличие от малого инсульта, неврологическая симптоматика сохраняется более 3 нед.
Очевидно, что отграничение преходящего НМК, ТИА, малого инсульта от собственно инсульта является только временным и нейровизуализационным, при этом патогенез этих состояний во многом сходен. Появление преходящего НМК, ТИА или малого инсульта указывает на крайне высокий риск повторных, как правило, более тяжелых ОНМК и требует обязательной госпитализации в специализированный стационар с проведением профилактики в соответствии с типом и подтипом преходящего НМК-ТИА или инсульта.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра ОНМК выделены в рубриках I60-I64, 167.4 и G45-G46.
Выделяют 5 периодов инсульта.
-
Острейший период (первые 5 сут), из них первые 4,5 ч определяют как «ерапевтическое окно» (возможность использования тромболизиса).
-
Острый период (первые 28 сут). Ранее этот период определяли до 21 сут. В качестве критерия диагностики малого инсульта пока сохраняется восстановление нарушенных функций в течение первых 3 нед заболевания.
-
Период остаточных нарушений после инсульта (после 1 года с момента развития инсульта).
Частота встречаемости различных типов острых НМК широко варьирует. Среди них инфаркты мозга составляют 65-75%, гематомы мозга, интравентрикулярные кровоизлияния и САК - 15-20%, на долю преходящего НМК приходится 10-15% всех случаев острых НМК.
На основе многолетнего изучения причин развития ишемических НМК у больных, госпитализированных в Научный центр неврологии, выделены следующие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический (34%), кардиогенный эмболический (22%), гемодинамический (15%), лакунарный (22%), гемореологический (7%).