Практическая пульмонология: руководство для врачей

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику ВП с различными клинико-рентгенологическими вариантами инфильтративного туберкулеза легких. Трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлены:

ВП нередко принимает затяжное течение (в 35% случаев и более), что создает дополнительные трудности при дифференциальной диагностике с туберкулезом и приводит к диагностическим ошибкам. Замедленная инволюция (до 6-8 нед и более) также характерна для пневмонии, развившейся на фоне остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза. Такие «метатуберкулезные пневмонии» довольно трудно отличить от рецидива туберкулеза, особенно при локализации их в I и II легочных сегментах.

Тщательный анализ и учет комплекса всех клинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных (табл. 11-1) помогает установить правильный диагноз.

Клиническая картина

В дифференциальной диагностике ВП и туберкулеза, помимо результатов инструментальных и лабораторных исследований, важную роль играет тщательное изучение жалоб пациента и анамнеза заболевания.

Больные с впервые выявленным туберкулезом жалуются на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела, ночную потливость, снижение аппетита. Иногда больных беспокоят боли в груди. Только у четверти пациентов инфильтративный туберкулез начинается остро, под видом пневмонии, гриппа или лихорадки неясной этиологии. Иногда первым клиническим проявлением заболевания становится кровохарканье или легочное кровотечение.

Необходимо выяснить, болел ли пациент туберкулезом ранее, контактировал ли с больными, каковы сроки и результаты предшествующего рентгенологического обследования и туберкулинодиагностики.

Для пневмонии характерно более острое начало, сильнее выражены симптомы интоксикации, чаще имеют место озноб, насморк, герпетические высыпания на губах, проявления тонзиллита и бронхита. Вначале больного беспокоит сухой кашель, потом - с мокротой.

Общее состояние больных ВП при поступлении в стационар обычно более тяжелое, чем при туберкулезе, ярче выражены перкуторные и аускультативные проявления «синдрома уплотнения легочной ткани», в легких выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов, динамичных по своему характеру и распространенности.

Лабораторная диагностика

Главным аргументом в подтверждение или исключение туберкулезного характера процесса становятся результаты многократных поисков МБТ в мокроте и промывных водах бронхов, особенно при фибробронхоскопии.

В настоящее время молекулярно-генетические методы определения ДНК МБТ становятся все более доступными в специализированных учреждениях Министерства здравоохранения РФ, что значительно повысило частоту этиологической верификации туберкулеза. С другой стороны, выявление неспецифических патогенных микроорганизмов в мокроте является признаком, нехарактерным для туберкулеза, и играет важную роль при проведении дифференциальной диагностике. Применение ПЦР и иммуноферментного анализа для выявления бактериальных и вирусных агентов позволяет значительно повысить частоту этиологического подтверждения диагноза ВП.

Изменения в крови выявляются при обоих заболеваниях, однако высокий лейкоцитоз (свыше 15×10⁹/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево более характерен для пневмонии.

В ряде работ отмечается перспективность оценки уровня прокальцитонина в крови, который достоверно выше у больных с внебольничной пневмонией, при этом чувствительность и специфичность теста выше, чем оценка различий содержания С-реактивного белка или ИЛ-10.

Туберкулинодиагностика

Пониженная чувствительность к туберкулину чаще имеет место при ВП. Однако не следует переоценивать значение иммунодиагностики; надо помнить, что даже современные методы - проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФНγ (квантифероновый тест), показывают отрицательный результат и у больных туберкулезом в 20-25 и 10-15% случаев соответственно.

Рентгенологическая диагностика

Обычно врачи проявляют «фтизиатрическую настороженность» при верхнедолевой локализации инфильтративных изменений, однако необходимо помнить, что в количественном отношении верхнедолевых пневмоний в несколько раз больше, чем верхнедолевого инфильтративного туберкулеза. Это связано с более высокими показателями заболеваемости ВП. В то же время верхнедолевые инфильтративные процессы необходимо в первую очередь дифференцировать от инфильтративного туберкулеза, так как туберкулез чаще поражает I, II и VI легочные сегменты.

Рентгенологическое отображение туберкулезного инфильтрата характеризуется неоднородной (очаговой) структурой, наличием деструктивных изменений и очаговых теней вокруг основного фокуса и в других отделах легкого. Туберкулезные инфильтраты нередко развиваются на основе ранее имевшихся очагов, поэтому обнаружение петрификатов и плевральных наслоений помогает доказать специфическую природу процесса. Отточная «дорожка» от тени инфильтрата к корню легкого как отражение воспалительных перибронхиальных и периваскулярных изменений чаще наблюдается при туберкулезе (рис. 11-1).

При пневмонии изменения чаще локализуются в базальных сегментах нижней доли, участок затенения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в нормальную легочную ткань. Характер теней при пневмонии менее интенсивный и более гомогенный, отсутствуют очаговые включения. ВП рентгенологически может проявляться и в виде округлого образования, такие пневмонии трудно дифференцировать от округлого инфильтрата.

Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и ВП большое значение имеют данные томографии, как обычной, так и компьютерной. Послойное рентгенологическое исследование помогает выявить негомогенность тени, наличие деструктивных изменений и очаговых теней вокруг инфильтративного фокуса, что характерно для туберкулезного инфильтрата (рис. 11-2).

В то же время выявление множественных полостей распада на ограниченном участке затенения более характерно для деструктивной пневмонии (рис. 11-3).

Существенное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение неспецифической антибактериальной терапии (диагностика ex juvantibus). Стабильность рентгенологической картины будет свидетельствовать в пользу туберкулеза, а быстрое рассасывание - в пользу пневмонии.

Казеозная пневмония. Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Таких больных обычно госпитализируют в пульмонологические отделения с диагнозом долевой, полисегментарной или абсцедирующей пневмонии.

В течение первых 10-14 дней казеозная пневмония, как форма впервые выявленного туберкулеза, даже опытными врачами диагностируется как долевая или субтотальная пневмония. На обычных рентгенограммах при этих заболеваниях определяется однородное интенсивное затенение, чаще занимающее всю долю, одно или оба легких (рис. 11-4).

Нередко в начале заболевания МБТ в мокроте при окраске по Цилю-Нельсену (Ziehl-Neelsen) не выявляются. Трудности диагностики усугубляются и тем, что у больных казеозной пневмонией кожные реакции на туберкулин уменьшаются вплоть до отрицательных, что обусловлено резким снижением иммунитета.

Проводя дифференциальную диагностику, необходимо помнить, что при казеозной пневмонии из-за выраженного экссудативно-некротического компонента воспаления в легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов, а для лобарной пневмонии патогномонична крепитация (crepitatio index et crepitatio redux). Это обусловлено особенностями воспалительного процесса, характерного для лобарной пневмонии, которая часто осложняется сухим или выпотным плевритом.

Инфаркт легкого. Не меньшие трудности вызывает дифференциальная диагностика округлых туберкулезных инфильтратов с инфарктом легкого, имеющим на рентгенограмме округлую или овальную форму. Такие инфаркты возникают в тех случаях, когда в результате инфицирования в процесс вовлекается ветвь бронхиальной артерии. Факторами, способствующими возникновению инфаркта, являются застой в малом круге кровообращения и повышенное венозное давление.

При обследовании больного необходимо учитывать анамнестические указания на перенесенный эндокардит, инфаркт миокарда, наличие гипертензии и сердечной недостаточности. Клинически для инфаркта легкого характерны резкая боль в груди, кашель с выделением мокроты ржавого цвета. Рентгенологически в нижних и средних отделах легких выявляются инфильтративные изменения без очаговых теней вокруг них, расширение тени сердца. Для уточнения диагноза обязательно выполнение КТ-ангиографии и сцинтиграфии легких.

Эозинофильный инфильтрат. Возникновение некоторых острых воспалительных изменений в легких связано с аллергией. Чаще всего они проявляются в виде эозинофильного инфильтрата, рентгенологически напоминающего облаковидный туберкулезный инфильтрат.

Эозинофильные пневмонии чаще протекают бессимптомно и являются случайной рентгенологической находкой, что, естественно, заставляет думать о туберкулезе. Рентгенологически, в отличие от туберкулезных инфильтратов, нет очагов отсева вокруг, а инфильтрация - слабой интенсивности. В анализах крови выявляется выраженная эозинофилия - до 30-50% и более. Главным отличительным признаком эозинофильных инфильтратов служит быстрота исчезновения (через 4-7 дней), поэтому Ф. Леффлер, впервые описавший это заболевание в 1932 г., назвал его летучим инфильтратом с эозинофилией.

Очаговый туберкулез. В ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику ВП и с очаговым туберкулезом. Последний характеризуется наличием в легких одиночных или множественных очагов различного генеза и давности, размером до 1 см, локализующихся на ограниченном участке одного или обоих легких при общем объеме поражений не более двух сегментов.

Заболевания различаются в первую очередь по клиническим проявлениям. У большинства больных в современных условиях очаговый туберкулез легких выявляют на фоне клинического благополучия. Больные очаговым туберкулезом легких выявляются в основном при профилактической флюорографии. В редких случаях отмечаются субфебрильная температура тела, повышенная ночная потливость, нарушение сна и аппетита, снижение трудоспособности, похудание.

Рентгенологически при очаговом туберкулезе в одном или обоих легких определяются полиморфные очаговые тени размерами от 2 до 10 мм, располагающиеся на площади, не превышающей двух легочных сегментов (рис. 11-5).

При ВП фокусы воспаления обычно больше 10 мм в диаметре, неинтенсивные, нечетко отграниченные, различных размеров. Отмечаются выраженные воспалительные изменения в окружающей ткани и корнях легких. На фоне неспецифической антибактериальной терапии отмечается быстрая положительная клинико-рентгенологическая динамика. При этом участки остаточных очаговых и инфильтративных изменений, локального фиброза, усиления легочного рисунка, выявленные при КТ и являющиеся проявлением разрешающейся пневмонии, нередко ошибочно трактуются рентгенологами как туберкулезные очаги. Следует иметь в виду, что участки разрешающейся пневмонии имеют более низкую плотность по сравнению с гранулематозным туберкулезным воспалением (рис. 11-6).