avatar

Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

24.1.6. Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы

В настоящее время в отечественной практике широко используют ЛНГ-ВМС «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и длительным действием ВМК. «Мирена» состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе. Вертикальный стержень ВМС является резервуаром диаметром 2,8 мм и длиной 19 мм и содержит ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, через которую высвобождается 20 мкг ЛНГ в сутки. Длительность использования ЛНГ-ВМС - 5 лет, хотя результаты наблюдательных исследований демонстрируют сохранение противозачаточного потенциала до 7 лет использования.

Механизмы действия: сгущение слизистого отделяемого цервикального канала, что предупреждает проникновение спермы в матку, предупреждение оплодотворения яйцеклетки вследствие угнетения подвижности сперматозоидов в матке и маточных трубах, локальное влияние на эндометрий.

Восстановление фертильности после удаления ЛНГ-ВМС происходит практически сразу.

В РФ для использования ЛНГ-ВМС зарегистрированы три показания: контрацепция, идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.

С учетом лечебных преимуществ метода «Мирена» является средством первого выбора у женщин, страдающих ОМК. Следует рассматривать ЛНГ-ВМС как средство первого выбора для контрацепции в перименопаузе, с учетом возможности применения ее в виде компонента МГТ.

Недостатки:

  • невозможность самостоятельного использования;

  • возможность местных побочных реакций.

Побочные эффекты и осложнения

Редко использование «Мирены» сопровождается изменениями настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, появлением акне, прибавкой массы тела.

Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12-30% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют лечения и удаления ЛНГ-ВМС. Тем не менее, учитывая тот факт, что функциональные кисты могут маскировать возникновение истинной опухоли яичника, при выявлении овариального образования показан динамический УЗ-контроль на протяжении 3 мес. Если за период наблюдения киста не подвергается обратному развитию и не уменьшается в размерах, следует провести обследование и оперативное лечение соответственно алгоритму ведения пациенток с подозрением на опухоль яичника. Перед хирургическим лечением ЛНГ-ВМС рекомендуется извлечь.

Возможные нарушения менструального цикла:

  • ациклические маточные кровотечения;

  • олиго- и аменорея.

Аменорея при использовании ЛНГ-ВМС обусловлена выраженным действием прогестина на эндометрий и не связана с подавлением фолликулогенеза. После извлечения ЛНГ-ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.

Осложнения, связанные с внутриматочным введением

Экспульсия (самопроизвольное изгнание) ВМС у 20% пациенток происходит в течение первого года контрацепции. Экс-пульсия часто протекает бессимптомно. К возможным симптомам относится дискомфорт во влагалище, боль, мажущие кровяные выделения, диспареуния, удлинение нитей ВМК, обнаружение ВМК во влагалище.

Противопоказания к использованию

  • Абсолютные противопоказания (категория 4).

    • Послеродовой сепсис.

    • Период после септического аборта.

    • Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии в настоящий момент.

    • Злокачественная трофобластическая болезнь.

    • РМЖ в настоящий момент.

    • РЭ в настоящий момент.

    • РШМ в настоящий момент.

    • Миома матки с деформацией полости матки.

    • Анатомические аномалии, ассоциированные с деформацией полости матки.

    • Воспалительные заболевания органов таза в настоящий момент.

    • Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея в настоящее время.

    • Установленный тазовый туберкулез.

  • Относительные противопоказания (категория 3).

    • Первые 4 нед после родов.

    • Острый ТГВ/ТЭЛА.

    • Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения.

    • Инсульт (в том числе в анамнезе).

    • Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.

    • Мигрень с аурой, возникшая на фоне применения ЛНГ-ВМС.

    • Трофобластическая болезнь.

    • РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.

    • РЯ в настоящее время.

    • Очень высокий риск ИППП.

    • Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин.

    • СПИД.

    • Декомпенсированный цирроз печени.

    • Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.

    • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.

    • Осложненная трансплантация внутренних органов.

Наблюдение за пациентками

B течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМК установлен правильно.

Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес в течение 1 года, в последующем - 1 раз в год.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.
2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.