Гинекология

Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез, как правило, развивается вторично вследствие миграции микобактерий из первичного очага поражения (чаще из легких, реже - из кишечника).

Эпидемиология

Поражение мочеполовых органов в структуре внелегочных форм туберкулеза по частоте занимает первое место. За последние 15 лет в России показатель заболеваемости туберкулезом внеторакальных локализаций снизился в 2,2 раза и составил 1,6 на 100 тыс. населения в 2016 г. Доля пациенток с туберкулезом половых органов составляет 0,8-2,2% среди гинекологических больных. Истинное распространение заболевания намного выше, поскольку прижизненно туберкулез половых органов диагностируют лишь у 6,5-15% больных, нередко в виде «случайной находки» во время операции.

Код по МКБ-10

Классификация

Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулеза.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза. Микобактерии - облигатные анаэробы, растут крайне медленно в виде поверхностной пленки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты, требовательны к питательным средам. Микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, которая обусловлена высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет им оставаться жизнеспособными в агрессивных средах и резистентными к высушиванию. В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулеза сохраняются до 6 мес, а в организме - годами. Под действием лечения возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования L-форм, которые не окрашиваются общепринятыми красителями, что затрудняет диагностику.

При снижении иммунологической резистентности организма микобактерии из первичного очага попадают в половые органы преимущественно гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. Возможно лимфогенное или контактное распространение на маточные трубы при туберкулезном поражении брюшины. Заражение во время полового контакта возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий, как правило, устойчив к микобактериям. В структуре туберкулеза половых органов чаще всего встречается поражение маточных труб (90-100%), эндометрия (25-30%). Реже обнаруживают туберкулез яичников (6-10%) и шейки матки (1-6%), совсем редко - туберкулез влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), развивается нодозное воспаление. При туберкулезном эндометрите преобладают продуктивные изменения - туберкулезные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Поражения эндометрия, маточных труб и яичников являются причиной трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия. При туберкулезе придатков в процесс часто вовлекается брюшина (с развитием асцита), петли кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.

Клиническая картина

Основной контингент больных генитальным туберкулезом - женщины 20-30 лет. Первые симптомы заболевания могут появиться в периоде полового созревания, в редких случаях заболевание встречается в постменопаузе.

Генитальный туберкулез протекает, как правило, со стертой клинической картиной. Бесплодие, обычно первичное, - основной, а иногда и единственный симптом заболевания. Более чем у половины пациенток отмечают нарушения менструальной функции, обусловленные поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулезной интоксикацией: аменорею (первичную и вторичную), олигоменорею, альгоменорею, АМК по типу нерегулярных, реже - длительных менструальных или межменструальных. Хроническое течение заболевание сопровождается признаками туберкулезной интоксикации (слабость,

субфебрильная температура с периодической лихорадкой, ночные поты, снижение аппетита, похудание) и тянущими, ноющими болями внизу живота. Боли могут быть обусловлены спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных окончаний.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулез с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

Диагностика

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стертой клинической симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена. При сборе анамнеза обращают внимание на возможный контакт пациентки с больным туберкулезом, перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, экстрагени-тальные очаги туберкулеза в организме, а также на возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительным субфебрилитетом.

Гинекологическое исследование малоинформативно. Иногда обнаруживают признаки острого, подострого или хронического воспаления придатков матки, более выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки.

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (>0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (>100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, повышении СОЭ. Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, болезненности при пальпации и отечности придатков матки. Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая - в зоне туберкулезного поражения. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, СД, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Микробиологическими методами путем посева исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трех раз, но высеваются микобактерии редко. К современным методам диагностики относят ПЦР. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. Поэтому для обнаружения возбудителя следует использовать весь комплекс лабораторных исследований. Менее значимы другие методы диагностики - серологические, иммунологические.

К инструментальным методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза. Однако интерпретация данных УЗИ весьма затруднена и может проводиться только специалистом в области генитального туберкулеза.

При проведении ГСГ, выполняемой по поводу бесплодия, на рентгенограммах обнаруживают признаки, характерные для туберкулезного поражения половых органов: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза можно увидеть патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулезного процесса, ГСГ проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления.

Необходимость в лапароскопии при туберкулезе гениталий возникает при наличии острого воспалительного процесса придатков матки с формированием тубоовариальных образований, развитием перитонита (нередко туберкулезное поражение внутренних половых органов является случайной находкой) либо при обследовании по поводу бесплодия.

Лапароскопия позволяет обнаружить спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследований, а при необходимости - проведение хирургической коррекции: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Иногда из-за выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза во время лапароскопии не удается, что приводит к необходимости конверсии в лапаротомию.

При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации) обнаруживают признаки туберкулезного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулезной этиологии, а при развитии острого процесса - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота, что иногда требует привлечения хирурга. У всех пациенток при подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра.

Лечение

Целью лечения является устранение симптомов заболевания и элиминация возбудителя.

Терапию генитального туберкулеза, как и туберкулеза вообще, следует проводить в специализированных учреждениях - противотуберкулезных больницах, диспансерах.

Уделяется внимание средствам, повышающим защитные силы организма (полноценное питание, богатое витаминами, отдых). После стихания острого воспаления назначают физиотерапию: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи, амплипульс-терапию. Санаторно-курортное лечение на горных, степных и южных морских курортах дорого и в настоящее время признано малоэффективным.

Медикаментозное лечение

Применяют химиотерапию с использованием не менее трех препаратов. Лечение подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Нерациональное лечение переводит легко излечимые формы болезни в трудноизлечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам первого (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы (directly observed therapy), относят рифампицин (450-600 мг/сут), стрептомицин (0,5-1 г/сут), изониазид (300 мг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), этамбутол (15-30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены канамицин (1000 мг/сут), амикацин (10-15 мг/кг в сутки), ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200-400 мг 2 раза в сутки). Применяют и хорошо известные, но вытесненные из клинической практики средства - аминосалициловую кислоту (4 г 3 раза в сутки), циклосерин (250 мг 2-3 раза в сутки), этионамид (500-750 мг/ кг в сутки), протионамид (500-750 мг/кг в сутки). Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес) несколькими (от 3 до 8) противотуберкулезными препаратами.

В комплекс лечения включают антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы [интерлейкин-2 человека рекомбинантный, метилурацил + облепихи масло + сульфаэтидол (Метилурацил^♠ ), левамизол] , витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструальной функции.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяют по строгим показаниям: тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативного лечения при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функций тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями. Поскольку операция не приводит к излечению (элиминации возбудителя), после операции продолжают химиотерапию.

Прогноз

Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% пациентов. К инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5-7% пациентов.

Профилактика

Специфическую профилактику туберкулеза начинают в первые дни жизни с введения вакцины для профилактики туберкулеза. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики - изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика включает общеоздоровительные мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Список литературы