avatar

Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

9.1. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

ГЭ - это нефизиологическая пролиферация эндометриаль-ных желез с различными изменениями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более 1.

Код по МКБ-10

  • N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.

  • N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

В связи с введением новой классификационной системы и терминологии ΓЭ указанные коды по МКБ-10 следует рассматривать как устаревшие.

Эпидемиология

По сводным данным, частота ΓЭ без атипии составляет 4-10%, атипической ΓЭ - 1-2%, среди больных с кровотечениями и СПКЯ частота ΓЭ может достигать 10-20%. Пик частоты простой и комплексной гиперплазии эндометрия приходится на возраст 50-54 года, атипической ΓЭ - на возраст 60-64 года. По сводным данным, частота простой гиперплазии эндометрия составляет 4-10%, атипической ΓЭ - 1-2%, среди больных с кровотечениями и СПКЯ частота ΓЭ может достигать 10-20%.

Классификация

С 2014 г. используется бинарная классификация ΓЭ (ВОЗ). Выделены гиперплазия без атипии и атипическая ΓЭ/эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия.

ГЭ без атипии имеет потенциал малигнизации 1-6% и не рассматривается как предраковое состояние эндометрия. При атипической ГЭ риск развития РЭ возрастает до 30-50%, в 25-46% атипическая ГЭ может сочетаться с РЭ.

Этиология и патогенез

Известные факторы риска ГЭ и РЭ:

  • раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет);

  • избыточная масса тела и ожирение;

  • СПКЯ;

  • хроническая ановуляция и бесплодие;

  • эстроген-продуцирующие опухоли яичников (гранулезо-клеточные опухоли и др.), на фоне которых ГЭ отмечаются в 47-93%;

  • СД 2-го типа;

  • менопаузальная терапия эстрогенами;

  • адъювантная терапия РМЖ тамоксифеном - селективным модулятором эстрогеновых рецепторов.

Предполагается, что действие факторов риска может реализовываться путем различных механизмов, основным из которых является избыточное влияние эстрогенов как за счет дефицита прогестерона, так и избыточного гонадного и внегонадного синтеза эстрогенов. В генезе ГЭ играют роль и такие факторы, как изменения рецепторного фенотипа эндометрия (увеличение эстрогеновых рецепторов), повышение уровня циклооксигеназы-2 и простагландинов, нарушения экспрессии факторов роста, обладающих митогенным и ангиогенным влиянием.

В развитии ГЭ и РЭ могут быть задействованы и мутации ряда генов. По мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли PTEN, онкогена к-ras, многофункционального белка L-катенина, прогрессивно накапливаются изменения на микросателлитных локусах регуляторных генов, так называемая микросателлитная нестабильность, отмечаются дефекты генов системы репарации ДНК (hMLN-2, hMSH-1).

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением ГЭ являются АМК, в редких случаях заболевание протекает бессимптомно, диагностируется на основании результатов УЗИ.

У больных с ожирением АМК чаще чередуются с задержками менструации, при его отсутствии примерно с одинаковой частотой АМК наблюдаются как на фоне олигоменореи, так и при регулярном ритме менструаций. Клиническое течение ГЭ вариабельно - от спонтанной регрессии до прогрессирования в РЭ.

Диагностика

Для выбора рациональной тактики ведения необходима верификация диагноза с уточнением типа ΓЭ. Важна оценка характера менструального цикла. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, бесплодия, гиперпластических процессов эндометрия в анамнезе, число ранее произведенных диагностических выскабливаний, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем, определяют ИМТ и объем талии.

Лабораторная и визуальная диагностика включает:

  • определение уровня ХΓЧ в сыворотке крови (для исключения беременности);

  • клинический анализ крови, включая тромбоциты;

  • коагулограмму;

  • гормональное обследование - при нерегулярном ритме менструаций;

  • Пап-тест (для исключения заболеваний шейки матки);

  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное), производимое в I фазу цикла или на фоне АМК, рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Согласно оценке АСОУ, в постменопаузе толщина эндометрия должна быть не более 4 мм. В репродуктивном возрасте увеличение М-эхо более 7-8 мм на 5-7-й день цикла при неоднородной его структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ΓЭ;

  • соногистерография проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;

  • аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия производится при подозрении на ΓЭ, когда отсутствуют четкие данные, указывающие на наличие измененного эндометрия;

  • диагностическая гистероскопия с прицельной биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием имеет большую информативность, чем аспирационная биопсия, производимая без визуализации. Морфологическое исследование эндометрия и эндоцервикса - золотой стандарт диагностики ΓЭ.

Лечение

Терапия назначается после гистологической верификации диагноза.

Важная роль отводится снижению массы тела за счет модификации образа жизни - снижения калорийности рациона питания и повышения физической активности.

Исходя из позиций избыточного влияния эстрогенов и дефицита прогестерона, международным стандартом лечения ГЭ в настоящее время является назначение прогестагенов.

При ΓЭ без атипии в репродуктивном возрасте и в фазе менопаузального перехода терапией первой линии является локальное воздействие ЛНΓ (ЛНΓ-ВМС), возможно назначение прогестагенов (микронизированный прогестерон 400 мг/сут) в циклическом режиме (во II фазу цикла или по 21-дневной схеме). Например, дидрогестерон (Дюфастон) по 20 мг с 11-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Стоит отметить, что у пациенток с ΓЭ без атипии после лечения гестагена-ми назначение МΓТ не противопоказано.

При атипической ΓЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией терапия ЛНΓ-ВМС, при незаинтересованности в беременности - гистерэктомия с трубами, в фазе менопаузального перехода решение об удалении яичников должно быть индивидуальным, в постменопаузе показано проведение гистерэктомии с двусторонней сальпинго-овариэктомией.

Гистологическая регрессия ΓЭ без атипии после шестимесячного курса циклического режима прогестагенов наблюдается в 65-75% случаев, после ЛНΓ-ВМС - в 90-100% случаев, регрессия атипической ΓЭ - в 65-85%.

Высокая эффективность терапии обеспечивается достижением высокой концентрации ЛНΓ в эндометрии, при низкой концентрации в сыворотке крови.

На фоне гормонотерапии рекомендуется УЗИ-мониторинг, после 6 мес - контроль морфологического состояния эндометрия.

При ΓЭ без атипии у женщин в постменопаузе возможно проведение абляции эндометрия. Применяются методы абляции I и II поколения. Абляция не может гарантировать полного удаления эндометрия, в связи с чем противопоказана при атипической ΓЭ.

Показания к гистерэктомии:

  • атипическая ΓЭ или рецидивирующая ΓЭ без атипии, выявленная в фазу менопаузального перехода или в постменопаузе;

  • неэффективность медикаментозной терапии рецидивирующей ΓЭ без атипии, сочетающейся с миомой матки и/или аденомиозом;

  • неэффективность медикаментозной терапии атипической ΓЭ в репродуктивном возрасте;

  • наличие противопоказаний к гормонотерапии при атипической ГЭ.

Дальнейшее ведение пациентки

Тактика ведения больных ГЭ зависит от результатов гистологических исследований контрольных биоптатов или соскобов эндометрия, произведенных после окончания 6-месячного курса терапии.

При нормализации состояния эндометрия, отсутствии побочных эффектов женщинам, не планирующим беременность, рекомендовано введение ЛНГ-ВМС для снижения риска рецидивов и симптомов АМК. При высоком риске рецидивов дальнейшее наблюдение должно включать ежегодную биопсию эндометрия. При планировании беременности может быть продолжена терапия прогестагенами в циклическом режиме, при бесплодии - индукция овуляции, эффективно проведение ЭКО. Если женщина находится в фазе менопаузального перехода или в постменопаузе, возможно назначение МГТ.

При отсутствии или неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 мес с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Прогноз

Частота рецидивов ГЭ в течение 2 лет после отмены 6-месячного курса гормонотерапии достигает 40%. В связи с этим у женщин с реализованной генеративной функцией необходимо проведение долгосрочной гормонотерапии.

Своевременная диагностика ГЭ, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов ГЭ и развития РЭ.

Список литературы

  1. Mills A.M., Longacre T.A. Endometrial hyperplasia // Semin. Diagn. Pathol. 2010. Vol. 27. P. 199-214.

  2. Reed S.D., Newton K.M., Clinton W.L., Epplein M. et al. Incidence of endometrial hyperplasia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200, N. 6. P. 678. e1-e6.

  3. Iram S., Musonda P., Ewies A.A. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated? A retrospective non-comparative study of 3006 women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 148, N. 1. P. 86-89.

  4. Ewies A.A., Musonda P. Managing postmenopausal bleeding revisited: what is the best first line investigation and who should be seen within 2 weeks? A cross-sectional study of 326 women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 153, N. 1. P. 67-71.

  5. Park J.C., Lim S.Y.,Jang T.K., Bae J.G. et al. Endometrial histology and predictable clinical factors for endometrial disease in women with polycystic ovary syndrome // Clin. Exp. Reprod. Med. 2011. Vol. 38. P. 42-46.

  6. Zaino R., Carinelli S.G., Ellenson L.H. Tumours of the Uterine Corpus: epithelial Tumours and Precursors. Lyon: WHO Press, 2014. P. 125-126.

  7. Gallos I.D., Shehmar M., Thangaratinam S., Papapostolou T.K. et al. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia:a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203. P. 547. e1-e10.

  8. Orbo A., Arnes M., Vereide A.B., Straume B. Relapse risk of endometrial hyperplasia after treatment with the levonorgestrel-impregnated intrauterine system or oral progestogens // BJOG. 2016. Vol. 123, N. 9. P. 1512-1519.

  9. Emons G., Beckmann M.W., Schmidt D. et al. New WHO classification of endometrial hyperplasias. Geburtsh Frauenheilk. 2015;75:135-136.

  10. Gallos I.D., Alazzam M., Clark T.J. et al. Management of Endo-metrial Hyperplasia Green-top Guideline No. 67 RCOG/BSGE Joint Guideline 2016.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.
2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.