avatar

Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

8.1. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Климактерий (климактерический период) - физиологический период жизни женщины, продолжающийся от 40 до 65-70 лет, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Изменения, развивающиеся в организме женщины на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы, объединяют в понятие «климактерический синдром».

Классификация периодов климактерия

Менопаузальный переход - период от первых признаков нарушений менструального цикла у женщины старше 40 лет (отклонение от обычной длительности на неделю и более) до последней самостоятельной менструации. Менопаузальный переход начинается в среднем в 45 лет и делится на раннюю и позднюю фазы в соответствии с клиническими признаками: поздняя фаза отсчитывается от первого «пропущенного» цикла или задержки менструации до 60 дней и более и начинается в среднем в возрасте 47,5 г.

Менопауза - последняя спонтанная менструация (дата устанавливается ретроспективно, после 12 мес отсутствия менструации). Менопауза наступает в среднем в возрасте 51,5 года.

Перименопауза - период, объединяющий менопаузальный переход и 1 год после менопаузы.

Постменопауза - период от менопаузы до 65-70 лет (согласно другому мнению - до конца жизни женщины). Принято выделять раннюю (первые 5-8 лет после менопаузы) и позднюю (более 8 лет) постменопаузу.

Ранняя менопауза - прекращение менструаций в 40-44 года. Преждевременная менопауза - прекращение менструаций в возрасте до 40 лет.

Код по МКБ-10

N95.1 Менопаузальное и климактерическое состояние у женщин.

Классификация климактерических расстройств

  • Ранние климактерические симптомы:

    • вазомоторные;

    • психосоматические.

  • Средневременные:

    • генитоуринарная атрофия (зуд, жжение, сухость, дизурия);

    • сексуальные нарушения (диспареуния).

  • Поздние симптомы:

    • постменопаузальный метаболический синдром с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний;

    • повышение риска деменции (болезнь Альцгеймера);

    • остеопороз с повышением риска остеопоротических переломов, остеоартрит, саркопения.

Эпидемиология

Патологическое течение менопаузального перехода и постменопаузы, связанное с появлением вазомоторных и психосоматических жалоб (климактерический синдром), нарушающих качество жизни, встречается у 35-70% женщин. Вазомоторные симптомы отмечают 67-75% женщин в климактерии. У 80% пациенток приливы жара продолжаются более 1 года, у 25-50% - более 5 лет, около 10% женщин сообщают о наличии приливов по истечении 12 лет после менопаузы, а в недавно завершенном 13-летнем проспективном когортном исследовании медиана продолжительности умеренно тяжелых и тяжелых приливов составила 10,2 года. У 15-20% женщин тяжелые интенсивные приливы требуют медицинского вмешательства.

Распространенность генитоуринарных расстройств составляет около 55% среди женщин 50-55 лет и достигает 70% и более у женщин в поздней постменопаузе.

Поздние последствия менопаузального синдрома, связанные с нарушениями обменных процессов, представлены повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопорозом и болезнью Альцгеймера: у женщин в постменопаузе частота ишемической болезни сердца повышается в 3 раза, инсульта - в 7 раз, а частота постменопаузального остеопороза составляет 85% всех случаев первичного остеопороза.

Этиология и патогенез

В климактерии последовательное выключение стероидпро-дуцирующей функции яичников вызывает характерные клинические проявления, связанные с резкими перепадами уровней половых гормонов, нарушением привычного баланса стероидов, утратой гормональных воздействий на ткани организма.

Вазомоторные симптомы и различные вегетативные расстройства, включая лабильность сосудистого тонуса с тенденцией к гиперили гипотензии, а также нарушения пищевого поведения, формируются в результате дисфункции гипоталамических структур. Эмоциональные, поведенческие и когнитивные расстройства, болевые симптомы и диссомния отражают преимущественно нарушения функций лимбической системы.

Γенитоуринарные и метаболические последствия менопаузы только отчасти обусловлены гормональным дефицитом, в их патогенезе принимают участие многочисленные компоненты процесса старения организма.

Клиническая картина

Менопаузальный переход начинается тогда, когда у женщины в возрасте после 40 лет появляются значимые отклонения в ритме менструаций, т.е. возникают отклонения в продолжительности менструального цикла на неделю и более, а далее - периодические «пропуски» менструаций. Вариабельный менструальный цикл с отклонениями более недели манифестирует начало менопаузального перехода, а первый пропуск менструации - позднюю его фазу. На протяжении менопаузального перехода менструальные циклы могут широко варьировать от регулярных овуляторных, ановуляторных, укороченных до длительных задержек менструаций, возможно их чередование с длительными и обильными менструальноподобными кровотечениями.

Клиническая картина гормонозависимых менопаузальных нарушений сгруппирована в климактерические и урогенитальные расстройства.

Среди климактерических симптомов выделяют следующие.

  • Вазомоторные симптомы:

    • приливы жара и/или ознобы;

    • ночная потливость.

  • Психосоматические симптомы:

    • чувство сдавливания в голове и теле;

    • мышечные и суставные боли;

    • парестезии;

    • потеря чувствительности в стопах и кистях рук;

    • головная боль;

    • артериальная гипоили гипертензия;

    • учащенное сердцебиение, перебои в сердце;

    • затруднения дыхания, в том числе приступы удушья;

    • раздражительность, беспокойство;

    • расстройства сна;

    • слабость;

    • депрессия;

    • когнитивные расстройства (забывчивость, снижение концентрации и внимания).

Вазомоторные и психосоматические симптомы появляются на разных этапах климактерия, иногда даже на фоне регулярных менструальных циклов, т.е. еще до клинической манифестации менопаузального перехода.

Диагностика

Наиболее часто жалобы на приливы жара возникают в ранней постменопаузе. Вазомоторные симптомы климактерического синдрома настолько характерны для возрастных гормональных изменений, что жалобы на приливы жара и/ или ночную потливость у женщины в возрасте старше 45 лет с нарушенным менструальным циклом позволяют диагностировать климактерический синдром без проведения дополнительного лабораторного обследования. Психосоматические симптомы не обладают такой специфичностью и могут быть связаны с климактерическим синдромом только при наличии приливов жара. B иных случаях требуется дифференциальная диагностика.

Γенитоуринарные симптомы включают две группы жалоб.

  • Уретральная атрофия:

    • внезапные позывы к мочеиспусканию (ургентность);

    • недержание мочи;

    • ноктурия;

    • цисталгия.

  • Генитальная атрофия:

    • сухость во влагалище;

    • диспареуния;

    • зуд и жжение;

    • патологические вагинальные выделения.

Длительно существующие генитоуринарные расстройства приводят к сексуальным и эмоциональным нарушениям и значительно снижают качество жизни женщин. Генитоуринарные нарушения могут появляться в перименопаузе, но значительно чаще - в постменопаузе, отражая тесную взаимосвязь с эстро-генным дефицитом. Клиническая диагностика генитоуринарных расстройств обычно не вызывает затруднений.

Лабораторно-инструментальные исследования

В целях уточнения статуса репродуктивной системы проводятся следующие исследования:

  • определение уровня ФСΓ на 3-й день спонтанной менструации - повышение концентрации ФСΓ более 30 мМЕ/мл в двух измерениях с интервалом не менее месяца свидетельствует о связи вазомоторных симптомов с угасанием овариальной функции;

  • определение уровня ЛΓ одновременно с ФСΓ - концентрация ЛΓ в плазме крови у женщин в перименопаузе обычно превышает 20 мМЕ/мл, но всегда оказывается ниже, чем уровень ФСΓ;

  • определение уровня пролактина и ТТΓ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими причинами приливов.

Дальнейшее обследование включает:

  • оценку тяжести климактерических симптомов и определение показаний для назначения гормональной терапии;

  • цитологический скрининг шейки матки и скрининг молочных желез;

  • оценку метаболических параметров и сердечно-сосудистого риска.

Объем обследований в амбулаторных условиях

  • Измерение основных показателей жизнедеятельности: температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, рост и масса тела (с подсчетом ИМТ).

  • Определение гормонального профиля показано при наличии сомнений в связи приливов или других симптомов с эстрогенным дефицитом (см. выше). Рекомендуется ежегодный скрининг уровня ТТΓ в целях раннего выявления нарушений функции щитовидной железы.

  • Биохимический анализ крови целесообразно назначать пациентам с признаками нарушения обмена веществ, хроническими заболеваниями, ассоциированными с нарушениями обмена веществ, или имеющим высокий кардиометаболический риск. Кроме базовых показателей (общий белок, билирубин, креатинин, холестерин, АСТ, АЛТ), у таких больных следует определять уровень глюкозы, липидограмму, витамин D.

  • Цитологическое исследование мазков из шейки матки (эктоцервикс и эндоцервикс) показано 1 раз в год или чаще, в зависимости от степени риска развития РШМ.

  • Маммография используется в качестве скрининга.

Перед назначением гормональной терапии показано УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика, а также органов брюшной полости при ожирении.

  • Цитологическое или морфологическое исследование эндометрия осуществляется при подозрении на гиперплазию эндометрия (ΓЭ) в постменопаузе. При отсутствии клинических проявлений (кровяные выделения) данные УЗИ об утолщении эндометрия в постменопаузе не могут служить достаточным основанием для направления пациентки на инвазивные процедуры. Исключение касается групп риска РЭ, в которых цитологическое исследование аспирата и/или морфологическое исследование биоптата эндометрия (полученного в амбулаторной процедуре без расширения цервикального канала) возможно в виде скрининга 1 раз в 5 лет.

  • Рентгеновская остеоденситометрия назначается в группах риска по развитию остеопороза для решения вопроса о целесообразности назначения антирезорбтивной терапии, в том числе МΓТ. Для женщин, принявших решение о начале приема МΓТ в связи с наличием вазомоторных или психовегетативных симптомов, остеоденситометрия рекомендуется при высоком риске остеопороза в целях дополнительного назначения соответствующих препаратов.

Условные обследования (при соответствующих данных анамнеза).

  • Колоноскопия при заболеваниях ЖКТ.

  • Γемостазиограмма + D-димер.

  • Кровь на тромбофилические мутации.

Дифференциальная диагностика

Симптомы, возникающие у женщины в пери- и постменопаузе, могут быть обусловлены не только гормональным дисбалансом, но и различными заболеваниями, ассоциированными со старением организма. Наиболее значимы для дифференциальной диагностики:

  • эндокринопатии (СД, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);

  • психические расстройства (наиболее часто - депрессия);

  • сердечно-сосудистые заболевания (особенно артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма).

Показания к консультации специалистов

В случаях затруднений дифференциальной диагностики целесообразна консультация невролога, психиатра, уролога, кардиолога, эндокринолога, ревматолога и врачей других специальностей.

Лечение

Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает МГТ.

Цель МГТ - частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, качество их жизни, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаются побочными эффектами.

Основным методом лечения расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, является МГТ.

При наличии противопоказаний к проведению МГТ или отказе женщины от использования гормональных препаратов предлагаются альтернативные способы коррекции симптомов: растительные препараты, иглорефлексотерапия, психотерапия.

Показания к назначению менопаузальной гормональной терапии

  • Наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.

  • Генитоуринарные расстройства.

  • Профилактика остеопороза и переломов у женщин группы риска.

  • Преждевременная, ранняя и искусственная менопауза.

В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.

МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.

Дозы эстрогенов в препаратах для МГТ низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации.

Для препаратов, содержащих 17-β-эстрадиол или эстрадиола валерат, стандартной дозой является 2 мг/сут, низкой дозой - 1 мг/сут и ультранизкой дозой - 0,5 мг/сут. Для трансдермаль-ных препаратов, например для накожного пластыря, ультранизкая доза составляет 14 мкг/сут.

Пероральные препараты, включающие менее 0,5 мг эстрадиола, не купируют вазомоторные симптомы, поэтому именно 0,5 мг признаны минимальной эффективной дозой.

Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке. Так как основная цель прогестагенов в составе МΓТ - защита эндометрия от пролиферативного действия эстрогенов, при выборе прогестагенового составляющего отдается предпочтение метаболически нейтральным гестагенам.

Необходимо предоставлять женщинам соответствующую новую объективную информацию, которая позволяла бы им принимать информированное решение в пользу МΓТ.

Основные принципы менопаузальной гормональной терапии

  • Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения пользы и риска перед назначением терапии.

  • Использование аналогов натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстриол).

  • Использование минимальных эффективных доз эстрогенов, уменьшение доз в постменопаузе.

  • Применение комбинации эстрогенов и прогестагенов у женщин с интактной маткой.

  • Индивидуальный подбор гормонального препарата и режима его введения в зависимости от исходного статуса женщины и профиля персонального риска.

  • Ежегодный клинический, маммологический и цитологический контроль.

  • Нет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МΓТ. Эксперты NAMS в 2017 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МΓТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением. При продолжении применения МΓТ более 5 лет следует ежегодно оценивать соотношение пользы и риска.

Режимы менопаузальной гормональной терапии

  • Эстрогенная терапия (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам без матки:

    • пероральные препараты: эстрадиол 2 мг/сут.

    • трансдермальные формы: ¤ накожный пластырь (Климара♠ ) используют 1 раз в неделю; ¤ накожный гель с эстрадиолом по 0,5 и 1,0 мг, для ежедневного нанесения на кожу живота или ягодиц и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг, для ежедневного применения (Дивигель♠ ); ¤ накожный гель, содержащий эстрадиол 1,5 мг, для ежедневного применения во флаконах и тубах (Эстро-гель).

  • Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон) для женщин с интактной маткой в режимах, соответствующих приему комбинированных двухфазных или монофазных лекарственных препаратов:

    • эстрадиол накожно (Эстрогель, Дивигель♠ ) или перорально (Прогинова♠ ) + микронизированный прогестерон (Утрожестан♠ ) или дидрогестерон (Дюфастон).

  • Двухфазные препараты МΓТ назначаются преимущественно в перименопаузе:

    • эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон♠ 1);

    • эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон♠ 2);

    • эстрадиол 2 мг + ципротерон 1 мг (Климен♠ ); ** эстрадиол 2 мг + ЛНΓ 0,15 мг;

    • эстрадиол 2 мг + медроксипрогестерон 10 мг (Дивина).

  • Монофазные препараты МΓТ назначаются в постменопаузе:

    • эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Фемостон конти♠ );

    • эстрадиол 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон мини♠ );

    • эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Анжелик♠ );

    • эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг (Анжелик Микро♠ ).

  • Другие стероидные препараты для женщин в постменопаузе: тиболон по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме.

  • Препараты для локальной терапии урогенитальных расстройств: эстриол по 0,5 и 1,0 мг (крем и шарики) для вагинального применения.

Трансдермальные эстрогены предпочтительны:

  • после гистерэктомии;

  • при заболеваниях гепатобилиарной системы, при которых ухудшается переносимость гормональных препаратов и повышается частота вероятных побочных реакций;

  • гипертриглицеридемия до лечения или на фоне приема оральных препаратов;

  • В перименопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0 мг или 0,5 мг ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально с 14-го по 28-й день или с дидрогестеро-ном (Дюфастон) по 10 мг перорально с 14-го по 28-й день.

  • В постменопаузе используют эстрадиола гемигидрат в виде геля наружно 1,0 мг или 0,5 мг ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально непрерывно или с дидрогестероном (Дюфастон) по 10 мг перорально непрерывно.

Пероральные эстрогены предпочтительны:

  • с точки зрения улучшения гликемического профиля, что особенно важно для пациенток с СД 2-го типа;

  • с точки зрения профилактики атеросклероза [снижение атерогенных фракций липопротеидов [холестерин липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) и холестерин липопротеинов очень низкой плотности], повышение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС)].

Противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии

  • РМЖ: диагностированный, подозреваемый или перенесенный ранее.

  • Эстрогензависимые злокачественные опухоли половых органов: диагностированные или подозреваемые (анамнестические данные о злокачественных эстрогензависимых опухолях при условии установленной излеченности не являются основанием для отказа от МΓТ).

  • Кровотечения из половых путей неясного генеза: до установления диагноза.

  • Диагностированная гиперплазия эндометрия до завершения лечения.

  • Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен (ТΓВ), ТЭЛА.

  • Артериальная тромбоэмболия и состояния, связанные с ее высоким риском: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, инсульт, в том числе в анамнезе.

  • Неконтролируемая артериальная гипертензия.

  • Заболевания печени: острые состояния, связанные с цитолизом (повышение уровня трансаминаз), аденома, рак печени.

  • Непереносимость компонентов препарата.

  • Кожная порфирия.

Альтернативные методы коррекции климактерических расстройств

  • Лекарственные растительные препараты с серотонинергическим и эстрогеноподобным эффектами, такие как препарат Климадинон ♠. Одним из ведущих механизмов клинической активности экстракта цимицифуги кистевидной является серотонинергическое действие, эффектом которого является повышение уровня серотонина в периферической крови. Высокий профиль безопасности Климадинона♠ обеспечивается тем, что препарат не связывается с α- и β-эстрогеновыми рецепторами, исключая воздействие на молочную железу и эндометрий, что подтверждено в клинических исследованиях. Благодаря входящему в состав экстракту корневищ цимицифуги кистевидной препарат проявляет седативные свойства и оказывает терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему, способствуя ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерическом периоде.

  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный селективный эстроген-рецепторный модулятор должен положительно влиять на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.

  • Нейропептидные блокаторы вазомоторных триггеров - препараты пептидной структуры [полипептиды эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота, PPG (Пинеамин♠)], стимулирующие продукцию гонадоинги-бина в одноименных нейронах гипоталамуса. Γонадоинги-бин блокирует гипоталамические структуры, являющиеся триггерами вазомоторных проявлений климактерического синдрома. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола в плазме крови и эндометрий у женщин в период постменопаузы.

  • Фитоэстрогены - растительные вещества, которые оказывают терапевтический эффект благодаря связыванию с рецепторами эстрогенов. Фитогормоны - вещества растительного происхождения, содержащиеся в стандартизированном экстракте корневищ цимицифуги. Полагают, что возможная эффективность терапии экстрактом цимицифуги вазомоторных симптомов в климактерии, в частности «приливов», связана с достоверным повышением уровней серотонина и снижением содержания норадреналина в крови. Во время приливов отмечается резкий подъем уровней метаболитов норадреналина с повышением температуры тела и теплоотдачи. Отмечаются также допаминергический и антидепрессивный эффекты экстракта цимицифуги за счет угнетения активности моноаминоксидазы. Данные исследований показывают купирование вазомоторных и психосоматических симптомов, связанных с проявлением эстрогенодефицита, при отсутствии пролиферативных влияний на эндометрий и ткань молочной железы. Отмечено также костнопротективное действие экстракта цимицифуги и положительное влияние на липидный спектр (снижение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности). В России зарегистрировано лекарственное средство экстракт сухой цимицифуги с содержанием суммы тритерпеновых гликозидов (Ци-Клим♠ ) растительного происхождения для купирования вазомоторных и психоэмоциональных климактерических расстройств в пери- и постменопаузе.

  • Средства, регулирующие функции нервной системы, включают несколько представителей разнообразных лекарственных препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, габапентин (аналог γ-аминомасляной кислоты), вералиприд (антидопаминомиметик), клонидин (α2 -адреномиметик). Наиболее часто применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие частоту и тяжесть приливов на 19-60%.

  • Препараты для купирования приливов в пери- и постменопаузе: β-аланин (Клималанин♠) - 400 мг, 400-800 мг/сут, доза может быть увеличена до 3 таблеток (1200 мг/сут). Рекомендованный курс лечения составляет от 5-10 дней до исчезновения приливов, однако высокая безопасность и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать повторные курсы, если после его отмены приливы возобновляются, курс лечения может быть назначен на протяжении всего времени, когда наблюдаются вазомоторные нарушения. Феминал® (капсулы). Одна капсула содержит 100 мг сухого экстракта красного клевера (Trifolium pratense L.), стандартизированного до 40% изофлавонов. Рекомендовано принимать по 1 капсуле в день во время еды. Феминал® можно применять в течение длительного времени.

  • Дневные анксиолитики. Включение анксиолитической, антиастенической и вегетостабилизирующей терапии в схемы лечения климактерического синдрома патогенетически обосновано и повышает их эффективность. Аминофенилмасляная кислота (Ноофен♠) - транквило-ноотроп, сочетающий ноотропное и умеренное транквилизирующее действие, помогает снизить частоту вегетативных нарушений и уровень стресса у женщин с климактерическим синдромом.

Тетраметилтетраазабициклооктандион (Адап-тол♠) - анксиолитик-адаптоген, эффективен в патогенетической терапии климактерического синдрома, поскольку влияет на центральные механизмы его становления, купируя как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома.

Новые методы лечения климактерических расстройств (перспектива)

Одобрены новые низкодозированные, ультранизкодозированные пероральные и трансдермальные препараты, которые сохраняют влияние МГТ, но минимизируют побочные эффекты и риски.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов нового поколения. Оспемифен, пероральный селективный эстроген-рецепторный модулятор, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения умеренной и тяжелой диспареунии.

Тканеспецифический эстрогеновый комплекс, представляющий комбинацию конъюгированных эквин-эстрогенов в дозе 0,45 мг + селективный эстроген-рецепторный модулятор базе-доксифен в дозе 20 мг, для снижения возможных побочных эффектов МГТ. Базедоксифен защищает эндометрий от гиперплазии, которая может развиться на фоне применения ткане-специфического эстрогенового комплекса.

Клеточные технологии

Внутривенное или подкожное введение стволовых клеток. Нейрональные стволовые клетки демонстрируют активацию клеточных взаимодействий в различных структурах головного мозга при возрастных изменениях в ЦНС. Мезенхимальные стволовые клетки вызывают активацию функции миокарда, повышение эластичности сосудов различного калибра, обменных процессов в костной и хрящевой ткани, пролиферацию различных слоев кожи.

При назначении МГТ необходимо информировать пациентку и проводить индивидуальную оценку преимуществ и риска МГТ - осознанный выбор остается за пациенткой. Оценку эффективности терапии, коррекцию дозы и типа препаратов проводят через 3, 6, 12 мес и ежегодно. Продолжительность МГТ составляет от 2 до 5 лет и более.

Список литературы

  1. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 c.

  2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

  3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

  4. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

  5. Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B. et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study // Climacteric. 2011. Vol. 14. P. 18-24.

  6. Gold E.B., Crawford S.L., Avis N.E. et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol. 178, N 1. P. 70-83.

  7. Gompel A., Santen R.J. Hormone therapy and breast cancer risk 10 years after the WHI // Climacteric. 2012. Vol. 15. P. 241-249.

  8. Knowlton A.A., Korzick D.H. Estrogen and the female heart // Mol. Cell. Endocrinol. 2014. Vol. 389, N 1-2. P. 31.

  9. North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 257-271.

  10. Thorbjarnardottir T., Olafsdottir E.J., Valdimarsdottir U.A. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy and breast cancer risk: A cohort study of 16 928 women 48 years and older // Acta Oncol. 2014. Vol. 53, N 6. P. 752-758.

  11. Matsui S., Yasui T., Tani A. et al. Effect of ultra-low-dose estradiol and dydrogesterone on arterial stiffness in postmenopausal women // Climacteric. 2014. Vol. 17. P. 191-196.

  12. Archer D.F., Schmelter Th., Schaefers M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the lowest effective dose of drospirenone with 17β-estradiol for moderate to severe vasomotor symptoms in postmenopausal women // Menopause. 2014. Vol. 21, N 3. P. 227-235.

  13. Practice Bulletin N141: Management of menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123. P. 202-216.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.
2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.