avatar

Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

6.6. СИНДРОМ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ОВАРИЭКТОМИИ

Синдром после тотальной овариэктомии развивается у пациенток после тотальной овариэктомии, проявляется нейровегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями.

Синонимы: посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы.

Код по МКБ-10

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой.

Эпидемиология

Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто. Среди полостных операций ее доля равна в Великобритании 25%, в США - 35%. Частота развития син дрома после тотальной овариэктомии составляет 70-80% и варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции. У одной четверти женщин отмечается длительное и тяжелое течение синдрома. Овариэктомия, произведенная в период естественной возрастной инволюции, усугубляет биологическую трансформацию организма и может приводить к срыву защитно-приспособительных механизмов и тяжелому течению заболевания, развивается у женщин, оперированных в период менопаузального перехода, имеющих СД, нарушения функции щитовидной железы. Удаление яичников снижает риск РЯ (на 80-90%) и РМЖ (на 50-60%). Получены доказательства разнообразных неблагоприятных долгосрочных последствий такого вмешательства: повышение риска общей смертности (28%), рака легких (45%), ишемической болезни сердца (33%), инсульта (62%), когнитивных нарушений (60%), паркинсонизма (80%), психиатрических проявлений (50-130%), остеопороза и связанных с ним переломов (50%), сексуальной дисфункции (40-110%).

Классификация

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариэктомии.

Этиология

При синдроме после тотальной овариэктомии пусковым этиологическим фактором является остро возникающий дефицит половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и андрогенов в результате удаления функционирующих яичников. Γипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению секреции ФСΓ и ЛΓ гипофизом, нарушению работы органов-мишеней половых гормонов, имеющих эстрогеновые рецепторы, и развитию атрофических изменений в эстрогензависимых тканях.

Патогенез

Яичники секретируют половые стероиды как в пременопаузе (эстрогены, прогестерон и тестостерон), так и в постменопаузе (тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон), преобразующиеся в эстрогены в жировой ткани. Существует три вида эстрогенных гормонов: 17β-эстрадиол, эстрон и эстриол.

Хирургическое выключение яичников в детородном возрасте сопровождается, помимо необратимой утраты репродуктивной функции, сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям.

Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена 17β-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и эстрадиолом закономерно повышается (в 10-15 раз) уровень гонадотропинов, и прежде всего ФСГ. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Эстрон накапливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, жировой ткани, коже) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышения уровня ФСГ. Овариэктомия приводит к снижению уровня циркулирующего тестостерона через 24-48 ч после операции у большинства женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.

Клинические проявления синдрома постовариэктомии

Синдром, развивающийся после овариэктомии, характеризуется вегетативно-сосудистыми, эмоционально-психическими и обменно-эндокринными нарушениями.

Время появления и выраженность симптомов могут быть подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но в то же время существует определенная хронологическая последовательность их проявления. У 60-85% пациенток возникают вегетативно-сосудистые симптомы, такие как приливы жара к голове и верхней части туловища, усиление потоотделения, особенно по ночам, приступы сердцебиения в покое, головокружение, спазм периферических сосудов (головные боли, онемение конечностей) в первые недели после операции. Тяжесть состояния пациенток определяется количеством и интенсивностью приливов. Для оценки степени тяжести этих симптомов используется менопаузальный индекс Купермана, а также шкала Грина.

Эмоционально-психические нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности, раздражительности и утомляемости, плаксивости, депрессии, нарушений сна, снижения или полной утраты либидо, ослабления памяти, рассеянности и ослабления познавательной функции у двух третей женщин. Хирургическая менопауза является серьезным психотравмирующим фактором для большинства пациенток, усугубляющим течение депрессии. Прекращение самостоятельных менструаций, необратимая утрата репродуктивной функции означает для многих женщин, помимо потери женской привлекательности и преждевременного увядания, крах всей жизни, потерю ее смысла. Частота депрессивных нарушений у женщин с синдромом постовариэктомии (синдромом после тотальной овариэктомии) составляет 30-40%. Важную роль в патогенезе депрессии играют возникающие на фоне гипоэстрогении нарушения обмена моноаминов - снижается активность моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы; нарушается (снижается) обмен серотонина и допамина. Снижется активность ацетилхолин-синтетазы, что является важным фактором функции памяти. У 30-50% оперированных женщин выявляются нарушения памяти, способности концентрировать внимание, существенно снижается познавательная функция. Продолжительность синдрома после тотальной овариэктомии может колебаться в значительных пределах. У 19,5% пациенток вегетососудистые симптомы имели тенденцию к обратному развитию в течение первого года после операции. У большинства женщин эти симптомы сохранялись в течение 3-5 лет и более, с весенне-осенни-ми обострениями течения заболевания. Тяжелое течение заболевания отмечается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь у 14% имеет место легкое течение синдрома постовариэктомии. Безусловно, на тяжесть проявлений синдрома пост-овариэктомии влияет объем произведенного вмешательства, а также наличие сопутствующих психосоматических заболеваний. Стойкое нарушение трудоспособности, как последствие операции, возникает у 25% женщин.

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются через несколько лет после операции у 40-60% пациенток. Появляется сухость во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а у некоторых - к невозможности половой жизни.

Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, учащение мочеиспускания, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток.

Γипоэстрогения ведет к снижению синтеза коллагена в соединительной ткани, дефицит тестостерона угнетает пролиферацию фибробластов. Кожа становится более тонкой, сухой, снижается ее тургор, появляются морщины, может усиливаться сухость и ломкость волос, ногтей.

К неспецифическим симптомам, возникающим после овариэктомии, относятся боли в суставах и мышцах, атрофические конъюнктивиты, фарингиты, ксеростомия (возможно, связанная с изменением состава слюны), раннее развитие глаукомы.

Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови - повышению уровня липопротеинов низкой плотности, и особенно липопротеина, триглицеридов, снижению уровня липопротеидов высокой плотности.

В условиях выраженного дефицита эстрогенов нарушается благоприятное влияние последних на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, что способствует снижению секреции простациклина, оксида азота и увеличению синтеза эндотелина-1 и тромбоксана. В результате возрастает резистентность стенок артериальных сосудов кровотоку и появляется склонность к развитию микроциркуляторных изменений.

На фоне дефицита эстрогенов после овариэктомии может изменяться толерантность к глюкозе и развиваться индекс резистентности.

Нарушения в системе гемостаза проявляются в повышении уровня фибриногена и снижении фибринолитической активности крови.

За первые 5 лет после операции женщина может потерять до 20-25% костной массы. Установлено, что риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%.

Овариэктомия является существенным фактором риска развития остеопороза, особенно если операция производится в молодом возрасте, когда еще не успела сформироваться пиковая масса кости.

Диагностика

Жалобы и анамнез

В анамнезе пациенток имеется оперативное вмешательство на придатках матки. Диагностика ранних проявлений постовариэктомии основана на выявлении вегетативно-сосудистых и нейропсихических нарушений, появляющихся в течение первых недель/месяцев после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Пациентки предъявляют жалобы на приливы жара, которые могут сопровождаться потливостью, чаще ночью, приступы сердцебиения в покое, парестезии и ознобы, головные боли. Женщины часто жалуются на эмоциональную лабильность, нарушение сна и концентрации внимания, чувство тревоги, депрессивное настроение, снижение/утрату либидо, быструю утомляемость. Выраженность степени тяжести нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов оценивают по менопаузальному индексу Купермана или по шкале Грина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени течения синдрома постовариэктомии.

Обязательные исследования (уточнение личного и семейного анамнеза: гистерили овариэктомия):

  • рак репродуктивных органов;

  • тромбозы;

  • остеопороз/переломы;

  • сердечно-сосудистые заболевания;

  • заболевания ЖКТ;

  • диабет;

  • деменция;

  • заболевания щитовидной железы;

  • курение/алкоголизм;

  • питание;

  • физические нагрузки.

Общее обследование:

  • ИМТ;

  • АД, анализ крови;

  • гинекологическое исследование;

  • онкоцитология (Пап-тест);

  • УЗИ органов малого таза;

  • обследование молочных желез - пальпация, УЗИ, маммография (после 40 лет ежегодная);

  • липидограмма (общий холестерин, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности);

  • глюкоза и ТТГ в крови.

Условные исследования (при соответствующих данных анамнеза):

  • УЗИ печени и печеночные ферменты;

  • кровь на тромбофилические мутации;

  • денситометрия;

  • колоноскопия;

  • ФСГ, эстрадиол, пролактин.

Лечение

Заместительная гормонотерапия

Заместительная терапия препаратами половых гормонов является наиболее патогенетически обоснованной. Заместительная терапия эстрогенами (ЗГТ) (этот термин более, чем МГТ, подходит для молодых женщин) снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Назначение ЗΓТ сразу после операции способствует более плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие синдрома постовариэктомии. Решение вопроса о пользе и риске ЗΓТ в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом не только уже появившихся симптомов, но и факторов риска возникновения других системных нарушений и противопоказаний.

Дискуссионным остается вопрос об оптимальной длительности проводимой терапии. Считается, что после овариэктомии минимальный срок назначения ЗΓТ составляет 5-7 лет. Выбор режима и длительности терапии зависит от возраста женщины на момент оперативного вмешательства, срока, прошедшего после операции, наличия клинических проявлений, обусловленных дефицитом половых гормонов, факторов риска, данных осмотра и инструментальных методов исследования. При необходимости проводят цитологическое исследование влагалищного эпителия, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы.

Принципы ЗΓТ после овариэктомии аналогичны таковым в менопаузе: применение только препаратов натуральных эстрогенов с использованием наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима, обеспечивающего отсутствие пролиферативного влияния эстрогенов на эндометрий и молочные железы.

Сочетание эстрогенов с прогестагенами или андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

Путь введения препарата подбирается индивидуально. Существуют пероральный и парентеральный (трансдермальный, подкожный) пути введения эстрогенов.

Трансдермальный путь введения эстрогенов применяется с целью минимизации побочных эффектов. Гормональные препараты назначаются в виде пластыря или геля.

Доза вводимого эстрогена зависит от возраста и индивидуальной чувствительности.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам, у которых объем оперативного вмешательства, помимо удаления яичников, включал также и гистерэктомию. Как правило, ЗΓТ эстрогенами назначается непрерывно либо прерывистыми курсами по 3-4 нед с 5-7-дневными перерывами.

При урогенитальных расстройствах используется эстрогенный препарат эстриол (овестин), выпускающийся в таблетках, свечах и мазях, а также комбинация эстриола, микродозы прогестерона и лактобактерий штамма Ler 35 (Триожиналь♠).

В репродуктивном возрасте и перименопаузе предпочтителен выбор препаратов для ЗГТ с последовательным включением прогестагенов (в течение 10-14 дней) в циклическом режиме для поддержания регулярных циклов.

С целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с исходно нормальным содержанием тестостерона в сыворотке крови предпочтительно использовать двухфазные препараты, содержащие в качестве прогестагена производные прогестерона - ципротерона ацетат (Климен♠ ), медроксипро-гестерона ацетат (Дивина♠ ), дидрогестерон (Фемостон♠ ), комбинацию микронизированного прогестерона (Утрожестан♠ ) и трансдермального эстрадиола.

Для профилактики и терапии остеопороза при исходно низком уровне тестостерона применяются препараты, содержащие в своем составе прогестагены - производные 19-нортестостерона: норгестрел (Цикло-прогинова♠ ), ЛНГ (Климонорм♠ ).

При оперативном вмешательстве по поводу распространенных форм эндометриоза, даже при отсутствии матки, назначаются препараты, содержащие эстрогены и гестагены, так как невозможно полностью быть уверенным в отсутствии очагов эндометриоза.

С удалением яичников исчезает важный источник синтеза андрогенов. Андрогены играют важную роль в сохранении и поддержании сексуальной функции, психического и физического здоровья, оказывают анаболический эффект на костную ткань. На фоне ЗГТ андрогенами отмечены восстановление либидо, устранение депрессии, улучшение памяти, настроения, повышение мышечного тонуса, работоспособности, увеличение минеральной плотности кости (МПК). Благоприятный эффект на МПК при добавлении андрогена к ЗГТ более выражен за счет анаболического действия тестостерона на костную ткань.

Особенности гормональной терапии у носительниц мутаций BRCA. Некоторые носительницы генных мутаций BRCA откладывают снижающую риски двустороннюю сальпингоовариэктомию или вообще отказываются от нее из-за сомнений в отношении безопасности системной гормональной терапии, которая может потребоваться после такого вмешательства. Доступны данные наблюдательных исследований, свидетельствующие о безопасности такого лечения для носительниц мутации BRCA после двусторонней овариэктомии.

Женщины - носительницы генных мутаций с неблагоприятным семейным анамнезом, не имеющие онкологического заболевания на данный момент времени, с наличием вазомоторных симптомов после двусторонней овариэктомии или двусторонней сальпингоовариэктомии, опасающиеся использовать гормональную терапию, в связи с отсутствием четких рекомендаций на этот счет могут применять негормональные методы лечения.

Клинические рекомендации для женщин с генными мутациями BRCA в постменопаузе. Существующие, хотя и ограниченные, данные указывают на то, что риски РМЖ не повышаются при использовании системной гормональной терапии в постменопаузе у женщин, являющихся носительницами мутации BRCA с интактными молочными железами. Молодые женщины с интактными молочными железами или после операции на молочной железе не должны откладывать или избегать снижающей риск двусторонней сальпингоовариэктомии из-за опасений, что последующее использование системной гормональной терапии увеличит риск РМЖ. В таких случаях можно применять негормональные методы лечения.

Прогноз

Благоприятный при условии возможности длительного использования ЗΓТ. ЗΓТ также снижает риск развития остеопороза и переломов, хотя не может полностью защитить женщину от повышения риска паркинсонизма, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.

Профилактика

  1. По возможности необходимо проводить органосохраняющие операции, особенно в репродуктивном периоде.

  2. Раннее назначение ЗΓТ позволяет предотвратить возникновение многих клинических проявлений синдрома после тотальной овариэктомии.

Список литературы

  1. Смирнова Т.В., Бриль Ю.А. Фитоэстрогены и онкопрофилак-тика. Протективное действие изофлавонов на молочную железу / под ред. В.Е. Радзинского // Информационный бюллетень, 2016. М.: Status Praesens. 16 с.

  2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Γ.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ΓЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

  3. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ΓЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

  4. Гинекология: учебник / под ред. Γ.М. Савельевой, Γ.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ΓЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

  5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста»/ под ред. В.П. Сметник. М., 2015.

  6. ACOG Committee Opinion. N 620, Jan2015. Salpingectomy for ovarian cancer prevention // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125, N 1. P. 279-281.

  7. Duan L., Xu X., Koebnick C., Lacey J.V. et al. Bilateral oophorectomy is not associated with increased mortality: the California Teachers Study // Fertil. Steril. 2012 Jan. Vol. 97, N 1. P. 111-117.

  8. Karp N.E., Fenner D.E., Burgunder-Zdravkovski L., Morgan D.M. Removal of normal ovaries in women under age 51 at the time of hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 5. P. 716. e1-e6.

  9. Llaneza P., Pérez-López F.R. Rethinking elective bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy for benign disease // Maturitas. 2013. Vol. 76. P. 109-110.

  10. Harmanli O. Save the ovaries in reproductive years…​ and maybe the uterus, too?// Menopause. 2014. Vol. 21. P. 561-562.

  11. Harmanli O., Shinnick J., Jones K., St Marie P. Obstetrician-gynecologists' opinions on elective bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy in the United States: a nationwide survey // Menopause. 2014. Vol. 21. P. 355-360.

  12. Moen M.H., Rees M., Marc Brincat М., Marco Gambacciani М. et al. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis // Maturitas. 2010. Vol. 67, N 1. P. 94-97.

  13. Stuenkel C.A., Davis S.R., Gompel A. et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100. P. 3975-4011.

  14. The ESHRE Guideline Group on POI, Webber L., Davies M., Anderson R. et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 5. P. 926-937.

  15. Practice Bulletin ACOG N 141: Management of Menopausal Symptoms // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123. P. 202-216.

  16. Wright J., Herzog T., Tsui J. et al. Nationwide trends in the performance of inpatient hysterectomy in the United States // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 233-241.

  17. de Villiers T.J., Hall J.E., Pinkerton J.V. et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 4. P. 313-315.

  18. URL: https: //www.nice.org.uk/guidance/ng23/resources/ menopause-diagnosis-and- management-1837330217413.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.
2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.