Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

6.4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Метаболический синдром - сочетание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа, включающих резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение (окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин), артериальную гипертензию и атерогенную дислипидемию.

6.4.1. Ожирение Синонимы

Первичное ожирение, экзогенно-конституциональное ожирение, алиментарное ожирение.

Определение

Ожирение представляет собой гетерогенную группу состояний и синдромов, обусловленных или осложнившихся нейрогуморальными и метаболическими нарушениями, общим проявлением которых является избыточное накопление жира в организме.

Код по МКБ-10

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств.

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.

Е66.8 Другие формы ожирения.

Е66.9 Ожирение неуточненное.

Эпидемиология

В России заболеваемость ожирением составляет 789,3 на 100 тыс. человек, в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение. Количество женщин c ожирением в возрасте 18+ в России, по данным ВОЗ, составляет 31%.

Классификация

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Согласно этиологическому принципу, ожирение классифицируется:

на первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение;
вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
- ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
- церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;
- ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела.

Этиология

Первичное ожирение и метаболический синдром развиваются вследствие энергетического дисбаланса между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности.

Патогенез

Центральные механизмы регуляции массы тела осуществляются гипоталамическими и кортиколимбическими структурами. Нейропептид Y, галанин, опиоиды, соматолиберин, грелин, β-эндорфин и соматостатин увеличивают, а серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др. снижают необходимость в потреблении пищи. Периферическими механизмами регуляции энергетического гомеостаза являются гормоны ЖКТ и адипокины, выделяемые жировой тканью. Помимо депонирования энергии, жировая ткань через адипокины (лептин, адипонектин, резистин и др.), взаимодействуя с различными органами и системами, включая ЦНС, участвует в регуляции энергетического гомеостаза, чувствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и липидов.

Клиническая картина

Основная жалоба - избыточная масса тела.

Диагностика

Алгоритм обследования включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности больного, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Проводят скрининг больных ожирением в общей популяции: измеряют рост и массу тела для расчета ИМТ (табл. 6-1, 6-2):

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)² . Для скрининга метаболического синдрома пользуются золотым стандартом (табл. 6-3).

Таблица 6-1. Классификация ожирения по индексу массы тела (Всемирная организация здравоохранения, 1997)
Степень ожирения	ИМТ	Риск сопутствующих заболеваний
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени (морбидное)	≥40	Крайне высокий

Таблица 6-2. Стратификация факторов риска ожирения
ИМТ	Окружность талии
ИМТ	М <94 см Ж <80 см	М = 94-102 см Ж = 80-88 см	М >102 см Ж >88 см
25-29,9	Нет риска	Обычный риск	Высокий риск
>30	Обычный риск	Высокий риск	Очень высокий риск

Таблица 6-3. Золотой стандарт диагностики метаболического синдрома
Фактор риска*	Определяющий уровень
Абдоминальное ожирение**(окружность талии)
- мужчины	Более 94 см
- женщины	Более 80 см
Триглицериды	Более 1,7 ммоль/л
Холестерин липопротеидов высокой плотности	Менее 1,29 ммоль/л
АД	130/85 мм рт.ст.
Глюкоза натощак	Более 5,6 ммоль/л

* Диагноз устанавливается, когда присутствуют три фактора риска и более.

** Абдоминальное ожирение более высоко коррелирует с метаболическими факторами риска.

Анамнез

Необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, предшествующее лечение, наследственность (ожирение, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, СД 2-го типа), наличие сопутствующих заболеваний, пищевые привычки, режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр больного предусматривает измерение антропометрических параметров: массы тела, роста, окружности талии, оценку распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, оволосение.

Сердечно-сосудистая система. При сборе анамнеза необходимо оценить, с какого возраста повышается АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты и какие; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения. При измерении АД размер манжеты должен соответствовать размеру предплечья пациента. Перкуссия и аускультация сердца при выраженном ожирении, как правило, затруднены.

Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие лорпатологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. При наличии клинических проявлений синдрома обструктивных апноэ во сне рекомендуют консультацию сомнолога и проведение полисомнографии.

Органы пищеварения. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, жировой болезни печени, перенесенного вирусного гепатита. Обязательным является определение размеров печени (по Курлову). Пальпацию живота проводят стандартными методами.

Эндокринная система. При сборе анамнеза необходимо выявить наличие родственников, страдающих СД и другими эндокринными нарушениями. Пальпация щитовидной железы у больных с ожирением, как правило, затруднена за счет избыточного отложения жира в области шеи, поэтому при наличии клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы рекомендуют определение ТТΓ и проведение УЗИ щитовидной железы. Наличие лактореи, гирсутизма, бордовых стрий, андроидного ожирения, гинекомастии требует дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.

Половая система. При сборе анамнеза обращают внимание на регулярность менструального цикла, наличие/отсутствие в анамнезе беременностей.

Лабораторные исследования

С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить оценку уровня ТТΓ, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике.

Для исключения нарушений углеводного обмена пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД 2-го типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОΓТТ.

Всем больным рекомендовано проведение биохимического анализа крови с определением уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглеридов, креатинина, мочевой кислоты, аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы, билирубина.

При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется определение уровней тестостерона ЛΓ, ФСΓ.

При морбидном ожирении рекомендовано определение уровня общего и ионизированного кальция, уровня 25(OH)D и паратиреоидного гормона крови для диагностики дефицита витамина D и исключения вторичного гиперпаратиреоза.

Инструментальные исследования

Обязательным является УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.

По показаниям: УЗИ щитовидной железы, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза. Наличие ассоциированных с ожирением заболеваний требует консультации кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, сомнолога, окулиста.

Таблица 6-4. Дифференциальная диагностика ожирения с другими эндокринопатиями
Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, одышка при нагрузке, нарушение половой функции, запоры	Одутловатое лицо, утолщенный язык с отпечатками зубов, брадикардия, глухие тоны сердца	Первичный гипотиреоз	ТТГ
Перераспределение подкожной жировой клетчатки, покраснение лица, бордовые стрии, повышение АД, мышечная слабость, нарушение половой функции, головные боли, подавленное настроение	Андроидное распределение жира, «матронизм», гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые/ грибковые поражения кожи, стойкое повышение АД	Синдром гипер-кортицизма	Экскреция кортизола с суточной мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона; определение уровня кортизола в слюне
Нарушение менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия	Галакторея	Синдром гипер-пролактинемии	Пролактин, биологически активный пролактин
Снижение половой функции, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин	Евнухоидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов	Синдром гипогонадизма (первичный, вторичный)	Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПГ, проба с кломифеном
Нарушение менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин	Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация	Синдром ГА	ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-ОР, дегидроэпи-андростерон-сульфат

Лечение

Оптимальным считают постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1 кг в неделю), направленное на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Клинически значимым считают 10% снижение массы тела от исходной, успешным можно считать лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Целевые значения: АД ≤ 130/85 мм рт.ст., гликемия натощак в плазме 5,6 ммоль/л и менее, триглицериды 1,7 ммоль/л и менее, холестерин липопротеидов высокой плотности более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин 5,2 ммоль/л и менее.

Период лечения делят на два этапа: снижения (3-6 мес) и стабилизации (6-12 мес) массы тела.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для подбора или коррекции терапии коморбидных заболеваний, хирургического лечения ожирения.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения.

Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам, на этапе поддержания достигнутой массы тела - сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета.

Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке.

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 30 мин в день.

Не рекомендовано сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал в сутки.

Стандартные рекомендации по распределению макронутри-ентов и некоторых продуктов представлены в табл. 6-5, 6-6.

Таблица 6-5. Распределение макронутриентов и некоторых продуктов питания в рационе (нутриенты/пища). Рекомендации
Нутриенты/пища	Рекомендации
Жиры	Менее 35% общей калорийности рациона питания
Белки	Не более 15% общей калорийности
Насыщенные жиры	Не более 11% общей калорийности
Углеводы	Не более 50% общей калорийности питания
Сахар	Не более 11% общей калорийности
Пищевые волокна	Увеличить до 18 г в день
Соль	Не более 6 г в день
Фрукты/овощи	Не менее 5 порций в день (500 г)

Таблица 6-6. Основные направления лечения метаболического синдрома у женщин
Направления воздействия	Методы коррекции
Коррекция углеводного обмена	Малоуглеводная диета. Физическая активность. Ограничение всасывания углеводов (акарбоза, глюкобай, гуаровая камедь Гуарем^¤) Понижение уровня глюкозы в крови (бигуаниды, препараты инсулина)
Регулирование массы тела: снижение массы тела; снижение потребления пищи	Диетотерапия, достаточная физическая активность Немедикаментозная терапия: энтеросорбция; психотерапия; физиотерапия; иглорефлексотерапия. Направления воздействия Методы коррекции Медикаментозная терапия (препараты центрального действия): адренергического действия - производные амфетамина (фепранон, дезопимон), амфетами-ноподобного действия (мазиндол, фентермин, диэтилпропион гидрохлорид, фенилпропаноламин); серотонинергического действия (фенфлурамин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, сибутрамин (Меридиа^♠¤); термогенные симпатомиметики группы эфедрина, психоаналептики, комбинированные препараты эфедрина и кофеина; ингибиторы липаз (орлистат Ксеникал^¤); бигуаниды (метформин); блокаторы всасывания углеводов (акарбоза, гуаровая камедь Гуарем^¤)
Коррекция липидного обмена (снижение синтеза холестерина и триацилглицеридов, связывание желчных кислот)	Статины. Фибраты. Никотиновая кислота. Секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин Квестран^ρ
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)	Для женщин с сохраненной маткой или перенесших оперативное лечение по поводу наружного генитального эндометриоза в качестве прогестагенового компонента - натуральный микронизированный прогестерон, дидрогестерон, дроспиренон
Лечение ассоциированных заболеваний и осложнений (СД 2-го типа, атеросклероза, гипертонической болезни)	С учетом выраженности заболевания, возраста, со-четанной патологии

Поведенческая терапия

Терапевтическое обучение проводят по структурированной программе для больных ожирением индивидуально или в группах. При выраженных расстройствах питания и других психопатологических нарушениях рекомендована индивидуальная консультация психолога/психотерапевта.

Физические нагрузки

Сочетание аэробных и умеренно силовых нагрузок. Всем пациентам рекомендуют ходьбу в аэробном режиме не менее 300 мин в неделю.

Медикаментозное лечение

Фармакологические препараты для лечения ожирения назначаются пациентам с ИМТ более 27 кг/м² при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний и всем больным с ИМТ больше 30 кг/м² при низкой эффективности немедикаментозного лечения. Лекарственные средства, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65 лет.

В настоящее время для фармакотерапии ожирения в России разрешены орлистат (ингибитор кишечной липазы), сибутрамин (препарат центрального действия, ингибирующий обратный захват моноаминов) в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, лираглутид 3,0 мг (аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1).

Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 мес после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% исходной в течение 3 мес.

Не рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения.

Хирургическое лечение

Показано больным с морбидным ожирением (ИМТ >40), метаболическим синдромом при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют регулируемое бандажирование желудка, рукавную гастропластику, желудочное шунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения.

Реабилитация

Рекомендуют не менее двух визитов пациента в год при постоянном самоконтроле. После бариатрических операций необходим постоянный прием витаминов и минералов под контролем клинических и биохимических показателей, объем и частота которых определяются видом бариатрического вмешательства.

Список литературы

Диагностика и лечение ожирения у взрослых. Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов / под ред. И.И. Дедова. М., 2010.
Лечение морбидного ожирения у взрослых: национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. 2011. Т. 3, № 28. С. 75-83.
Ожирение и избыточный вес // Информационный бюллетень ВОЗ. 2014 май. № 311.
Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедова. М.: Медицинское информационное агентство, 2014.
Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society Published by The Obesity Society and American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the Obesity Expert Panel, 2013 // Obesity. 2014. Vol. 22, N S2. P. S5-S39.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.

3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.

4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.

5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.

6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.

7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.